告-嗜鉻細(xì)胞瘤的圍術(shù)期麻醉管理

病例報(bào)告——

嗜鉻細(xì)胞瘤的圍術(shù)期麻醉管理

米衛(wèi)東李寶偉龍健晶一般情況（病例一）女性，28歲，60Kg，術(shù)前診斷——

右嗜鉻細(xì)胞瘤（6.7*5.6cm）產(chǎn)后出現(xiàn)血壓間斷升高，最高達(dá)210/130mmHg，無頭痛、心悸、大汗等癥狀一般情況（病例二）女性，37歲，49Kg，術(shù)前診斷——

右嗜鉻細(xì)胞瘤（4.6*4.4cm），擬行腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤，無發(fā)熱、頭痛、心悸、大汗、顏面潮紅等癥狀，偶有血壓升高24h尿CA492.1nmol/24h病例一術(shù)前口服酚芐明2周，血壓維持在130-140/70-100mmHg，心率100-120bpm術(shù)前空腹血糖10-12mmol/l術(shù)前心電圖及超聲心動(dòng)圖未見明顯異常病例二術(shù)前口服酚芐明2周，血壓維持在130/70mmHg左右，心率約80bpm術(shù)前空腹血糖8-10mmol/l術(shù)前心電圖及超聲心動(dòng)圖未見明顯異常麻醉準(zhǔn)備動(dòng)靜脈監(jiān)測(cè)降壓藥的準(zhǔn)備——壓寧定、硝普鈉β受體阻斷劑——艾司洛爾血管活性藥——苯腎、去甲腎麻醉誘導(dǎo)（病例一）入室血壓130/70mmHg，心率95bpm，SpO298%快誘導(dǎo)氣管插管——咪唑安定3mg，芬太尼0.1mg，異丙酚75mg，愛可松40mg插管順利，誘導(dǎo)平穩(wěn)，循環(huán)基本穩(wěn)定誘導(dǎo)成功后行動(dòng)靜脈穿刺麻醉誘導(dǎo)（病例二）入室血壓130/65mmHg，心率98bpm，SpO299%快誘導(dǎo)氣管插管——咪唑安定2mg，芬太尼0.2mg，異丙酚30mg，萬可松6mg插管順利，誘導(dǎo)平穩(wěn)，循環(huán)基本穩(wěn)定誘導(dǎo)成功后行動(dòng)靜脈穿刺麻醉維持（病例一）采用靜吸復(fù)合麻醉維持術(shù)中處理瘤體時(shí)血壓一度達(dá)到170-200/90-110mmHg，予以間斷靜脈滴注硝普鈉控制血壓，并用艾司洛爾適當(dāng)控制心率瘤體切除后血壓無明顯下降，維持在120-130/60-75mmHg麻醉維持（病例二）采用靜吸復(fù)合麻醉維持處理瘤體前即開始小量靜脈泵注硝普鈉控制血壓，處理瘤體時(shí)血壓變化不大瘤體切除后血壓也無明顯下降病例一病例二病例二

分泌CA腫瘤多為交感神經(jīng)性嗜鉻細(xì)胞瘤，90%位于腎上腺髓質(zhì)，10%位于腎上腺以外。正常腎上腺髓質(zhì)合成的兒茶酚胺以腎上腺素為主，去甲腎上腺素僅占15％。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤釋放的兒茶酚胺中去甲腎上腺素約占3／4，且不受神經(jīng)支配。腎上腺外腫瘤所釋放者幾乎全部均為去甲腎上腺素。故表現(xiàn)有所不同。

（1）CA增加>10倍正?！芨叨仁湛sBP升高、循環(huán)血容量降低20~30%，血液濃縮

（2）冠狀血管收縮，心肌氧耗增加，供氧不足——心律失常，充血性心衰，肺水腫

（3）體內(nèi)高濃度的CA——腎上腺受體數(shù)量下降、敏感性下降

嗜鉻細(xì)胞瘤除分泌大量?jī)翰璺影?，還常伴腎素、血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的改變，外周血管處于收縮狀態(tài)，血壓升高，血容量較機(jī)體正常生理狀態(tài)減少約30%。術(shù)前1～2周，使用選擇性α1受體阻滯劑使機(jī)體收縮的外周血管床逐漸開放擴(kuò)張，血壓下降。兒茶酚胺、腎素、血管緊張素、加壓素及內(nèi)皮素產(chǎn)生縮血管反應(yīng)，均通過胞漿內(nèi)Ca2

