財(cái)政學(xué)(陳共第七版) 導(dǎo) 論

2013財(cái)政學(xué)李春明TEL:1862371866513673390639EMAIL:lcmbj@sina.com2MAUQ課堂紀(jì)律要求1．不得無(wú)故遲到、曠課,無(wú)故曠課三次以上成績(jī)?yōu)榱悖?．請(qǐng)假須出具正規(guī)假條；3．認(rèn)真聽(tīng)講，積極參與課堂討論；4．作業(yè)應(yīng)獨(dú)立按時(shí)完成，不得抄襲；5．勤于思考，培養(yǎng)獨(dú)立思維判斷能力。3MAUQ課程思考什么是財(cái)政？什么是財(cái)政學(xué)？為什么學(xué)習(xí)財(cái)政學(xué)？如何學(xué)習(xí)財(cái)政學(xué)？4MAUQ“財(cái)政”

釋義來(lái)源于日語(yǔ)；從漢語(yǔ)字面可分解為：

政

＋

財(cái)

政府（活動(dòng)）資金（活動(dòng)）5MAUQ政府活動(dòng)領(lǐng)域應(yīng)急管理、抗災(zāi)救助公共衛(wèi)生系統(tǒng)社會(huì)保障體系行政管理、國(guó)家防衛(wèi)、公共治安教育(義務(wù)教育、中等交易、高等教育)公共設(shè)施(工程)、公共服務(wù)宏觀經(jīng)濟(jì)管理……6MAUQ政府相關(guān)資金范疇政府(資金)支出行政管理支出、國(guó)防支出、教育支出、社會(huì)保障支出、公共衛(wèi)生支出……政府(資金)收入稅收收入所得稅、增值稅、營(yíng)業(yè)稅、消費(fèi)稅、財(cái)產(chǎn)稅……非稅收入政府基金收入、罰沒(méi)收入、債務(wù)收入、國(guó)有土地出讓金收入……7MAUQ財(cái)政簡(jiǎn)釋20世紀(jì)40年代中華書(shū)局出版的《辭?！穼?duì)“財(cái)政”一詞作如下解釋?zhuān)贺?cái)政謂理財(cái)之政，即國(guó)家或公共團(tuán)體以維持其生存發(fā)達(dá)之目的，而獲得收入、支出經(jīng)費(fèi)之經(jīng)濟(jì)行為也。(公共)財(cái)政是以滿(mǎn)足公共需要為目的，以提供公共產(chǎn)品為手段，以彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈為活動(dòng)范圍的一種以政府為主體的資源配置方式。中國(guó)古代“國(guó)用”、“國(guó)計(jì)”、“度支”、“理財(cái)”等詞，都是關(guān)于當(dāng)今的財(cái)政即政府理財(cái)之道的記載。8MAUQ財(cái)政管理機(jī)構(gòu)財(cái)政部DepartmentofTreasury(USA)財(cái)政廳財(cái)政局財(cái)政所古代“治粟內(nèi)史”、“少府卿”、“大農(nóng)令”、“大司農(nóng)”、“度支尚書(shū)”、“戶(hù)部”等類(lèi)用詞，是當(dāng)時(shí)財(cái)政管理部門(mén)的記載。9MAUQ財(cái)政學(xué)PublicFinanceFinance：n,Thescienceofthemanagementofmoneyandotherassets.v,Toprovideorraisethefundsorcapitalfor…PublicFinanceisafieldofeconomicsconcernedwithpayingforcollectiveorgovernmentalactivities,andwiththeadministrationanddesignofthoseactivities.Thefieldisoftendividedintoquestionsofwhatthegovernmentorcollectiveorganizationsshoulddooraredoing,andquestionsofhowtopayforthoseactivities.Thebroaderterm,publiceconomics,andthenarrowerterm,governmentfinance,arealsooftenused.(/wiki/Public_finance)10MAUQ財(cái)政學(xué)(PublicFinance)：研究政府收支活動(dòng)及其對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行所產(chǎn)生的影響的經(jīng)濟(jì)學(xué)分支；它研究政府行為對(duì)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生的影響、政府適當(dāng)?shù)穆毮芊秶头绞揭约罢臎Q策過(guò)程。也稱(chēng)為公共經(jīng)濟(jì)學(xué)(publiceconomics)或公共部門(mén)經(jīng)濟(jì)學(xué)(publicsectoreconomics)。11MAUQ課程簡(jiǎn)介財(cái)政學(xué)是一門(mén)研究政府理財(cái)或公共理財(cái)?shù)膶W(xué)問(wèn)。從其奠基者亞當(dāng)·斯密開(kāi)始，財(cái)政學(xué)作為相對(duì)獨(dú)立的研究學(xué)科已有數(shù)百年的歷史。20世紀(jì)以來(lái)，財(cái)政學(xué)又是一門(mén)不斷創(chuàng)新發(fā)展的新興學(xué)科。表現(xiàn)在市場(chǎng)與政府關(guān)系的不斷探索與調(diào)整，財(cái)政制度與政策的不斷創(chuàng)新，從而使其研究領(lǐng)域逐步延伸到社會(huì)公共部門(mén)的方方面面，理論體系延伸成為公共經(jīng)濟(jì)學(xué)或公共部門(mén)經(jīng)濟(jì)學(xué)。財(cái)政學(xué)是高等學(xué)校經(jīng)濟(jì)學(xué)類(lèi)核心課程之一。12MAUQ參考文獻(xiàn)《財(cái)政學(xué)》陳共編著，人大出版社《財(cái)政學(xué)》儲(chǔ)敏偉、楊君昌主編，高等教育出版社《財(cái)政學(xué)》郭慶旺、趙志耘主編，人大出版社《公共財(cái)政學(xué)》劉玲玲主編，清華大學(xué)出版社《財(cái)政學(xué)》劉洪主編，高等教育出版社《當(dāng)代西方財(cái)政學(xué)》劉宇飛著，北京大學(xué)出版社《財(cái)政學(xué)》鄧子基、邱華炳主編，高等教育出版社《財(cái)政學(xué)》『美』哈維·S·羅森，人大出版社13MAUQ

