《FIGO2023年婦癌報(bào)告》解讀連載六-陰道癌診治指南解讀

《FIGO2023婦癌報(bào)告》解讀連載六——陰道癌診治指南解讀本文將登載于《中國(guó)有用婦科與產(chǎn)科雜志》2023154-56位：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州510120訊林仲秋，電子信箱：“mailto:lin-zhongqiu@163“l(fā)in-zhongqiu@163陰道癌是指病灶原發(fā)于陰道癌癥。罕見(jiàn)，僅占女性生殖道惡性腫2%。但是陰道是女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位。宮頸、外陰腫瘤可直接侵害陰道，子宮內(nèi)膜癌、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病可經(jīng)由淋巴或脈管轉(zhuǎn)移到陰道。其他系統(tǒng)惡性腫瘤亦可直接侵害、轉(zhuǎn)移至陰道，如膀胱、尿道、腎上腺和直腸腫瘤，乳腺、肺或其他部位腫瘤。假設(shè)病灶侵害宮頸、累及宮頸假設(shè)病灶累及外陰，則診斷為外陰癌。大局部陰道癌好發(fā)于絕經(jīng)或老年婦女。年輕患者與宮頸上皮內(nèi)瘤變和人乳頭瘤病V%原發(fā)性陰道癌是鱗狀細(xì)胞癌，305〔VAIN〕發(fā)展而來(lái)，亦可能誘發(fā)于既往盆腔放療。篩查良性疾病全子宮切除術(shù)后患者，陰道癌風(fēng)險(xiǎn)極低，因此不推舉該人群常規(guī)篩查陰道癌。有宮頸上皮內(nèi)瘤變或浸潤(rùn)性癌病史的患者，陰道癌風(fēng)險(xiǎn)增高，但是常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查HPV效益。分期原發(fā)性陰道癌分期，見(jiàn)表1。陰道上皮內(nèi)瘤變巴式涂片特別、肉眼未見(jiàn)病變的患者，需行陰道鏡檢查、Lugol〔通常在麻醉下進(jìn)展28%的VAINVAIN包括患者一般狀況、病理類型、病灶位置和范圍、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平；還需重視保護(hù)鄰近的輸尿管、膀胱和直腸，假設(shè)患病破壞或損傷，可能導(dǎo)致瘺的形成。既往承受盆腔放療者VAIN的有效治療方法。通常在局麻或全麻下進(jìn)展。局部應(yīng)用氟尿嘧啶〔5-FU〕儀器，相對(duì)簡(jiǎn)潔，可在門(mén)診進(jìn)展。只要1周不超過(guò)2不良反響通常較輕。5%咪喹莫特〔imiquimod〕霜可作為替HPV〔VAIN2、3級(jí)的患者。環(huán)形電刀或冷刀切除病灶，尤其適用于穹窿部病變。假設(shè)病變范圍廣、接近累及陰道全長(zhǎng)，承受其他保守治療無(wú)效時(shí)需行全陰道切除和厚皮瓣移植。浸潤(rùn)癌大多數(shù)患者消滅無(wú)痛性陰道流血、排液，用窺器檢查對(duì)肉眼可見(jiàn)病灶進(jìn)展活檢，即可明確診斷?；顧z可在門(mén)診進(jìn)展，必要時(shí)在麻醉下實(shí)施。陰道癌的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，依據(jù)疾病分期、病灶部位確定治療方案。盡管腫瘤侵蝕、各種治療手段可能導(dǎo)致陰道狹窄或縮短〔特別是老年女性，但是照舊應(yīng)盡可能保存陰道功能。1手術(shù)治療由于陰道鄰近膀胱、直腸，陰道癌的手術(shù)治療應(yīng)用有限。以下?tīng)顩r可考慮手術(shù)〔1〕〔切緣旁開(kāi)病灶至少1c〔2〕選擇放療的年輕患者放療前進(jìn)展卵巢移位〔腹式或腹腔鏡，或?qū)Α?〕ⅣA期患者，尤其是合并直腸陰道瘺或膀胱陰道瘺時(shí)行盆腔器官廓清術(shù)，某些患者可能還需要切除盆腔淋巴結(jié)或術(shù)前放療?！?