+濃度升高這一共同環(huán)節(jié)。麻醉前準(zhǔn)備1、腎上腺素能阻滯藥的應(yīng)用

1）目的：控制高血壓；減慢心率擴(kuò)張血管，糾正血容量，防止高血壓危象

-2受體阻滯藥擴(kuò)血管藥物

-受體阻滯藥減慢心率

原則：-受體阻滯藥2~3天降低血管阻力，HR增快者加用受體阻滯藥

2、糾正循環(huán)血容量，防止術(shù)后低血壓的發(fā)生麻醉藥物及麻醉方法的選擇的原則

1）對(duì)心泵效應(yīng)無明顯抑制作用

2）不增加交感腎上腺系統(tǒng)的興奮性，不增加兒茶酚胺的釋放

3）麻醉作用安全，肌松充分

4）對(duì)代謝影響小

5）麻醉性能良好，作用發(fā)生快，消除快，便于調(diào)節(jié)

6）有利于術(shù)中降壓

7）有利于腫瘤切除后恢復(fù)血容量和維持血壓

手術(shù)方式的選擇開放手術(shù)腹腔鏡手術(shù)

在開展腹腔鏡腎上腺手術(shù)的早期，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)切除嗜鉻細(xì)胞瘤普遍存在顧慮，主要是擔(dān)心嗜鉻細(xì)胞瘤血運(yùn)豐富，腹腔鏡手術(shù)操作難度較大，可能會(huì)增加術(shù)中刺激嗜鉻細(xì)胞瘤引起血壓劇烈波動(dòng)的危險(xiǎn)。

隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，近年來已有許多腹腔鏡手術(shù)成功切除嗜鉻細(xì)胞瘤的報(bào)道，包括腹主動(dòng)脈旁嗜鉻細(xì)胞瘤及瘤徑11cm的嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)，而且術(shù)中血壓波動(dòng)幅度并不比開放手術(shù)更大。目前，比較普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)適合于直徑<6cm的嗜鉻細(xì)胞瘤，此與其他腎上腺腫瘤相同，腫瘤>6cm者惡性比率可能增加；瘤體較大時(shí)血運(yùn)通常會(huì)很豐富，手術(shù)難度加大，但對(duì)于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富者并非絕對(duì)禁忌證。

行腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)采取經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后徑路，目前尚無一致認(rèn)識(shí)，可能更多地取決于術(shù)者所受腹腔鏡訓(xùn)練和已取得的經(jīng)驗(yàn)。

腫瘤的大小對(duì)于選擇何種的腹腔鏡手術(shù)徑路也是一個(gè)重要的參考指標(biāo)。經(jīng)腹腔鏡徑路由于解剖標(biāo)志清楚，定位容易，手術(shù)視野清晰，可應(yīng)用于大于5～6cm或癥狀體征明顯的嗜鉻細(xì)胞瘤。經(jīng)腹膜后徑路由于操作空間相對(duì)較小，一般適用于單側(cè)相對(duì)較小的(<5～6cm)癥狀體征較輕的嗜鉻細(xì)胞瘤。

對(duì)正常人腹腔鏡對(duì)循環(huán)功能的影響主要與氣腹有關(guān)，氣腹后腹內(nèi)壓上升，CO2吸收入血致PaCO2升高，pH降低，均可興奮交感神經(jīng)使兒茶酚胺分泌增多，心率、血壓便相應(yīng)升高。

全麻病人血中去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)均顯著升高，而硬膜外復(fù)合全麻則無顯著變化。這可能與全麻僅抑制大腦高級(jí)中樞，而對(duì)手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級(jí)中樞的傳導(dǎo)無阻斷作用，故使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,NE、E分泌增加有關(guān)。全麻復(fù)合硬膜外麻醉后則有效阻斷了交感神經(jīng)的傳導(dǎo)通路，NE、E分泌變化不大,應(yīng)激反應(yīng)減小。循環(huán)較易保持穩(wěn)定。硬膜外復(fù)合全身麻醉在嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中具有的一些優(yōu)點(diǎn)是否可用以上機(jī)制解釋還