溺水護(hù)理查房課件

浦yuyuyu江二院

ICU俞萍萍熟悉溺水過(guò)程的分期、致死原因，掌握溺水的臨床表現(xiàn)、診斷、現(xiàn)場(chǎng)急救，院內(nèi)急救、護(hù)理監(jiān)測(cè)及預(yù)防。溺水過(guò)程的分期溺水致死的原因溺水的診斷及臨床表現(xiàn)溺水的現(xiàn)場(chǎng)急救溺水的院內(nèi)急救如何進(jìn)行有效胸外心臟按壓溺水的護(hù)理監(jiān)測(cè)溺水的預(yù)防溺水的致死原因溺水的臨床表現(xiàn)溺水的現(xiàn)場(chǎng)急救溺水的院內(nèi)急救如何有效胸外心臟按壓溺水的護(hù)理監(jiān)測(cè)患者，李信毅，男，5歲。因“淹溺后1小時(shí)余”入院。

病例特點(diǎn)：1.患者1小時(shí)余前因隨小轎車不慎掉入水中致淹溺，約45分鐘后被人救起，呼之不應(yīng)，由救護(hù)車送入我院急診，查體頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即予經(jīng)口氣管插管、胸外心臟按壓、腎上腺素針等積極心肺復(fù)蘇術(shù)，約45分鐘后心跳復(fù)跳，為進(jìn)一步治療擬“心跳呼吸驟停、心肺復(fù)蘇術(shù)后”收住我科。2.入科查體：脈搏79次/分呼吸16次/分（機(jī)輔、無(wú)自主呼吸）血壓59/35mmHg體溫不升。呈深昏迷狀態(tài)。GCS評(píng)分：3分（刺痛無(wú)反應(yīng)、不能睜眼、氣管插管），雙側(cè)瞳孔散大直徑8.0mm，對(duì)光反應(yīng)消失，耳鼻腔無(wú)滲血，右眼瞼上少許皮膚擦傷。頸軟，胸廓無(wú)畸形，未見(jiàn)反常呼吸，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。HR79次/分，心律欠齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，壓痛反跳痛不合作，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音未聞及，四肢肌張力稍增高，四肢刺痛無(wú)反應(yīng)，雙巴氏征未引出。診療計(jì)劃：1.請(qǐng)金華及縣內(nèi)專家會(huì)診：完善相關(guān)輔助檢查，如血常規(guī)、生化全套、凝血系列、血?dú)夥治?、胸腹部B超等。2.機(jī)械通氣支持，復(fù)溫，治療上予舒普深針0.75q8h抗感染、護(hù)胃、激素應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)控血壓、糾正酸堿平衡紊亂等對(duì)癥支持治療。

全院會(huì)診記錄;會(huì)診參加人員：ICU金江主任醫(yī)師、外科陳潮洪主任醫(yī)師、內(nèi)科吳紅飛副主任醫(yī)師、內(nèi)科張光明副主任醫(yī)師、兒科陳美娟副主任醫(yī)師。匯報(bào)病史后，會(huì)診意見(jiàn)總結(jié)如下：1.患者目前診斷：1.心跳呼吸驟停心肺復(fù)蘇后2.淹溺3.右眼瞼皮膚挫傷。心跳呼吸停止時(shí)間大于20分鐘以上，全身缺血缺氧時(shí)間長(zhǎng)，特別是腦缺血缺氧，其次會(huì)發(fā)生再灌注損傷，腦水腫及其他臟器功能衰竭，患者系車禍后淹溺，應(yīng)注意排除外傷導(dǎo)致內(nèi)出血、臟器損傷、骨折等。2.治療方案：同意目前治療方案，積極腦復(fù)蘇，包括亞低溫腦保護(hù)、降低顱內(nèi)壓，保護(hù)其他臟器功能，如心肺腎，予機(jī)械通氣等，注意肺水腫、腎損傷等，防治感染，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

