63例食管良性狹窄外科治療

63例食管良性狹窄外科治療

【關(guān)鍵詞】食管

食管良性狹窄，是非惡性病變所致狹窄以外的多種食管狹窄，也包括兼性狹窄即Barrett’食管，本文是臨床上常見(jiàn)的幾種不同病因食管良性病變所致狹窄。作者收集2001年12月至2005年6月病例63例，包括腐蝕性狹窄、良性腫瘤性狹窄、神經(jīng)肌肉病變性狹窄以及術(shù)后狹窄。本組疾病的正確處理不但能迅速糾正病人的營(yíng)養(yǎng)消耗狀態(tài)和各種并發(fā)癥，而且遠(yuǎn)期能大大提高生存質(zhì)量，臨床意義及預(yù)后良好。

1資料與方法

一般資料：本組病例男36例，女27例，男：女:；年齡最大73歲，最小19月。平均病程最長(zhǎng)21年，最短20天。所有病例均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)障礙。

臨床表現(xiàn)：良性腫瘤僅有輕微的進(jìn)食不暢或食物黏著感，腐蝕性狹窄有明確的服用酸鹼或化學(xué)性物品史，術(shù)后狹窄除有食管、胃底手術(shù)史外，均伴有不同程度的吞咽困難、嘔吐、胸骨后不適、隱痛、黑便等。

診斷：本組53例經(jīng)術(shù)中快速冰凍切片或術(shù)后病理證實(shí)，10例經(jīng)食管吞鋇或胃鏡診斷。診為賁門(mén)失弛緩癥42例，腐蝕性狹窄9例，良性腫瘤6例，術(shù)后狹窄13例次。

治療方法：?jiǎn)渭償U(kuò)張療法17例次,單純腫瘤摘除6例,改良Heller術(shù)42例,食管縱切橫縫4例,狹窄段切除+食管重建11例。

2結(jié)果

本組10例治療后仍有不同程度的返流，吞咽困難按Stooler分級(jí)。0級(jí)完全不能進(jìn)食，Ⅰ級(jí)可進(jìn)流質(zhì)，Ⅱ級(jí)可進(jìn)半流質(zhì)，Ⅲ級(jí)能正常進(jìn)食。治療前均為0～Ⅰ級(jí)，治療后為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。若治療后鋇劑通過(guò)順暢、營(yíng)養(yǎng)顯著改善者為治愈；鋇劑通過(guò)緩慢、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善者為好轉(zhuǎn)，其他作為無(wú)效。本組7例發(fā)生術(shù)后狹窄，再行擴(kuò)張治療而好轉(zhuǎn)；8例術(shù)后出血或返流經(jīng)保守治療治愈；3例術(shù)后狹窄拒絕再手術(shù)死亡，1例術(shù)后穿孔并膿胸死亡，余追蹤5年期間全部治愈或好轉(zhuǎn)。

3討論

病因、病理及臨床特點(diǎn)：賁門(mén)失弛緩癥多發(fā)于30～50歲中壯年，其病因被認(rèn)為與食管Auerbach神經(jīng)叢節(jié)細(xì)胞變性、缺如或減少有關(guān)。但也有認(rèn)為，是食管下段括約肌弛緩不全，對(duì)內(nèi)、外源性消化道分泌激素超敏感性有關(guān)［1］。

腐蝕性食管狹窄通常有吞服腐蝕物品及一個(gè)急性、亞急性、慢性瘢痕期的典型經(jīng)過(guò)，易診斷。常發(fā)生在幼兒及少數(shù)成年人，瘢痕通常是食管產(chǎn)生腐蝕修復(fù)病理過(guò)程的終末結(jié)局，擴(kuò)張療法基本無(wú)效。

瘤性狹窄不多見(jiàn)，臨床上常無(wú)癥狀，僅少部分有胸骨后隱痛、吞咽不暢、嘔血、便血現(xiàn)象。Plachta對(duì)19982例50歲以上的連續(xù)尸檢中僅發(fā)現(xiàn)90例，為%。病理以平滑肌瘤多見(jiàn)［2］，本組6例中，2例平滑肌瘤，4例為腺瘤。

