小腿肌間靜脈血栓的護理

小腿肌間靜脈血栓的護理DVT的流行病學61%15.7％10.8%30.6％1.76%-1.83據(jù)相關文獻報道，未采取預防措施的SCI患者深靜脈血栓發(fā)生率高達80%～100%。[1]米元元,陳婷,周英鳳,柯卉,張悅,周麗君,羅江敏,晏蓉,劉云訪,趙詩雨,李素云.脊柱外科術后患者深靜脈血栓預防及管理的最佳證據(jù)總結[J].中華護理雜志,2019,54(02):288-294.小腿肌間靜脈叢血栓[1]張德儉,羅盛飛,楊明亮,楊德剛,王方永,李建軍.脊髓損傷患者小腿肌間靜脈叢血栓危險因素的描述性研究[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2021,43(04):342-346.

是指比目魚肌與腓腸肌肌間靜脈叢出現(xiàn)的血栓，屬于DVT的周圍型，主要是肢體運動不足引起的靜脈血液淤滯所導致。小腿肌間靜脈叢血栓(muscularcalfveinthrombosesMCVT)小腿肌間靜脈叢血栓1965年,Cotton提出“在小腿深靜脈血栓形成中，比目魚肌靜脈叢是血栓發(fā)生率最高的部位”,是較早的關于MCVT的報道。小腿DVT約占所有下肢DVT的50%，而MCVT與小腿其他DVT（包括脛前、脛后、腓靜脈血栓形成）各占50%。

比目魚肌靜脈竇被認為是小腿深靜脈血栓最常見起源部位。小腿肌間靜脈叢血栓(muscularcalfveinthrombosesMCVT)小腿肌間靜脈叢血栓

常起病隱匿，臨床癥狀輕微，部分表現(xiàn)為小腿局限性壓痛，而多數(shù)患者無明顯臨床癥狀和體征。因此很難通過臨床癥狀和體征明確診斷，而更多地需要依賴輔助檢查來協(xié)助診斷。小腿肌間靜脈叢血栓(muscularcalfveinthrombosesMCVT)由于多數(shù)患者MCVT無明顯臨床癥狀和體征，在臨床上容易忽視。下肢深靜脈血栓的癥狀與體征Homans征小腿肌間靜脈叢血栓[1]張德儉,羅盛飛,楊明亮,楊德剛,王方永,李建軍.脊髓損傷患者小腿肌間靜脈叢血栓危險因素的描述性研究[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2021,43(04):342-346.影響發(fā)生小腿肌間靜脈叢血栓的相關因素脊柱融合術年齡脊髓損傷（A-B級）同型半胱氨酸＞15umol/L預防性抗凝PT治療DVT的護理治療措施

護理評估（2022-02-17）

VTE評分D-二聚體下肢彩超低分子肝素鈣入院遵醫(yī)囑予以低分子肝素鈣

0.3ml皮下注射Bid預防用藥治療用藥B超示：右小腿肌間靜脈血栓形成。遵醫(yī)囑予以低分子肝素鈣

0.6ml皮下注射Bid護理措施基礎預防物理預防藥物預防11:50極高風險16:581.89mg／L（0-0.55）2022-02-1808:59B超示右小腿肌間靜脈血栓形成健康宣教貫穿全程，除下肢功能鍛煉外血栓形成后禁止物理預防抗凝藥物治療貫穿全程，規(guī)范操作，藥物指導。說明體內存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進。DVT的護理肌肉鍛煉DVT的臨床治療臨床治療小腿肌間靜脈叢血栓在急性期（起病2周內）主要的物理治療是

抬高患肢，少活動，禁止按摩患肢[1]。

對于急性期是否可以穿戴彈力襪目前學術界尚有爭議，筆者建議在起病2周后穿戴彈力襪來進一步減輕癥狀，預防血栓后遺癥的發(fā)生。建議使用2級壓力梯度的彈力襪。[1]中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,中國醫(yī)師協(xié)會血管外科醫(yī)師分會,海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會血管外科分會,中國研究型醫(yī)院學會血管醫(yī)學專委會,中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會血管器械分會,上海市DVT防治聯(lián)盟.孤立性遠端深靜脈血栓診療建議[J].中華普通外科雜志,2021,36(09):719-721.基于目前的研究證據(jù)，美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議僅在有癥狀時對孤立性遠端深靜脈血栓（IDDVT）患者進行抗凝治療，無癥狀者2周內進行超聲隨訪，若累及近端深靜脈則再進行抗凝治療［1］。2021年，歐洲心臟病學會專家共識建議，對存在靜脈血栓高風險的孤立性遠端深靜脈血栓（IDDVT）患者，建議進行全劑量抗凝治療至少3個月，類似于PDVT；對低風險的患者予以4~6周的小劑量低分子肝素抗凝治療或者超聲隨訪是安全有效的［2］。2019年底，由我國血管外科專家牽頭制定的《孤立性遠端深靜脈血栓診療建議》[3]提出:對急性IDDVT患者（發(fā)病2周以內）評估其出血風險較低時應給予治療劑量的抗凝治療，療程為3個月。抗凝治療爭議[1]Isolateddistaldeepveinthrombosis:whatweknowandwhatwearedoing.[J].PalaretiGualtiero,SchellongS.Journalofthrombosisandhaemostasis:JTH.2012(1)[2]MAZZOLAIL，AGENOW，ALATRIA，etal.Secondconsensusdocumentondiagnosisandmanagementofacutedeepveinthrombosis：updateddocumentelaboratedbytheESCWorkingGrouponaortaandperipheralvasculardiseasesandtheESCWorkingGrouponpulmonarycirculationandrightventricularfunction［J］.EurJPrevCardiol，2021.［Epubaheadofprint］.DOI：10.1093/eurjpc/zwab088.[3]