財(cái)者，為國(guó)之命而萬(wàn)事之本。國(guó)之所以存亡，事之所以成敗，常必由之。

——（宋）蘇轍

14MAUQ

課程思路財(cái)政為什么存在收入分析支出與收入的管理：財(cái)政預(yù)算財(cái)政政策支出分析15MAUQ課程結(jié)構(gòu)財(cái)政學(xué)政府在市場(chǎng)

中的作用政府支出

分析財(cái)政收入

分析財(cái)政預(yù)算與財(cái)政政策分析16MAUQ第一篇政府在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的作用第一章財(cái)政概念和財(cái)政職能

政府的經(jīng)濟(jì)作用：財(cái)政職能17MAUQ第二篇財(cái)政支出分析第二章財(cái)政支出的基本理論第三章財(cái)政支出的規(guī)模與結(jié)構(gòu)分析第四章經(jīng)常性支出第五章財(cái)政投資性支出第六章財(cái)政轉(zhuǎn)移性支出18MAUQ第三篇財(cái)政收入分析第七章財(cái)政收入規(guī)模與結(jié)構(gòu)分析第八章稅收理論第九章稅收制度第十章國(guó)債和國(guó)債市場(chǎng)19MAUQ第四篇財(cái)政預(yù)算與財(cái)政政策分析第十一章財(cái)政預(yù)算和預(yù)算管理體制第十二章財(cái)政平衡與財(cái)政赤字第十三章財(cái)政政策20MAUQ一、現(xiàn)實(shí)生活中的財(cái)政學(xué)二、學(xué)習(xí)對(duì)象、學(xué)習(xí)目的和學(xué)習(xí)方法三、我國(guó)財(cái)政學(xué)建設(shè)的指導(dǎo)思想導(dǎo)論一、現(xiàn)實(shí)生活中的財(cái)政學(xué)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)：主要由市場(chǎng)配置資源私人物品：滿(mǎn)足私人需要，市場(chǎng)提供(配置原則：個(gè)人利益或效用最大化)公共物品：滿(mǎn)足公共需要，主要由政府提供(配置原則：社會(huì)利益或效用最大化)22MAUQ私人部門(mén)經(jīng)濟(jì)學(xué)(privatesectoreconomics)著重研究私人欲望如何借助市場(chǎng)途徑達(dá)成；公共部門(mén)經(jīng)濟(jì)學(xué)(publicsectoreconomics)著重研究公共欲望如何借助預(yù)算和投票過(guò)程達(dá)成。