術(shù)后狹窄絕大多數(shù)發(fā)生在吻合口，部分發(fā)生在內(nèi)置支架術(shù)后。前者多發(fā)生在術(shù)后3周～2月，機(jī)理大多數(shù)因?yàn)槭彻芪肝呛蠒r(shí)對(duì)攏不齊、吻合口過(guò)緊過(guò)小、局部炎癥水腫愈合后瘢痕收縮，偶有縫至后壁者；后者發(fā)生于置管后3月甚至更長(zhǎng)，其機(jī)理與置入物慢性刺激肉芽增生、移位有關(guān)，狹窄部位多在置入物近端上方。

治療原則：賁門(mén)失弛緩癥在1674年由ThomasWillis首先描述此病，并倡導(dǎo)以強(qiáng)力擴(kuò)張作為治療的主要手段。經(jīng)過(guò)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的觀察，此方法導(dǎo)致的穿孔、出血、返流等并發(fā)癥不斷出現(xiàn)，有報(bào)道其穿孔率可達(dá)10%［3］，且遠(yuǎn)期效果不佳，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者不贊成長(zhǎng)期應(yīng)用。自1913年Heller采用食管賁門(mén)肌層切開(kāi)術(shù)，其解除梗阻的療效達(dá)90%以上［4］。

腐蝕性狹窄由于對(duì)擴(kuò)張治療效果很差，瘢痕癌變率可達(dá)%［5］,并有出現(xiàn)遲發(fā)性食管裂孔疝的危險(xiǎn)，故需積極手術(shù)治療。因長(zhǎng)期進(jìn)食困難，患者往往呈消耗狀態(tài)，術(shù)前必須盡可能糾正。除靜脈支持外，行胃或空腸造瘺給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也可采用，待營(yíng)養(yǎng)改善后即需手術(shù)。

瘤性狹窄由于除有癌性變可能，還易產(chǎn)生梗阻、大出血等并發(fā)癥，故多數(shù)學(xué)者贊成一經(jīng)確診即手術(shù)切除。

術(shù)后狹窄短期對(duì)擴(kuò)張或內(nèi)支架置入術(shù)有一定療效，但部分病例遠(yuǎn)期仍易出現(xiàn)增生、移位現(xiàn)象，故此類(lèi)選擇再手術(shù)有時(shí)難以避免。

術(shù)式選擇及手術(shù)時(shí)機(jī)：Heller術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥克服了穿孔、出血等并發(fā)癥但易造成較高的返流性食管炎，后人一直在此基礎(chǔ)上探索改進(jìn)更理想的方法。概括起來(lái)大多為Heller術(shù)式附加各類(lèi)抗返流裝置、Hill術(shù)、Nissen術(shù)及Heller術(shù)結(jié)合胃底折疊或膈肌瓣成形術(shù)等。近年來(lái)電視胸腔鏡、腹腔鏡的的介入也不斷見(jiàn)諸報(bào)道?？偨Y(jié)所遇病例，作者體會(huì)選擇改良Heller術(shù)即Zaaijier術(shù)較為安全、簡(jiǎn)單、顯效。由原來(lái)的食管前、后壁肌層切開(kāi)到僅做前切開(kāi)，手術(shù)入路一般經(jīng)胸顯露較理想、操作方便。本組除2例高齡無(wú)法耐受剖胸而經(jīng)腹腔手術(shù)外，24例均采用此法。以電視胸腔鏡為代表的內(nèi)鏡介入手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。Kuster［6］使用內(nèi)鏡行Heller術(shù)22例，無(wú)1例發(fā)生穿孔。本組共16例行此術(shù)，術(shù)后穿孔、出血各1例，無(wú)返流，足見(jiàn)經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)者之優(yōu)越。但筆者對(duì)此經(jīng)驗(yàn)仍不夠成熟，有待進(jìn)一步總結(jié)。

腐蝕性食管狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī)，目前仍有爭(zhēng)議。主張?jiān)缙诩葱惺中g(shù)的，如張雙林等提出，在傷后3~4周進(jìn)行手術(shù)［7］,他們認(rèn)為，長(zhǎng)期的的進(jìn)食困難會(huì)造成患者的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)障礙、水電解質(zhì)紊亂和酸鹼失衡，從而給手術(shù)帶來(lái)很大風(fēng)險(xiǎn)。但作者體會(huì)，以選擇在傷后4~6月進(jìn)行較妥：瘢痕的穩(wěn)定是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，需3~6個(gè)月；穩(wěn)定后的病灶使術(shù)前，術(shù)中都有一個(gè)清晰的解剖層次和吻合平面，不易發(fā)生吻合失誤并降低術(shù)后并發(fā)癥；經(jīng)過(guò)充分時(shí)間的術(shù)前準(zhǔn)備和營(yíng)養(yǎng)糾正，會(huì)使病人的心理承受力和手術(shù)耐受性得到提升。術(shù)式多喜愛(ài)采用食管旁路手術(shù)，曠置病變食管，以胃、間置結(jié)腸或空腸與病變段食管近端吻合。