中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組,中國醫(yī)師協(xié)會血管外科醫(yī)師分會,海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會血管外科分會,中國研究型醫(yī)院學會血管醫(yī)學專委會,中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會血管器械分會,上海市DVT防治聯(lián)盟.孤立性遠端深靜脈血栓診療建議[J].中華普通外科雜志,2021,36(09):719-721.抗凝治療回顧性研究，納入406例孤立性腓腸肌或比目魚肌靜脈血栓患者，其中未抗凝患者119例（23.9%），預防性抗凝48例（11.8%），治療性抗凝118例（46.3%），未治療抗凝51例（12.6%），平均隨訪7.5個月，總體DVT發(fā)生率18.7%。2021年靜脈血栓管理臨床實踐指南(ESVS)[1]吳洲鵬,趙紀春,馬玉奎.《歐洲血管外科學會(ESVS)2021年靜脈血栓管理臨床實踐指南》解讀[J].中國普外基礎與臨床雜志,2021,28(02):165-170.抗凝治療抗凝治療抗凝治療

①對于肌間靜脈血栓形成的患者，應考慮根據(jù)癥狀、發(fā)展的風險因素和出血風險決定是否進行抗凝治療（ⅡaC）。[1]史振宇,符偉國.靜脈血栓栓塞癥抗凝原則及并發(fā)癥處理[J].中國實用外科雜志,2021,41(12):1345-1348.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.12.06.抗凝治療抗凝治療

②對于有癥狀的肌間靜脈血栓形成的非腫瘤、需要抗凝治療的患者建議進行3個月的抗凝治療（ⅠA），而對于活動性腫瘤患者需要超過3個月的抗凝治療（ⅡaC），同時指出直接口服抗凝藥優(yōu)于低分子肝素及華法林（ⅠC）。在抗凝治療過程中建議動態(tài)監(jiān)測D-二聚體和出血情況來及時調整或終止抗凝。[1]吳洲鵬,趙紀春,馬玉奎.《歐洲血管外科學會(ESVS)2021年靜脈血栓管理臨床實踐指南》解讀[J].中國普外基礎與臨床雜志,2021,28(02):165-170.抗凝治療抗凝治療