〕4.2放療大多數(shù)陰道癌患者需要承受放療，通常聯(lián)用外照耀和近距離放療〔腔內(nèi)后裝或組織間插植。需依據(jù)腫瘤位置、腫瘤與四周重要組織的關(guān)系調(diào)整放療打算，不同打算中的外照耀和近距離放療可能差異甚大。 小灶性Ⅰ〔或者甚至Ⅱ期可單純承受近距離放療，聯(lián)合外照耀可能降低局部-區(qū)域復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。45～50Gy外照耀治療，以縮小腫瘤體積、治療盆腔淋巴結(jié)；其后對(duì)肉眼可見(jiàn)原發(fā)病灶、受累淋巴結(jié)，補(bǔ)充近距離照耀或外照耀補(bǔ)量。原發(fā)病灶承受劑70Gy需治療量，同時(shí)不超過(guò)四周正常組織耐量，近距離放療是最簡(jiǎn)潔易行的方法。盡可能首選近距離放療，但是對(duì)于局部病灶巨大、病灶鄰近重要組織〔如直腸陰道隔〕的患者，承受高度適形外照耀補(bǔ)量可使放療劑量均勻掩蓋整塊腫瘤。假設(shè)1/3，應(yīng)治療腹股溝淋巴結(jié)。同期放化療用于陰道癌的報(bào)道有限。近期一項(xiàng)基于美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)、納存期長(zhǎng)于單獨(dú)放療患者〔2個(gè)月vs.2個(gè)月，同期放4.3預(yù)后既往數(shù)據(jù)顯示，據(jù)顯示，陰道癌5年生存率接近宮頸癌。M.D.Anderson癌癥1935〔0例，Ⅱ期為%〔7例，Ⅲ～Ⅳ期為%〔例。5.1腺癌陰道腺癌約占原發(fā)性陰道癌的10%，可能起源于氯菧酚〔diethylstilbestrol，DES〕暴露所致的陰道腺病，起源于剩余中腎組織、尿道旁DESDESDES已罕見(jiàn)。2023M.D.Anderson26DES相關(guān)腺癌平均發(fā)病年齡為54歲。腺癌的治療與鱗癌類似。但腺癌局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，即使病灶小，也應(yīng)重視綜合治療。陰道DES癌通常預(yù)后良好，總生存率78%。陰道非DES26者5年總生存率僅為5.2病例均發(fā)生于白人女性〔華人陰道惡性黑色素瘤也有發(fā)病——筆者注。病灶通常位于陰道下段，尤其是陰道前壁。陰道惡性黑色素瘤大多數(shù)為深部浸潤(rùn)癌，主要治療手段為根治性手術(shù)，通常合并盆腔器官廓清術(shù)。近期報(bào)道顯示，較?！餐ǔ＝Y(jié)合術(shù)后放療生存率相當(dāng)于根治術(shù)。515%。5.3陰道葡萄狀肉瘤陰道葡表現(xiàn)為陰道排液、流血或陰道口腫物。過(guò)去的治療手段為盆腔器官廓清術(shù)，但生存率極低。近來(lái)，承受保守手術(shù)聯(lián)合術(shù)VAC方案〔D。假設(shè)病灶小，能夠切除并保存器官，首選手術(shù)。假設(shè)病灶較大，術(shù)前可予化療或外照耀放療或近距離放療。不推舉擴(kuò)大野放療，由于會(huì)破壞或干擾骨化中心，導(dǎo)致小兒病例骨盆發(fā)育障礙。個(gè)人閱歷〔2〕當(dāng)陰道覺(jué)察可疑惡性病變時(shí)，首先要〔3〕陰道癌一般的〔4〕對(duì)于3治療方法。上段陰道癌參照宮頸癌的手術(shù)范圍進(jìn)展手術(shù)，但陰道的切除長(zhǎng)度應(yīng)當(dāng)更長(zhǎng)。中段陰道癌一般承受放療的方法。下段陰道癌則參照外陰癌的手術(shù)范圍，同時(shí)切除下段陰道?！?〕有些Ⅰ期陰道黑色素瘤病灶散在、表淺，但集中到陰道全長(zhǎng)，可考慮行廣泛性子宮切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)切除全陰道切除術(shù)。侵害陰道全長(zhǎng)的鱗癌和腺癌患者往往同