專家會(huì)診記錄

會(huì)診參加人員：金華市中心醫(yī)院ICU陳琨主任醫(yī)師、徐曉主任醫(yī)師，縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科蔣洪生主任醫(yī)師，縣人民醫(yī)院ICU楊鳳陽(yáng)副主任醫(yī)師。匯報(bào)病史后，會(huì)診意見(jiàn)總結(jié)如下：1.患者診斷明確，腦缺血缺氧時(shí)間長(zhǎng)，加強(qiáng)腦保護(hù)，控制中心體溫在32-35℃，維持1天，而后復(fù)溫，每4小時(shí)提升1℃至正常范圍。2.鎮(zhèn)靜止痙，德巴金、力月西微泵控制。3.注意可能出現(xiàn)腹瀉，注意電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。4.其他如保護(hù)臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等措施。2015-05-17-18：00請(qǐng)浙江省人民醫(yī)院ICU主任孫仁華主任醫(yī)師會(huì)診，孫仁華主任醫(yī)師仔細(xì)查閱病歷、輔助檢查、查體后分析：患兒系淹溺，救援遲，心肺復(fù)蘇時(shí)間長(zhǎng)，病情重，預(yù)后差，但尚無(wú)腦死亡，保命有可能；但患者高度智障或植物人。患者目前存在以下問(wèn)題：1.腦水腫，接下來(lái)將出現(xiàn)腦水腫高峰，甚至腦疝，如腦水腫控制不理想，則生存率將大大降低；2.肺水腫，患兒浸水后出現(xiàn)肺水腫肺損傷，存在組織缺氧，影響各臟器灌注；3.肺部感染，患者落水后由于水質(zhì)差，存在各種細(xì)菌、真菌等，可能導(dǎo)致肺部感染，甚至重癥肺炎；4.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血壓低，腦灌注減少，加重腦水腫。治療上予：1.呼吸機(jī)支持，加用PEEP控制肺水腫，改善氧合，注意PC壓力小于25cmH2O，防治氣壓傷。2.維持血壓穩(wěn)定，使用液體擴(kuò)容，可用白蛋白、膠體液輸注，必要時(shí)可予血管活性藥維持血壓，改善腦灌注。3.積極控制肺部感染，加強(qiáng)翻身拍背，積極吸痰，注意細(xì)菌培養(yǎng)，及時(shí)更改抗生素使用方案。4.對(duì)癥治療，維持電解質(zhì)酸堿平衡，維持體溫、血糖平穩(wěn)等。如患兒恢復(fù)情況好，病情穩(wěn)定，可考慮轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。2015-05-21-21：00:請(qǐng)浙江省兒保醫(yī)院ICU主任張晨美主任醫(yī)師會(huì)診，今日查頭顱CT示：兩側(cè)大腦彌漫性腦腫脹。兩側(cè)上頜竇、篩竇炎癥。兩肺感染性病變。腹水?，F(xiàn)患者昏迷程度加深，由去大腦強(qiáng)直轉(zhuǎn)變?yōu)檫t緩性癱瘓，刺痛肢伸，瞳孔對(duì)光反應(yīng)存在，自主呼吸存在。