告-嗜鉻細胞瘤的圍術期麻醉管理

病例報告——

嗜鉻細胞瘤的圍術期麻醉管理

米衛(wèi)東李寶偉龍健晶一般情況（病例一）女性，28歲，60Kg，術前診斷——

右嗜鉻細胞瘤（6.7*5.6cm）產后出現(xiàn)血壓間斷升高，最高達210/130mmHg，無頭痛、心悸、大汗等癥狀一般情況（病例二）女性，37歲，49Kg，術前診斷——

右嗜鉻細胞瘤（4.6*4.4cm），擬行腹腔鏡下嗜鉻細胞瘤切除術體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤，無發(fā)熱、頭痛、心悸、大汗、顏面潮紅等癥狀，偶有血壓升高24h尿CA492.1nmol/24h病例一術前口服酚芐明2周，血壓維持在130-140/70-100mmHg，心率100-120bpm術前空腹血糖10-12mmol/l術前心電圖及超聲心動圖未見明顯異常病例二術前口服酚芐明2周，血壓維持在130/70mmHg左右，心率約80bpm術前空腹血糖8-10mmol/l術前心電圖及超聲心動圖未見明顯異常麻醉準備動靜脈監(jiān)測降壓藥的準備——壓寧定、硝普鈉β受體阻斷劑——艾司洛爾血管活性藥——苯腎、去甲腎麻醉誘導（病例一）入室血壓130/70mmHg，心率95bpm，SpO298%快誘導氣管插管——咪唑安定3mg，芬太尼0.1mg，異丙酚75mg，愛可松40mg插管順利，誘導平穩(wěn)，循環(huán)基本穩(wěn)定誘導成功后行動靜脈穿刺麻醉誘導（病例二）入室血壓130/65mmHg，心率98bpm，SpO299%快誘導氣管插管——咪唑安定2mg，芬太尼0.2mg，異丙酚30mg，萬可松6mg插管順利，誘導平穩(wěn)，循環(huán)基本穩(wěn)定誘導成功后行動靜脈穿刺麻醉維持（病例一）采用靜吸復合麻醉維持術中處理瘤體時血壓一度達到170-200/90-110mmHg，予以間斷靜脈滴注硝普鈉控制血壓，并用艾司洛爾適當控制心率瘤體切除后血壓無明顯下降，維持在120-130/60-75mmHg麻醉維持（病例二）采用靜吸復合麻醉維持處理瘤體前即開始小量靜脈泵注硝普鈉控制血壓，處理瘤體時血壓變化不大瘤體切除后血壓也無明顯下降病例一病例二病例二

分泌CA腫瘤多為交感神經性嗜鉻細胞瘤，90%位于腎上腺髓質，10%位于腎上腺以外。正常腎上腺髓質合成的兒茶酚胺以腎上腺素為主，去甲腎上腺素僅占15％。腎上腺嗜鉻細胞瘤釋放的兒茶酚胺中去甲腎上腺素約占3／4，且不受神經支配。腎上腺外腫瘤所釋放者幾乎全部均為去甲腎上腺素。故表現(xiàn)有所不同。

（1）CA增加>10倍正?！芨叨仁湛sBP升高、循環(huán)血容量降低20~30%，血液濃縮

（2）冠狀血管收縮，心肌氧耗增加，供氧不足——心律失常，充血性心衰，肺水腫

（3）體內高濃度的CA——腎上腺受體數(shù)量下降、敏感性下降

嗜鉻細胞瘤除分泌大量兒茶酚胺，還常伴腎素、血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的改變，外周血管處于收縮狀態(tài)，血壓升高，血容量較機體正常生理狀態(tài)減少約30%。術前1～2周，使用選擇性α1受體阻滯劑使機體收縮的外周血管床逐漸開放擴張，血壓下降。兒茶酚胺、腎素、血管緊張素、加壓素及內皮素產生縮血管反應，均通過胞漿內Ca2

+濃度升高這一共同環(huán)節(jié)。麻醉前準備1、腎上腺素能阻滯藥的應用

1）目的：控制高血壓；減慢心率擴張血管，糾正血容量，防止高血壓危象

-2受體阻滯藥擴血管藥物

-受體阻滯藥減慢心率

原則：-受體阻滯藥2~3天降低血管阻力，HR增快者加用受體阻滯藥

2、糾正循環(huán)血容量，防止術后低血壓的發(fā)生麻醉藥物及麻醉方法的選擇的原則

1）對心泵效應無明顯抑制作用

2）不增加交感腎上腺系統(tǒng)的興奮性，不增加兒茶酚胺的釋放

3）麻醉作用安全，肌松充分

4）對代謝影響小

5）麻醉性能良好，作用發(fā)生快，消除快，便于調節(jié)

6）有利于術中降壓

7）有利于腫瘤切除后恢復血容量和維持血壓

手術方式的選擇開放手術腹腔鏡手術

在開展腹腔鏡腎上腺手術的早期，對于腹腔鏡手術切除嗜鉻細胞瘤普遍存在顧慮，主要是擔心嗜鉻細胞瘤血運豐富，腹腔鏡手術操作難度較大，可能會增加術中刺激嗜鉻細胞瘤引起血壓劇烈波動的危險。

隨著腹腔鏡手術經驗的積累，近年來已有許多腹腔鏡手術成功切除嗜鉻細胞瘤的報道，包括腹主動脈旁嗜鉻細胞瘤及瘤徑11cm的嗜鉻細胞瘤切除術，而且術中血壓波動幅度并不比開放手術更大。目前，比較普遍的觀點認為腹腔鏡手術適合于直徑<6cm的嗜鉻細胞瘤，此與其他腎上腺腫瘤相同，腫瘤>6cm者惡性比率可能增加；瘤體較大時血運通常會很豐富，手術難度加大，但對于腹腔鏡手術經驗豐富者并非絕對禁忌證。

行腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術采取經腹腔或經腹膜后徑路，目前尚無一致認識，可能更多地取決于術者所受腹腔鏡訓練和已取得的經驗。

腫瘤的大小對于選擇何種的腹腔鏡手術徑路也是一個重要的參考指標。經腹腔鏡徑路由于解剖標志清楚，定位容易，手術視野清晰，可應用于大于5～6cm或癥狀體征明顯的嗜鉻細胞瘤。經腹膜后徑路由于操作空間相對較小，一般適用于單側相對較小的(<5～6cm)癥狀體征較輕的嗜鉻細胞瘤。

對正常人腹腔鏡對循環(huán)功能的影響主要與氣腹有關，氣腹后腹內壓上升，CO2吸收入血致PaCO2升高，pH降低，均可興奮交感神經使兒茶酚胺分泌增多，心率、血壓便相應升高。

全麻病人血中去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)均顯著升高，而硬膜外復合全麻則無顯著變化。這可能與全麻僅抑制大腦高級中樞，而對手術區(qū)域傷害性刺激向交感神經低級中樞的傳導無阻斷作用，故使交感神經系統(tǒng)興奮,NE、E分泌增加有關。全麻復合硬膜外麻醉后則有效阻斷了交感神經的傳導通路，NE、E分泌變化不大,應激反應減小。循環(huán)較易保持穩(wěn)定。硬膜外復合全身麻醉在嗜鉻細胞瘤切除術中具有的一些優(yōu)點是否可用以上機制解釋還