臨床四大穿刺-課件

浙江中醫(yī)藥大學(xué)

黃續(xù)臨床四大穿刺浙江中醫(yī)藥大學(xué)臨床四大穿刺腹腔穿刺術(shù)（abdominocentesis）是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項(xiàng)用于檢查腹腔積液的性質(zhì)、給藥、抽取積液、進(jìn)行診斷和治療的技術(shù)。目的：①明確腹腔積液的性質(zhì)，找出病原，協(xié)助診斷。②適量的抽出腹水：緩解腹脹、呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)。③向腹膜腔內(nèi)注入藥物。④注入定量的空氣以增加腹壓：使膈肌上升，間接壓迫兩肺，促進(jìn)肺空洞的愈合，在肺結(jié)核空洞大出血時，人工氣腹可作為一項(xiàng)止血措施。⑤腹水回輸治療腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)（abdominocentesis）是借助穿刺針直第一部分禁忌癥：1、廣泛腹膜粘連者。2、有肝性腦病先兆。3、大量腹水伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者禁忌大量放腹水。4、精神異常或不能配合者（肝性腦?。?、腸麻痹、腸梗阻。6、巨大卵巢囊腫。7、凝血機(jī)制障礙。8、穿刺部位皮膚軟組織感染。9、妊娠中后期。

禁忌癥第一部分禁忌癥：禁忌癥操作前準(zhǔn)備1、患者準(zhǔn)備：①簽署知情同意書②有嚴(yán)重凝血功能障礙者需先輸血漿或凝血因子，糾正后再實(shí)施。③過敏體質(zhì)者，需行利多卡因皮試，陰性者可以實(shí)施。④穿刺前蛀患者排尿。2、材料準(zhǔn)備：①腹腔穿刺包：內(nèi)有彎盤1個、止血鉗2把、組織鑷1把、消毒碗1個、消毒杯2個、腹腔穿刺針（8-9號）、紗布2-3塊、棉球、（無菌試管、注射器（5ml、20ml、50ml）、引流袋）②常規(guī)治療消毒盤1套、無菌手套、局部麻醉藥、膠布③其他物品：皮尺、多頭腹帶、盛腹水容器、培養(yǎng)瓶、腹腔注射藥物操作前準(zhǔn)備1、患者準(zhǔn)備：3、操作者準(zhǔn)備：①核對患者信息（查看夾鐵）②洗手：六步洗手法清洗雙手③放液前測量患者體重、腹圍、血壓、脈搏和腹部體征。④根據(jù)患者情況安排合適體位，協(xié)助患者放好腹帶、暴露腹部。3、操作者準(zhǔn)備：①核對患者信息（查看夾鐵）操作步驟1、部位選擇

（1）臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上方1cm、偏左或右1～2cm，此處無重要器官，穿刺較安全。此處無重要臟器且容易愈合

（2）左下腹部穿刺點(diǎn)臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動脈，腸管較游離不易損傷。（3）側(cè)臥位穿刺點(diǎn)臍平面與腋前線或腋中線交點(diǎn)處。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。

（4）B超定位2、體位參考

根據(jù)病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，并盡量使病人舒服，以便能夠耐受較長的操作時間。對疑為腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行實(shí)驗(yàn)性穿刺，取側(cè)臥位為宜。操作步驟1、部位選擇

（1）臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上3、穿刺術(shù)

A消毒、鋪巾

用碘伏在穿刺部位皮膚消毒，直徑約15cm。戴無菌手套，鋪無菌孔巾。術(shù)前檢查腹腔穿刺包物品是否齊全。

B局部麻醉

術(shù)者核對麻藥，術(shù)者取5ml注射器抽取麻藥2ml，自皮膚至腹膜壁層以2％利多卡因作局部麻醉。

C穿刺

術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過腹膜壁層，術(shù)者抽取腹水，并留樣送檢?？捎?號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，以輸液夾子調(diào)整速度，將腹水引入容器中記量并送檢。操作步驟3、穿刺術(shù)

A消毒、鋪巾

用碘伏在穿刺部位皮膚消毒，直徑D術(shù)后處理

抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)用碘伏消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定。如無異常情況，送病人回病房．囑患者臥床休息。觀察術(shù)后反應(yīng)。書寫穿刺記錄。