張晨美主任醫(yī)師仔細(xì)查閱病歷、輔助檢查、查體后分析：患兒系淹溺，救援遲，心肺復(fù)蘇時(shí)間長(zhǎng)，病情重，預(yù)后差，但據(jù)今日的頭顱CT示部分大腦功能尚存在，刺痛肢伸，瞳孔對(duì)光反應(yīng)存在，自主呼吸存在，腦干功能尚存在，救下去的結(jié)果很大可能生命能維持住，但存在嚴(yán)重的智力障礙，生活不能自理，且需要大量的金錢、人力。治療上建議1.甘露醇改50mlQ8h，魯米那針繼續(xù)使用75mgQ12h，納洛酮針可以使用3天。2.溺水后一般陰性菌為主，抗生素繼續(xù)使用舒普深針，一星期后建議復(fù)查胸部CT，如果肺部感染加重，可考慮使用抗真菌治療（伏立康唑使用）。3.呼吸機(jī)參數(shù)可慢慢下調(diào)，可試著慢慢開(kāi)始拔管撤機(jī)，但患者可能嗆咳反應(yīng)較差，拔管后可能需行氣管切開(kāi)術(shù)。4.明日可予胃腸道鼻飼牛奶，量約30ml純牛奶Q3h，如胃管內(nèi)未吸出褐色液等不適反應(yīng)，第2、3日可適當(dāng)加量，3天后可加至60mlQ3h，最多不超過(guò)90mlQ3h，最好緩慢靜滴。如果家屬要積極治療明天可轉(zhuǎn)杭州兒童醫(yī)院治療患者于今日下午12:58始出現(xiàn)呼吸急促，嚴(yán)重低氧血癥，氧飽合度60%左右（呼吸機(jī)支持），心率減慢至65次/分，血壓下降，予腎上腺素針等對(duì)癥處理效果不佳，于2015.06.0213:06突發(fā)心跳停止，即予皮囊輔助呼吸、胸外心臟按壓、腎上腺素針、碳酸氫鈉針糾酸等積極心肺復(fù)蘇處理，患者心跳一直未復(fù)跳，雙瞳孔散大，GCS評(píng)分：3分，大動(dòng)脈搏動(dòng)未及，于13:36經(jīng)醫(yī)護(hù)人員全力搶救無(wú)效，拉心電圖示一直線后宣布臨床死亡。溺水是人們?cè)谟斡净蚴ё懵渌畷r(shí)發(fā)生的意外傷害。它在兒童青少年意外死亡構(gòu)成比中占百分之四十左右，是兒童青少年意外死亡中最主要的原因之一。溺水多發(fā)生在小學(xué)高年級(jí)和初中學(xué)生，他們往往缺乏安全感和有關(guān)知識(shí)，常背著家長(zhǎng)、老師去非開(kāi)放水域嬉戲水或游泳。由于不了解水情或體力不足，或缺乏游泳技能而發(fā)生溺水。發(fā)生溺水的誘因，常常是游泳時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而引起手足抽搐，或因水溫過(guò)低發(fā)生痙攣而失去游泳能力。有的學(xué)生平時(shí)患有心臟病或其它疾病，游泳時(shí)舊病復(fù)發(fā)而致溺水。溺水導(dǎo)致死亡的進(jìn)展迅速，全程不超過(guò)5-6分鐘，因而發(fā)生溺水后爭(zhēng)分奪秒地做好現(xiàn)場(chǎng)搶救對(duì)挽回溺水者的生命極為重要。因此，廣泛開(kāi)展宣傳教育，讓人們了解溺水的預(yù)防知識(shí)，掌握正確的急救措施具有很大的實(shí)用價(jià)值。溺水過(guò)程的可分為以下幾期：