③對于有癥狀的肌間靜脈血栓形成患者，如果未接受抗凝治療，建議進行臨床重新評估并在1

周后復查全下肢靜脈超聲檢查，而不是既往推薦的2周（ⅠB）。[1]吳洲鵬,趙紀春,馬玉奎.《歐洲血管外科學會(ESVS)2021年靜脈血栓管理臨床實踐指南》解讀[J].中國普外基礎與臨床雜志,2021,28(02):165-170.抗凝劑皮下注射流程0103使用預灌式抗凝劑，無須排氣，氣泡在上；使用腹壁皮下注射定位卡，按數(shù)字順序（圖1）合理選擇注射部位；消毒：有效碘含量為0.45%～0.55%的復合碘棉簽以穿刺點為中心，螺旋式消毒兩遍，范圍直徑≥5cm，自然待干；保持左手拇、示指相距5～6cm，提捏起腹壁皮膚使之形成一凸起皺褶；于皺褶最高點快速垂直進針，毋需抽回血；緩慢勻速推注藥液10s，藥液推注完畢針頭停留10s，快速拔針后不按壓；操作前、中、后認真核對身份和藥物信息，妥善安置患者并做好皮下注射后健康宣教；終末處理、洗手、記錄、簽名。圖1護理評價：2022-02-2005:00患者住院期間未發(fā)生肺栓塞[1]李燕,莫偉,葛靜萍.抗凝劑皮下注射護理規(guī)范專家共識[J].介入放射學雜志,2019,28(08):709-716.啟示該患者小腿肌間靜脈叢血栓形成是否可以避免？肢體運動不足脊髓損傷導致癱瘓(02-1711:43---02-1808:59（21小時））在MCVT血栓形成之前，我們可以采取哪些措施？踝泵運動[1]張雅芝,王穎,褚彥香,屈曉玲.踝泵運動預防成人圍手術期下肢深靜脈血栓最佳證據(jù)總結[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2022,28(01):15-21.[2]王麗春,黃芳艷.踝泵運動在預防下肢深靜脈血栓中應用的研究進展[J].循證護理,2021,7(16):2176-2180.[3]張永玲,王玲,秦明.早期踝泵運動預防人工全髖關節(jié)置換術下肢深靜脈血栓形成89例效果觀察[J].齊魯護理雜志,2016,22(02):79-81.分為主動運動與被動運動。有研究發(fā)現(xiàn)，踝關節(jié)主動運動與被動運動均能增加靜脈血流峰速度與平均速度，但足踝主動運動增加的血流速度幅度明顯高于被動運動［1］。主動踝關節(jié)運動可增加患者的最大靜脈流出量與最大靜脈容量［2］。張永玲等[3]研究發(fā)現(xiàn)，在患者麻醉未清醒時即開始協(xié)助其做踝關節(jié)被動活動，能使患者深靜脈血栓發(fā)生率明顯降低。運動形式踝泵運動[1]張雅芝,王穎,褚彥香,屈曉玲.踝泵運動預防成人圍手術期下肢深靜脈血栓最佳證據(jù)總結[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2022,28(01):15-21.[2]庫洪安,詹燕,崔伯艷,岳建偉.高齡髖部術后足踝運動方法對下肢靜脈回流影響的臨床觀察[J].中國骨傷,2011,24(01):75-77.角度可分為隨意角度、舒適角度與最大角度[1]。庫洪安等［2］發(fā)現(xiàn)，踝關節(jié)跖屈45°、背伸30°時股靜脈血流峰速度比跖屈30°、背伸20°更快。說明踝關節(jié)以最大角度或跖屈45°、背伸30°運動時促進靜脈回流的效果更好。關節(jié)活動度越大，肌肉的舒張與收縮程度越大，肌肉擠壓血管的作用也就越大，促進靜脈回流的效果越好。運動角度與力度30°45°踝泵運動[1]庫洪安,詹燕,崔伯艷,岳建偉.高齡髖部術后足踝運動方法對下肢靜脈回流影響的臨床觀察[J].中國骨傷,2011,24(01):75-77.[2]顧夙,陳貞.淺析高齡髖部術后足踝運動對下肢靜脈回流的影響[J].當代醫(yī)學,2013,19(01):41.[3]張雅芝,王穎,褚彥香,屈曉玲.踝泵運動預防成人圍手術期下肢深靜脈血栓最佳證據(jù)總結[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2022,28(01):15-21.運動時間以上研究說明踝泵運動屈伸動作的屈伸持續(xù)時間并非越長越好，而踝泵運動屈伸動作的最佳持續(xù)時間為3s。而環(huán)繞動作的持續(xù)時間目前尚無相關研究，有待探索[3]。血管壓力治療

壓力治療是一類通過壓力器具在局部軀體產(chǎn)生持續(xù)或間斷的壓迫或吸引作用，促進局部血液循環(huán)、減輕組織間隙水腫、加速炎癥反應吸收，達到減輕臨床癥狀、促進傷口修復等目標的物理治療方法。

臨床上常見的正壓器具主要包括壓力襪、壓力泵、繃帶、壓力衣等[1]。

[1]中國微循環(huán)學會周圍血管疾病專業(yè)委員會壓力學組.血管壓力治療中國專家共識(2021版)[J].中華醫(yī)學雜志,2021,101(17):1214-1225.其通過在下肢施加一系列梯度壓力，以促進下肢靜脈血液回流。穿戴GCS后，足踝承受最高壓力（100%），至小腿后側壓力降至70%~90%，至大腿部位時降至25%~45%。這種循序降低的壓力梯度除了能促進靜脈血回心外，還可以緩解靜脈高壓，增強骨骼肌泵功能，改善淋巴回流。目前GCS有不同等級產(chǎn)品，存在多種類型，常按長度分為膝下型、膝上型、連腰型等，其中以膝下型、膝上型較為常用。梯度壓力襪（GCS）本共識暫時參照最新的歐洲標準化委員會定義的GCS標準壓力級別，即將施加于足踝表面的壓力級別分為以下5級：A級10~14mmHgⅠ級

15~21mmHgⅡ級23~32mmHgⅢ級34~46mmHgⅣ級>49mmHg[1]中國微循環(huán)學會周圍血管疾病專業(yè)委員會壓力學組.血管壓力治療中國專家共識(2021版)[J].中華醫(yī)學雜志,2021,101(17):1214-1225.其原理是利用壓力裝置產(chǎn)生循環(huán)漸進式的氣壓變化對包裹肢體進行反復加壓，模擬肌肉泵功能，支持靜脈血管及淋巴管的功能，從而加速肢體遠端血液回流心臟，改善靜脈高壓狀態(tài)。通常情況下，在腳踝、小腿和大腿處分別施加45、35、30mmHg的壓力，以模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式來加強靜