注意事項(xiàng)D術(shù)后處理

抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)用碘伏消毒后，覆蓋無進(jìn)針技術(shù)與失誤防范a對診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，穿刺針垂直刺入即可。腹水量多者的放液，穿刺針斜行方向刺入皮下，然后垂直方向刺入腹膜腔。b左下腹穿刺點(diǎn)不可偏內(nèi)，避開腹壁下血管，但又不可過于偏外，以免傷及旋髂深血管。c進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^快，以免刺破腸，術(shù)前囑病人排尿，以防損傷膀胱。d放腹水速度不宜過快，量不宜過大。初次放腹水者，一般不超過3000ml。e注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏及血壓變化，必要時停止放液并處理。f術(shù)后臥床休息24小時，以免引起穿刺傷口腹水外滲。進(jìn)針技術(shù)與失誤防范a對診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，穿刺針垂并發(fā)癥及處理肝性腦病和電解質(zhì)紊亂①術(shù)前了解有無禁忌癥②放液速度不宜過快，一次不要超過3000ml③出現(xiàn)癥狀立即停止抽液，按肝性腦病處理，維持電解質(zhì)紊亂出血、損傷周圍臟器①術(shù)前復(fù)核凝血功能②動作輕柔、熟悉臟器解剖位置感染①無菌操作②感染后適當(dāng)應(yīng)用抗生素并發(fā)癥及處理肝性腦病和電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥及處理休克①注意放液速度②放液速度不宜過快，一次不要超過3000ml③立即停止操作，按抗休克處理，維持電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)液、給氧麻醉意外①術(shù)前詢問過敏史，特別是麻醉藥②普魯卡因使用應(yīng)做皮試③準(zhǔn)備好搶救藥物腎上腺素并發(fā)癥及處理休克胸膜腔穿刺術(shù)（thoracentesis）臨床意義：

1、診斷作用：檢查胸腔積液的性質(zhì)

2、治療作用：抽液減壓或通過穿刺胸膜腔內(nèi)給藥胸膜腔穿刺術(shù)（thoracentesis）臨床意義：

1、診第一部分胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥

1．外傷性血?dú)庑?、氣胸?/p>

2．診斷性穿刺。

3．胸膜期內(nèi)給藥。禁忌癥（相對）

1．病情垂危者。

2．有嚴(yán)重出血傾血，大咯血。

3．嚴(yán)重肺結(jié)核及肺氣腫者。第一部分胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥

1．外傷性血?dú)庑亍庑?。操作前?zhǔn)備1、患者準(zhǔn)備：①簽署知情同意書②測量生命體征③告知配合注意事項(xiàng)。④術(shù)前溝通、解釋目的、過程、可能風(fēng)險(xiǎn)，確認(rèn)無穿刺禁忌、無過敏史。2、材料準(zhǔn)備：①胸穿包：彎盤2個、帶乳膠管穿刺針（16-18）各1根、止血鉗4把、巾鉗2把、消毒杯2個、紗布2-3塊、棉球、（無菌試管、注射器（5ml、20ml、50ml）、引流袋）、②外用消毒用品：③麻醉藥：利多卡因5ml。④其他物品：無菌手套2副、500ml標(biāo)本容器、量筒。操作前準(zhǔn)備1、患者準(zhǔn)備：3、操作者準(zhǔn)備：①核對患者信息（查看夾鐵）、胸片。②洗手：六步洗手法清洗雙手、帶帽子、口罩、無菌手套③了解患者生命體征情況。④掌握胸穿操作相關(guān)知識、并發(fā)癥的診斷與處理。3、操作者準(zhǔn)備：①核對患者信息（查看夾鐵）、胸片。第一部分操作步驟方法步驟

１、患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取斜坡臥位。２、氣胸穿刺部位一般取病側(cè)鎖骨中線第2肋間，胸腔積液穿刺部位宜取胸部叩診實(shí)音處，一般在肩胛下角線第7～9肋間，或腋中線第5～6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)超聲檢查所見決定穿刺部位。３、術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉應(yīng)逐層浸潤達(dá)壁層胸膜。第一部分操作步驟方法步驟