1.呼吸暫停期：剛被淹時(shí)，溺水者暫時(shí)憋住呼吸，在水面上下掙扎，吸入和吞入少量的水，引起反射性呼吸暫停。這一種保護(hù)性反應(yīng)，此時(shí)溺水者神志清楚，呼吸一時(shí)性暫停，心跳加快，血壓升高，大約持續(xù)0.5-1分鐘。2.惡吐掙扎期：由于呼吸暫停而缺氧，一直到不能忍受時(shí)又開(kāi)始呼吸，這時(shí)水進(jìn)入肺臟而引起劇烈的嗆咳，同時(shí)水進(jìn)入胃而使胃脹滿，因而發(fā)生惡吐，惡吐物被吸入氣管而引起呼吸道阻塞，繼而窒息。此期的特點(diǎn)是：神志逐漸模糊，呼吸表淺，血壓開(kāi)始下降，心跳由變快，兒童自我保護(hù)能力較差，慢，各種反射明顯減弱，大約持續(xù)0.5-1分鐘。3.二次呼吸昏迷期：繼惡吐掙扎期后，溺水者的呼吸基本停止，但有時(shí)仍可見(jiàn)到再次呼吸。此期的特點(diǎn)是：昏迷，心跳微弱，呼吸微弱或停止，瞳孔散大，各種反射全部消失，肌肉松弛，大小便失禁，持續(xù)1分鐘。4.死亡期：呼吸完全停止，心臟可能繼續(xù)跳動(dòng)1-2分鐘，最后進(jìn)入死亡狀態(tài)。致死的主要原因是：（1）大量的水和泥沙被吸入呼吸道，造成呼吸道阻塞而窒息。（2）血液電解質(zhì)平衡被破壞，導(dǎo)致高鉀血癥而引起心室纖維顫動(dòng)。（3）急性肺水腫。臨床癥狀與淹溺的時(shí)間及吸入的水量有關(guān)。1.剛跌入水時(shí)，吸入水量少，神志尚清楚，一般血壓上升，心律加快2.溺水1-2分鐘后，由于機(jī)體不能耐受長(zhǎng)時(shí)間缺氧又開(kāi)始呼吸，水經(jīng)過(guò)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)，引起劇烈嗆咳，經(jīng)食道進(jìn)入胃內(nèi)引起嘔吐，嗆出物及嘔吐物再被吸入肺內(nèi)，從而加重呼吸道梗阻而引起窒息。也有的溺水后即反射性的引起喉痙攣，聲門緊閉，雖沒(méi)有或很少吸入水到肺，仍可引起窒息致死，此時(shí)神志模糊、呼吸表淺不規(guī)則、血壓下降、心跳減慢、反射減弱。3.溺水超過(guò)3-4分鐘后，即出現(xiàn)重度癥狀，表現(xiàn)為青紫、顏面浮腫、眼、口、鼻粘膜充血，并有血性泡沫樣物自口、鼻流出，四肢冰涼、血壓下降，神志不清或煩躁不安，常有肺部羅音及心律紊亂，如吞入水過(guò)多可見(jiàn)腹部膨脹?？人?、青紫和呼吸衰竭最為常見(jiàn)，可有血性泡沫痰從上呼吸道涌出，嘔吐、腹脹及心動(dòng)過(guò)速。淡水淹溺者常有心室纖顫、驚厥、譫妄、頭痛等神經(jīng)精神癥狀。海水淹溺者口渴明顯。當(dāng)溺于水溫低于20度，甚至低于5度時(shí)，由于低溫的刺激產(chǎn)生迷走反射，即可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩、室顫和心跳停止。1.大量水、藻草類、泥沙進(jìn)入口鼻、氣管和肺阻塞呼吸道而致窒息。2.驚恐、寒冷使喉頭痙攣，呼吸道梗阻而窒息。3.淡水淹溺，大量水分入血，血被稀釋，出現(xiàn)溶血，血鉀升高導(dǎo)致心室顫動(dòng)-----心跳停止，高鈉引起血滲透壓高，造成嚴(yán)重肺水腫，導(dǎo)致心力衰竭而死亡。4.淹溺發(fā)生在水中，尋找傷員費(fèi)時(shí)間，被救上岸已喪失搶救時(shí)機(jī)。溺水又稱淹溺，常因失足落水或游泳中發(fā)生意外事故。淹溺的進(jìn)程很快，一般4-5分鐘或6-7分鐘就可因呼吸心跳停止而死亡。必須積極搶救。原則是立即清除呼吸道梗阻，恢復(fù)自主呼吸，恢復(fù)心跳，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防治感染等并發(fā)癥，要點(diǎn)是實(shí)施有效的心肺腦復(fù)蘇和充分的呼吸管理，即保證從事故現(xiàn)場(chǎng)到初級(jí)急救至高級(jí)急救的轉(zhuǎn)運(yùn)的全過(guò)程中得到系統(tǒng)、有效、連續(xù)的治療。1.救上岸后，迅速清楚口鼻中的污物和分泌物，松解衣領(lǐng)、褲帶，保持呼吸道通暢。2.倒水：將溺水者俯臥于肩上，頭足下垂，來(lái)回快步奔跑或不斷上下顛動(dòng);或取單膝跪姿，將溺水者俯臥于腿上并用手壓其背部借體位及重力作用將呼吸道及胃內(nèi)的積水排出。3.人工呼吸和心臟按壓：呼吸道通暢情況下，輕、中度溺水者，救出水面采取俯臥壓背法人工呼吸后可很快恢復(fù)正常。呼吸停止者，頭下墊一軟枕使其頭盡量后仰，救護(hù)者跪在病人的右側(cè)立即行口對(duì)口人工呼吸。如果心跳也停止，則人工呼吸和胸外心臟按壓同時(shí)進(jìn)行。人工呼吸和胸外心臟按壓是搶救溺水者的重要措施，必須就地立即施行。經(jīng)以上處理后盡快將溺水者轉(zhuǎn)送醫(yī)院搶救。途中不能中斷復(fù)蘇。當(dāng)心跳呼吸恢復(fù)時(shí)，可用干毛巾從四肢遠(yuǎn)端向心臟的方向按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)。（1）立即恢復(fù)呼吸、糾正低氧血癥：無(wú)呼吸者應(yīng)立即氣管插管，吸出肺及氣管中的水及污物，呼吸機(jī)輔助呼吸，適當(dāng)給予PEEP，使萎陷的肺泡擴(kuò)張，防止肺水腫的發(fā)生。