食管良性腫瘤可僅作粘膜外瘤體摘除。對(duì)于少數(shù)瘤體較大包繞食管近１周者、瘤體與粘膜廣泛嚴(yán)重粘連者、瘤體繞于食管-胃結(jié)合部單純剔除瘤體有困難者，可作食管部分切除+食管胃吻合。

對(duì)于吻合口明顯狹窄病例，作者體會(huì)初期可使用擴(kuò)張療法，每２周１次，部分吞咽困難可改善；也可使用硅膠管或金屬內(nèi)支架置入。一方面可持續(xù)擴(kuò)張，另一方面可提供進(jìn)食通道以維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，短期效果明顯，但遠(yuǎn)期會(huì)有移位、狹窄、胸骨后明顯異物感的缺點(diǎn)。故主張對(duì)反復(fù)擴(kuò)張1年以上無(wú)效的病例，可考狹窄段切除，重建食管胃通道或某種形式的轉(zhuǎn)流。本組14例次均先行擴(kuò)張療法，其中8例最終行狹窄段切除、重建食管胃通道；3例拒絕再次手術(shù)而堅(jiān)持?jǐn)U張療法衰竭死于全身衰竭。余術(shù)后隨訪5年，未發(fā)現(xiàn)1例再發(fā)生吞咽困難，但3例仍發(fā)現(xiàn)鋇劑通過(guò)緩慢。

術(shù)中處理：改良Heller應(yīng)注意切開(kāi)長(zhǎng)度，以~ｃｍ最好,切口下端必須延伸至賁門(mén)環(huán)行肌~ｃｍ胃壁肌層,過(guò)長(zhǎng)造成返流,過(guò)短梗阻解除不明顯;食管肌層切開(kāi)后膨出的黏膜至少應(yīng)占食管周徑的1/3~1/2;必要時(shí)可用胃管或帶氣囊之導(dǎo)管做內(nèi)支撐引導(dǎo)來(lái)行切開(kāi),以免損傷黏膜,若發(fā)生,則應(yīng)細(xì)絲線間斷縫合;小心保護(hù)迷干及其主要分支,若切斷,需加作幽門(mén)成形以防術(shù)后幽門(mén)出口排空障礙。本組術(shù)后僅發(fā)生1例吻合口穿孔，無(wú)進(jìn)食困難及返流，效果滿意；但仍有10例發(fā)生胸腔出血或積液，作者體會(huì)跟術(shù)中止血不徹底、組織破壞過(guò)多有關(guān)。

食管旁路手術(shù)的關(guān)鍵是要精細(xì)的吻合技術(shù)和充足的營(yíng)養(yǎng)血供以避免吻合口瘺的發(fā)生。術(shù)中注意保護(hù)喉返神經(jīng)和胸膜，上提之胃腸要避免過(guò)短、過(guò)緊、扭曲、折疊和壓迫；但曠置瘢痕食管的存在有易產(chǎn)生類(lèi)似“盲襻綜合征”的可能，應(yīng)警惕。本組5例均采用結(jié)腸代食管，術(shù)后恢復(fù)順利。

對(duì)于狹窄長(zhǎng)度若≤之腐蝕性食管病例，不妨行狹窄段縱切橫縫，只要適當(dāng)?shù)剡h(yuǎn)近端游離，縫合無(wú)張力，瘺的產(chǎn)生可能性就很??；此術(shù)式簡(jiǎn)單、安全，剔除了病灶又不破壞食管正常生理，在一些特殊病例中可考慮采用。本組4例采用此法，效果滿意且無(wú)1例出現(xiàn)并發(fā)癥。

對(duì)于食管良性腫瘤，瘤體剔除后，因食管壁受到損傷而發(fā)生粘連瘢痕，可能出現(xiàn)狹窄或假性憩室。因此，術(shù)中操作應(yīng)盡量輕柔仔細(xì)，避免不必要的損傷，并確切修復(fù)黏膜及食管壁缺損。

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