１、患者反向坐于靠背椅上，雙４、檢查穿刺針是否通暢，如無阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手示指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)穿過壁層胸膜時，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液（氣）。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防空氣進(jìn)入胸腔。５、抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定，囑患者臥床休息。操作步驟４、檢查穿刺針是否通暢，如無阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左第一部分注意事項(xiàng)１、術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的，以消除其顧慮，取得配合。２、穿刺應(yīng)沿肋骨上垂直進(jìn)針，以免損傷肋骨下的神經(jīng)和血管。３、抽液量。抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者抽液50～200ml，以減壓為目的者，第一次不超過600ml，以后每次不超過1000-1200mL。４、穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針，讓患者平臥，必要時皮下注射1:1000腎上腺素0.3～0.5ml。５、需要向胸腔內(nèi)注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。６、嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重第一部分注意事項(xiàng)１、術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的，以消除臨床四大穿刺--課件并發(fā)癥及處理1、胸膜反應(yīng)2、氣胸3、復(fù)張性肺水腫4、腹腔臟器損傷5、血胸6、其他并發(fā)癥：包括咳嗽、疼痛、局部皮膚感染等。并發(fā)癥及處理1、胸膜反應(yīng)第一部分骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)(bonemarrowpuncture)目的：1、診斷作用：是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù)，其檢查內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、原蟲和細(xì)菌學(xué)等幾個方面。2、治療作用：觀察療效、判斷預(yù)后、提供骨髓。第一部分骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)(bonemarrow適應(yīng)證1各種原因所致的貧血和各類型的白血病、血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨髓發(fā)育異常綜合征、骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病、Gaucher病等。2某些寄生蟲病，如瘧疾、黑熱病等可檢測寄生蟲。3長期發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大均可行骨髓穿刺檢查，以明確診斷。4骨髓穿刺又可觀察某些疾病的療效。5骨髓移植采集骨髓適應(yīng)證1各種原因所致的貧血和各類型的白血病、血小板減少性紫癜禁忌癥1、血友病、嚴(yán)重凝血功能障礙2、穿刺點(diǎn)局部皮膚感染禁忌癥1、血友病、嚴(yán)重凝血功能障礙操作前準(zhǔn)備1、患者準(zhǔn)備：①簽署知情同意書②測量生命體征、檢查眼底是否水腫、頭顱、脊髓CT、MRI有無異常。③告知配合注意事項(xiàng)、疼痛、3天內(nèi)穿刺部位不能著水。④術(shù)前溝通、解釋目的、過程、可能風(fēng)險(xiǎn)，確認(rèn)無穿刺禁忌、無過敏史。2、材料準(zhǔn)備：①骨穿包：無菌彎盤2個、骨髓穿刺針1根、巾鉗2把、洞巾、潔凈玻片6-8張、紗布2-3塊、棉球、抗凝無菌試管（標(biāo)本容器）、注射器（5ml、10ml、20ml）、測壓管。②外用消毒用品：③麻醉藥：利多卡因5ml。④其他物品：無菌手套、膠布。操作前準(zhǔn)備1、患者準(zhǔn)備：3、操作者準(zhǔn)備：①核對患者信息（查看夾鐵）、胸片。②洗手：六步洗手法清洗雙手、帶帽子、口罩、無菌手套③了解患者生命體征情況、擺好體位、選擇穿刺部位并標(biāo)記。④掌握骨髓穿刺操作相關(guān)知識、并發(fā)癥的診斷與處理。⑤需要助手。3、操作者準(zhǔn)備：①核對患者信息（查看夾鐵）、胸片。第一部分操作步驟1.穿刺部位選擇①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm處作為穿刺點(diǎn)，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此處骨髓含量豐富，當(dāng)上述部位穿刺失敗時，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險(xiǎn)，較少選用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出處，極少選用，⑤脛骨平臺處，國外采用（小兒模型）。

2.體位胸骨及髂前上棘穿刺時取仰臥位。髂后上棘穿刺時應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時取坐位或側(cè)臥位。

3.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸潤麻醉直至骨膜。第一部分操作步驟1.穿刺部位選擇①髂前上棘:常取髂前第一部分操作步驟4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長度上（髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當(dāng)放長，胸骨柄穿刺約1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成30～40°角斜行刺入），當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進(jìn)入骨髓腔。