（2）恢復(fù)有效循環(huán)：①無(wú)心跳者，應(yīng)繼續(xù)胸外按壓或開(kāi)胸心臟按壓，可靜脈或氣管內(nèi)給予腎上腺素，一般不主張心內(nèi)注射。②心跳已恢復(fù)者，應(yīng)補(bǔ)充血容量。維持循環(huán)。血壓低者給予多巴胺或阿拉明以提高血壓，室顫時(shí)給予除顫。心衰者給予洋地黃類藥物強(qiáng)心及利尿治療。

（3）防治腦水腫及肺水腫：在保持循環(huán)、呼吸功能穩(wěn)定的前提下，控制體溫在34-36度之間，血糖在11.1mmol/L，①有腦水腫者可用20%甘露醇每次5-10ML/KG，30分鐘靜滴，開(kāi)始4-6小時(shí)一次，以后間隔時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，一般使用3-5天，同時(shí)頭部應(yīng)用冰帽或冰槽降溫，有條件者給予高壓氧治療，改善缺氧、防治腦水腫。靜滴氫化可的松5-8mg/kg,8小時(shí)內(nèi)滴完。②有肺水腫予PEEP，對(duì)出現(xiàn)呼吸窘迫或呼吸衰竭患兒，可用肌松劑及輕度過(guò)度通氣。

（4）糾正酸中毒及水電解子紊亂：恢復(fù)通氣功能后，應(yīng)積極糾正酸中毒，常用5%碳酸氫鈉5ml/kg靜滴，淡水淹溺者根據(jù)需要可靜滴3%氯化鈉或血漿、白蛋白，海水淹溺者輸入液中以5%葡萄糖為主或代血漿，溶血后發(fā)生高血鉀按高鉀處理。

（5）防治感染：可先選用對(duì)革蘭氏陰性、陽(yáng)性都有效的光譜抗生素控制呼吸道感染。然后根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇適合的抗生素。

（6）高壓氧治療：其作用在于①具有提高血氧能力，增加血氧含量②增加腦組織和腦脊液中氧含量③減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓的雙重作用，從而打斷腦缺氧、腦水腫的惡性循環(huán)，促進(jìn)腦功能的回復(fù)。

（7）對(duì)癥治療：有支氣管痙攣著，可經(jīng)呼吸道吸入解痙劑，有抽搐者應(yīng)用止痙劑，同時(shí)可用ATP\輔酶A、細(xì)胞色素C、多種維生素等促進(jìn)細(xì)胞及組織功能恢復(fù)。及早使用維生素E\維生素C等，以清除自由基對(duì)機(jī)體的損害。（8）低溫溺水的處理及腦低溫療法：低溫溺水者應(yīng)監(jiān)測(cè)深部體溫，如測(cè)定直腸溫度和鼓膜溫度。需備有可測(cè)低溫的體溫計(jì)。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，醫(yī)務(wù)人員需認(rèn)識(shí)到體溫在28℃以下時(shí)難以與呼吸、心跳驟停相鑒別，體溫低于32℃時(shí)也不一定對(duì)心肺復(fù)蘇有反應(yīng)，中樞溫度低于32℃不能做出終止復(fù)蘇或者死亡的判斷，不能輕易放棄搶救。部分主張腦降溫至32-33℃，在確定無(wú)腦水腫后可逐漸復(fù)溫。（1）腦干功能的監(jiān)護(hù)：密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，并觀察意識(shí)、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、角膜反射、咽喉反射及自主呼吸等，如反射恢復(fù)，示腦干功能好轉(zhuǎn)，反之，則缺氧嚴(yán)重，腦干功能喪失。（2）復(fù)溫和保溫：使患者體溫在較短時(shí)間內(nèi)升至正常，隨后要注意保溫，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。對(duì)昏迷患者要及時(shí)清潔口腔，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。

（3）心功能監(jiān)護(hù)：有無(wú)心衰及心律失常。

（4）監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)平衡狀態(tài)：①血鈉、氯、鈣、鎂降低，血液稀釋為淹溺所致，反之，血液濃縮為海水淹溺所致，可予5%葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐糾正血液濃縮。②血pH降低，表示酸中毒，立即靜脈滴入5%SB150-200ML,血?dú)夥治鯬aCO2上升，PaO2下降，提示肺通氣不足，出現(xiàn)血性泡沫痰及呼吸苦難表示發(fā)生肺水腫。③血鉀增高伴血紅蛋白尿，甚至出現(xiàn)黃疸，提示大量紅細(xì)胞溶解。④血糖過(guò)高，反應(yīng)病情危重。