公共欲望——投票過(guò)程——預(yù)算——公共部門(mén)經(jīng)濟(jì)人類(lèi)欲望（無(wú)窮）

社會(huì)資源

（有限）私人欲望——價(jià)格過(guò)程——市場(chǎng)——私人部門(mén)經(jīng)濟(jì)23MAUQ由于市場(chǎng)的失靈，有些物品、服務(wù)須由政府提供，即公共物品，它的功能是滿(mǎn)足公共需要。政府同社會(huì)個(gè)體的“生老病死，從搖籃到墳?zāi)埂毕⑾⑾嚓P(guān)政府承擔(dān)政治和社會(huì)職能政府承擔(dān)涉及國(guó)計(jì)民生和帶有戰(zhàn)略性的重大工程建設(shè)任務(wù)財(cái)政收入取之于民，用之于民24MAUQ政府提供多種產(chǎn)品和服務(wù)：供電、供水、供氣公共道路、公共汽車(chē)、公共電視節(jié)目公立學(xué)校、國(guó)家助學(xué)貸款醫(yī)療保障、失業(yè)保險(xiǎn)扶貧、補(bǔ)貼、撫恤計(jì)劃……政府提供市場(chǎng)不能提供或不能有效提供的諸多政治、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)職能：行政、國(guó)防、治安、司法、執(zhí)法、義務(wù)教育、基礎(chǔ)科研、公共衛(wèi)生、公共設(shè)施、環(huán)境保護(hù)及污染治理、重大工程建設(shè)……25MAUQ我們?yōu)橄碛谜峁┑漠a(chǎn)品和服務(wù)繳款：稅收：所得稅、流轉(zhuǎn)稅、財(cái)產(chǎn)稅……使用費(fèi)：電費(fèi)、水費(fèi)、路橋通行費(fèi)……專(zhuān)項(xiàng)稅(費(fèi))：社會(huì)保險(xiǎn)稅(費(fèi))……公共(政府)預(yù)算：安排財(cái)政收支的法定文件。我們的一生時(shí)時(shí)、處處受政府經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的影響。由于財(cái)政是政府經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的核心，因此它是現(xiàn)實(shí)社會(huì)中最為普遍的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象之一。26MAUQ我們身邊的公共財(cái)政問(wèn)題公共財(cái)政學(xué)有助于我們探討我國(guó)目前值得關(guān)注的問(wèn)題。如公共資源利用效率、政府職能發(fā)揮、財(cái)政支出合理性、稅制設(shè)置安排……我們?nèi)粘ＯM(fèi)支出中包含的消費(fèi)稅、增值稅、營(yíng)業(yè)稅，獲得收入要繳納的個(gè)人所得稅，違規(guī)、違章所必須繳納的罰款……和我們聯(lián)系更為密切的：國(guó)家獎(jiǎng)學(xué)金、國(guó)家勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金、國(guó)家助學(xué)金、國(guó)家助學(xué)貸款……27MAUQCASEI

中國(guó)政府行政成本

中國(guó)行政管理經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)1950:13.13億，1955:21.54億，1960:31.39億，1970:32.00億，1975:41.81億，1978:52.90億，1985:171.06億，1990:414.56億，1995:996.54億，2000:2768.22億，2003年達(dá)到4691.26億元。改革開(kāi)放以來(lái)增長(zhǎng)了87倍，年均增長(zhǎng)3.5倍。全國(guó)人大常委會(huì)辦公廳研究室特約研究員王錫鋅2008年12月在CCTV《新聞1+1》中披露，中國(guó)行政開(kāi)支，僅公款吃喝、公費(fèi)出國(guó)考察、公車(chē)的“三公”費(fèi)就接近9000億元人民幣。28MAUQ各國(guó)行政支出占財(cái)政總支出比重趨勢(shì)圖29MAUQ《我無(wú)意中撿到的某市公務(wù)員出國(guó)考察費(fèi)用清單》