5.用干燥的20ml注射器，將內(nèi)栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當(dāng)力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6張，送檢第一部分操作步驟4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長度上第一部分操作步驟6.如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。7.如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。8.抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。第一部分操作步驟6.如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸第一部分注意事項(xiàng)1.穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷。2.胸骨柄穿刺不可垂直進(jìn)針，不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。3.抽吸骨髓液時，逐漸加大負(fù)壓，作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時，抽吸量不宜過多，否則使骨髓液稀釋，但也不宜過少（0.1-0.2ml）。4.骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片。5.多次干抽時應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。第一部分注意事項(xiàng)1.穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免并發(fā)癥及處理1、穿透胸骨內(nèi)側(cè)骨板：固定穿刺針尖1cm，初次操作者不宜采取胸骨穿刺。2、穿刺針斷針：3、局部皮膚出血、感染并發(fā)癥及處理1、穿透胸骨內(nèi)側(cè)骨板：固定穿刺針尖1cm，初次操第一部分腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)（lumbarpuncture）是神經(jīng)科臨床常用的檢查方法之一，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療有重要價(jià)值。

適應(yīng)證

1．診斷性穿刺：有以測定腦脊液壓力（必要時進(jìn)行腦脊液的動力學(xué)檢查）。進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)菌學(xué)等檢查，并可向蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑，進(jìn)行空氣或碘水脊髓造影等。2．治療性穿刺：有以引流血性腦脊液、炎性分泌物或造影劑等，或向蛛網(wǎng)膜下腔注入各種藥物。在某些腦膜炎、腦蛛網(wǎng)膜炎、正壓性腦積水和腦炎時，也可放取適量腦脊液以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。第一部分腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)（lumbarpunct禁忌癥1、顱內(nèi)壓增高，有腦疝形成征兆2、穿刺點(diǎn)局部皮膚感染3、凝血功能障礙4、休克或?yàn)l危狀態(tài)5、后顱凹占位性病變禁忌癥1、顱內(nèi)壓增高，有腦疝形成征兆操作前準(zhǔn)備1、患者準(zhǔn)備：①簽署知情同意書②測量生命體征、檢查眼底是否水腫、頭顱、脊髓CT、MRI有無異常。③告知配合注意事項(xiàng)。④術(shù)前溝通、解釋目的、過程、可能風(fēng)險(xiǎn)，確認(rèn)無穿刺禁忌、無過敏史。2、材料準(zhǔn)備：①腰穿包：彎盤2個、腰椎穿刺針1根、止血鉗2把、巾鉗2把、洞巾、消毒杯2個、紗布2-3塊、棉球、無菌試管（標(biāo)本容器）、注射器（5ml、10ml）、測壓管。②外用消毒用品：③麻醉藥：利多卡因5ml。④其他物品：無菌手套、膠布。操作前準(zhǔn)備1、患者準(zhǔn)備：3、操作者準(zhǔn)備：①核對患者信息（查看夾鐵）。②洗手：六步洗手法清洗雙手、帶帽子、口罩、無菌手套③了解患者頭顱CT情況。④掌握腰穿操作相關(guān)知識、并發(fā)癥的診斷與處理。3、操作者準(zhǔn)備：①核對患者信息（查看夾鐵）。第一部分操作步驟1．囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢國窩處并用力抱緊，使脊柱晝量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。2．確定穿刺點(diǎn)，以骼后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點(diǎn)，一般取第3－4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。3．常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套與蓋洞貼，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。4．術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直北部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約為4-6cm,兒童則為2-4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失有落空感。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。第一部分操作步驟1．囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂臨床四大穿刺--課件第一部分并發(fā)癥1．低顱壓綜合癥：指側(cè)臥位腦脊液壓力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下，較為常見。多因穿刺針過粗，穿刺技術(shù)不熟練或術(shù)后起床過早，使腦脊液自脊膜穿刺孔不斷外流所致患者于坐起后頭痛明顯加劇，嚴(yán)重者伴有惡心嘔吐或眩暈、昏厥、平臥或頭低位時頭痛等即可減輕或緩解。少數(shù)尚可出現(xiàn)意識障礙、精神癥狀、腦膜刺激征等，約持續(xù)一至數(shù)日。故應(yīng)使用細(xì)針穿刺，術(shù)后去枕平臥（最好俯臥）4-6小時，并多飲開水（忌飲濃茶、糖水）?？深A(yù)防之，如已發(fā)生，除囑