（5）血細(xì)胞比容（HCT）迅速下降，小于30%（嬰兒小于45%），表示溶血繼續(xù)進(jìn)（6）血壓及中心靜脈壓：應(yīng)保持收縮壓，兒童大于80mmHg，嬰幼兒大于76mmHg，收縮壓上升。（7）尿量，若補(bǔ)液足，而尿量不增，仍小于1-2ml/kg.h，則提示腎功能衰竭發(fā)生。（8）防治腦水腫：昏迷、抽搐、血壓高、心率慢、提示顱內(nèi)高壓，可靜滴20%甘露醇250ML，每天兩次，或靜脈注射速尿40毫克，亦可用DXM1-5毫克每公斤，連續(xù)2-3天，冰帽頭部降溫。（9）解痙：有支氣管痙攣者，可經(jīng)呼吸道吸入解痙劑或在糾正缺氧的同時(shí)慎用氨茶堿，一般為5毫克每公斤，靜脈緩慢滴注。

（10）其他，胸部X線觀察肺部病變，被污水淹溺者，應(yīng)做痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，以便選用有效抗生素。（11）意識(shí)障礙者：可靜脈滴注FDP、ATP、肌苷、輔酶A、細(xì)胞色素C等，以促進(jìn)腦功能恢復(fù)。1.開(kāi)展游泳安全教育：學(xué)校在節(jié)假日前應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行游泳的安全知識(shí)教育，使其了解溺水的預(yù)防措施、自救和急救措施，防范于未來(lái)。下水前要充分準(zhǔn)備活動(dòng)，游泳時(shí)，根據(jù)自己的體力和能力量力而行。饑餓和疲勞時(shí)，不宜下水。家長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)子女的教育，嚴(yán)禁擅自到江河邊游泳，外出游泳時(shí)最好有會(huì)游泳的成人陪同。2.加強(qiáng)游泳活動(dòng)等組織管理：在天然游泳場(chǎng)，尤其是海濱浴場(chǎng)應(yīng)該有深水區(qū)和淺水區(qū)的醒目標(biāo)志，定期清除淤泥和雜草，填平泥坑，以清除導(dǎo)致溺水事故的隱患。學(xué)校組織游泳活動(dòng)，應(yīng)根據(jù)學(xué)生等健康情況進(jìn)行合理安排，凡患有嚴(yán)重高血壓、心臟病、腎臟病、肺結(jié)核、癲癇病兒童少年均不能參加。農(nóng)村托幼機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)管理，夏秋季節(jié)必須管好孩子。3.完善急救設(shè)施：設(shè)有游泳池的單位，必須備有救生圈。學(xué)生游泳時(shí)周圍應(yīng)有專門救生員巡邏監(jiān)護(hù)。體育場(chǎng)應(yīng)設(shè)有醫(yī)務(wù)室，并備有常用藥品，以便一旦發(fā)生游泳事故進(jìn)行及時(shí)搶救。

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開(kāi)展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥?wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、離開(kāi)病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問(wèn)題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問(wèn)討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/?？浦R(shí)與技能）？3、解決什么問(wèn)題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問(wèn)題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測(cè)量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問(wèn)題、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來(lái)，教師起指導(dǎo)作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問(wèn)題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過(guò)程，解決實(shí)際問(wèn)題4、通過(guò)有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的方法。

（四）.臨床分析1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對(duì)一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問(wèn)題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問(wèn)與答疑是常用的形式，但教師在討論問(wèn)題時(shí)的條理性、邏輯性和對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見(jiàn)。根據(jù)需要，提出問(wèn)題和布置下一次查房?jī)?nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)老師通過(guò)自身的儀表，語(yǔ)言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)謝謝！常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD

日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE

日：全身性ェリテマト—デス○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA

日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS

日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM

日：皮膚筋炎○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM

日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc

日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動(dòng)脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡(jiǎn)稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。

彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織病（connec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在?；罨蟮腡細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床個(gè)體差異甚大。4.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來(lái)生存率明顯延長(zhǎng)。表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見(jiàn)，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂?，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說(shuō)明風(fēng)濕病病譜的改變。

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見(jiàn)共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見(jiàn)，明顯影響功能多見(jiàn)于髖小部分少見(jiàn)偶見(jiàn)演變對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無(wú)無(wú)骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測(cè)對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測(cè)1.抗核抗體（ANA）及ANA譜表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見(jiàn)抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽(yáng)性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見(jiàn)Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.類風(fēng)濕因子（RF）見(jiàn)于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲(chóng)感染如瘧疾、血吸蟲(chóng)病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。

（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見(jiàn)。

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）

四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對(duì)干燥綜合征、腎組織對(duì)狼瘡腎炎等[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidal

antiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。

2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對(duì)產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過(guò)細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個(gè)強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對(duì)風(fēng)濕病患者長(zhǎng)期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無(wú)菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過(guò)抑制免疫反應(yīng)過(guò)程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長(zhǎng)抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過(guò)硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過(guò)抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥(niǎo)嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長(zhǎng)甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾病（總論）一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見(jiàn)的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)??？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？1.蝶形紅斑見(jiàn)于哪種疾??？2.大量齲齒提示哪種疾?。?.皮肌炎時(shí)向陽(yáng)性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時(shí)針刺反應(yīng)的臨床意義？(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項(xiàng)目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國(guó)際疾病分類的基礎(chǔ)知識(shí)編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類與手術(shù)分類是打開(kāi)這扇寶庫(kù)的鑰匙。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點(diǎn)：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計(jì)，分析的前提工作，是認(rèn)識(shí)事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。國(guó)際疾病命名法國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)、從1970年開(kāi)始國(guó)際疾病命名法的編制工作。國(guó)際疾病命名法的主要目的是對(duì)每個(gè)疾病實(shí)體提出一個(gè)唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個(gè)IND分卷。IND的意思是與國(guó)際疾病分類互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語(yǔ)。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會(huì)遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見(jiàn)的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個(gè)名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見(jiàn)，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國(guó)際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見(jiàn)的情況，在國(guó)際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國(guó)際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國(guó)臨床上通常是指乳房纖維囊性病。疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個(gè)有序的不同級(jí)別的組合，即疾病分組。有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實(shí)際上是一個(gè)疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國(guó)醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國(guó)病歷學(xué)會(huì)1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國(guó)聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的常見(jiàn)操作編碼系統(tǒng)，用以報(bào)告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺(tái)。疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時(shí)所采用疾病的某種特征。國(guó)際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間等和病理，因此，國(guó)際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國(guó)際疾病分類的每個(gè)層次的分類軸心只有一個(gè)，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個(gè)分類軸心。疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國(guó)家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國(guó)家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國(guó)家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計(jì)資料就可以了，這叫分類編碼。一個(gè)分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒(méi)有一種分類是萬(wàn)能的，一個(gè)分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭(zhēng)取最大限度上達(dá)到各方的滿意。國(guó)際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)學(xué)ICD—10將一個(gè)疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來(lái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，檢索，分析和利用。國(guó)際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國(guó)際疾病分類：是對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡(jiǎn)稱ICD.2、國(guó)際疾病分類第十次修訂版：簡(jiǎn)稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》它涉及疾病、損傷和健康問(wèn)題的分類，共22章。ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。疾病分類與疾病命名疾病分類：國(guó)際疾病分類：一個(gè)編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。特點(diǎn)：分類全面統(tǒng)計(jì)疾病命名：一個(gè)名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點(diǎn)：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒(méi)有名稱就無(wú)法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個(gè)疾病分類表最詳細(xì)地?cái)U(kuò)展開(kāi)，使每一個(gè)編碼都對(duì)應(yīng)一個(gè)特指的疾病名稱，這時(shí)的疾病分類表也可以成為一個(gè)疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)醫(yī)療付款管理醫(yī)院評(píng)審國(guó)際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁(yè)）四位數(shù)亞目（89-918頁(yè)）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁(yè)）第二卷：指導(dǎo)手冊(cè)第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁(yè)）。為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時(shí)期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不能分類與他出者。強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時(shí)伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時(shí)，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時(shí)存在于其他章的疾病時(shí)，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲(chóng)病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時(shí)，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時(shí)，往往會(huì)引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個(gè)系統(tǒng)，這時(shí)分類要么是采用劍號(hào)編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時(shí)，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉?yè)p傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計(jì)時(shí)要將此章的編碼除外，否則病人將會(huì)重復(fù)計(jì)數(shù)。特殊組合章的分類順序

強(qiáng)烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章第二卷指導(dǎo)手冊(cè)ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個(gè)索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個(gè)索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個(gè)索引）(P1443-1453)藥物和化學(xué)制劑表索引（第三個(gè)索引）（P1555-1707）索引：將主導(dǎo)詞按漢語(yǔ)拼音拼寫出來(lái)，然后按英文字母的順序排列，即漢語(yǔ)拼音——英文字母的順序排列。主導(dǎo)詞下各級(jí)修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系在一個(gè)主導(dǎo)次下包含若干個(gè)修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列，這種分層以“一”為標(biāo)準(zhǔn)第一橫道修飾主導(dǎo)詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系（修飾與被修飾的關(guān)系）例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1ICD-10專業(yè)術(shù)語(yǔ)類目表：指三位數(shù)編碼表內(nèi)容類目表：指四位數(shù)的編碼表類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個(gè)字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母，三位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)如：A01.0傷寒細(xì)目：指五位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母、四位數(shù)字，一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。如S02.01頂骨開(kāi)放性骨折。說(shuō)明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。（216頁(yè)）2、對(duì)于19章必須使用細(xì)目：用細(xì)目指出開(kāi)放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開(kāi)放性傷口。殘余類目（剩余類目）：指亞目標(biāo)題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎主要編碼：對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個(gè)住院病人存在多個(gè)疾病時(shí)，要按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。例如：支氣管擴(kuò)張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼。例如：腦梗塞一年后語(yǔ)言困難語(yǔ)言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當(dāng)兩個(gè)診斷或一個(gè)疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類到一個(gè)編碼，這個(gè)編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥多數(shù)編碼：用一個(gè)以上的編碼來(lái)說(shuō)明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分，稱之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個(gè)疾病診斷和3個(gè)手術(shù)操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學(xué)編碼：說(shuō)明腫瘤的組織學(xué)類型和動(dòng)態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的專用代碼M+組織學(xué)編碼+動(dòng)態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細(xì)胞癌8550是組織學(xué)編碼表示腺泡組織斜線后數(shù)字3表示動(dòng)態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁(yè)）腫瘤部位編碼表。疾病性質(zhì)分類：疾病的病因、臨床表現(xiàn)的分類，損傷中毒臨床表現(xiàn)的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁(yè)）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動(dòng)態(tài)未定或未知ICD-10符號(hào)：方括號(hào)（同義詞、注釋短語(yǔ)、指示短語(yǔ)）、圓括號(hào)（輔助性修飾詞）、大括號(hào)（只出現(xiàn)在卷一中，目的減少重復(fù)）、冒號(hào)（術(shù)語(yǔ)內(nèi)容完整，需要與冒號(hào)下的修飾詞結(jié)合才能是一個(gè)完整的診斷名稱）、星劍號(hào)、井號(hào)、菱形號(hào)。NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷NOS出現(xiàn)提示：分類軸心沒(méi)有具體說(shuō)明。根據(jù)分類軸心表現(xiàn)三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經(jīng)根炎NOS神經(jīng)根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導(dǎo)詞——卷三索引查找編碼——一卷核對(duì)編碼主導(dǎo)詞：相當(dāng)于圖書(shū)館索引圖書(shū)時(shí)用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側(cè)的黑色字體。主導(dǎo)詞是查找編碼時(shí)首先需要的確定術(shù)語(yǔ)，它的確定時(shí)編碼操作環(huán)節(jié)中最重要的一步，是查找編碼的關(guān)鍵。一個(gè)疾病診斷可能有多個(gè)查找編碼的途徑。例如：結(jié)核性闌尾炎路徑一：結(jié)核病、結(jié)核性-闌尾炎A18.3K93.

路徑二：闌尾炎-結(jié)核性A18.3K93.0主導(dǎo)詞選擇：1、疾病中臨床表現(xiàn)擔(dān)任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是細(xì)菌和病毒雖然是病因，也是主導(dǎo)詞，但常常還是以臨床表現(xiàn)為主導(dǎo)詞。結(jié)核性腦膜炎3、以人名地名命名或者綜合征?？松讲●R方綜合征4、綜合征可以作為主導(dǎo)詞，但是下列的修飾詞不含有人名和地名。成人呼吸窘迫綜合征

5、寄生蟲(chóng)病、可以選擇侵染或感染為主導(dǎo)詞。豬肉十二指腸鉤蟲(chóng)病主導(dǎo)詞：感染6、以“病”結(jié)尾的診斷