大洋論壇>珠江評(píng)論2008-11-2618:51:27

中國(guó)公務(wù)考察團(tuán)“名揚(yáng)”世界接連成為國(guó)際笑柄30MAUQCASEII

傳染病防治和公共財(cái)政近年來(lái)，非典、艾滋病、血吸蟲(chóng)病、甲型H1N1等傳染病越來(lái)越成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。無(wú)論是政府衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出的比重，還是占GDP的比重，在“一五”至“五五”期間都是呈上升態(tài)勢(shì)，雙雙在改革開(kāi)放初年達(dá)到歷史最高點(diǎn)。1983年以后，衛(wèi)生支出占GDP比重一路下滑。有學(xué)者認(rèn)為，中國(guó)公共衛(wèi)生狀況的惡化和兩個(gè)迷信有關(guān)——對(duì)增長(zhǎng)的迷信和對(duì)市場(chǎng)的迷信。31MAUQ32MAUQCASEIII

教育公平與教育收費(fèi)我國(guó)“義務(wù)教育”制度路徑演變。高校收費(fèi)及研究生收費(fèi)政策引起的激烈爭(zhēng)論。這里涉及到的公共財(cái)政問(wèn)題：教育是否屬于公共物品？政府應(yīng)扮演什么角色？（基礎(chǔ)教育Vs高等教育）通過(guò)轉(zhuǎn)移支付還是直接提供教育機(jī)會(huì)來(lái)幫助貧困學(xué)生？收入再分配和教育公平？33MAUQCASEIV

舉辦奧運(yùn)會(huì)的成本－收益分析北京申奧及舉辦成功，舉國(guó)歡慶。而西方很多國(guó)家（如加拿大多倫多）在申奧過(guò)程中，本國(guó)卻有許多反對(duì)的聲音。北京奧運(yùn)會(huì)主要是政府出面舉辦，應(yīng)當(dāng)屬于公共財(cái)政范圍。政府應(yīng)當(dāng)對(duì)其的成本和收益（包括有形的、無(wú)形的）進(jìn)行評(píng)估。同樣，曾引起關(guān)注的三峽工程的建設(shè)和國(guó)家大劇院的建設(shè)也都屬于成本－收益分析的問(wèn)題。34MAUQCASEV

新農(nóng)村建設(shè)與公共財(cái)政2004年，中央政府宣布五年內(nèi)取消農(nóng)業(yè)稅。農(nóng)業(yè)稅的歸屬如何？是否公平，是否有效？2004年開(kāi)始以貨幣的形式給農(nóng)民種糧補(bǔ)貼。其根據(jù)是什么？為什么要以貨幣的形式補(bǔ)貼？因病致貧和因病返貧是農(nóng)民貧窮的一大原因。而在農(nóng)村實(shí)施合作醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)幾起幾落。什么樣的保險(xiǎn)形式才能為農(nóng)民接受？新農(nóng)村建設(shè)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。35MAUQCASEVI社會(huì)保障相關(guān)稅費(fèi)“五險(xiǎn)一金”：義務(wù)、權(quán)利對(duì)等養(yǎng)老保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)住房公積金36MAUQ二、學(xué)習(xí)對(duì)象、學(xué)習(xí)目的和學(xué)習(xí)方法財(cái)政學(xué)是一門(mén)應(yīng)用理論學(xué)科，銜接一般經(jīng)濟(jì)理論和財(cái)政專(zhuān)業(yè)實(shí)務(wù)。（一）學(xué)習(xí)對(duì)象：1、財(cái)政的基本知識(shí)2、財(cái)政的基本理論3、財(cái)政的基本管理技能財(cái)政學(xué)的任務(wù)：闡明財(cái)政的基本知識(shí)、基本理論、基本管理技能。經(jīng)濟(jì)決定財(cái)政、財(cái)政影響經(jīng)濟(jì)。37MAUQ財(cái)政學(xué)研究的基本問(wèn)題：1、政府的活動(dòng)對(duì)國(guó)民經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生怎樣的影響？2、政府該做些什么，該怎樣做？3、政府如何才能做好它該做的事？上述第一、二項(xiàng)問(wèn)題與經(jīng)濟(jì)學(xué)有密切聯(lián)系，對(duì)這兩個(gè)問(wèn)題的研究是經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本理論和方法在財(cái)政領(lǐng)域中的應(yīng)用，它使我們具有分析、評(píng)價(jià)和設(shè)計(jì)政府財(cái)政政策的能力；第三個(gè)問(wèn)題與管理學(xué)有關(guān)，它可以使我們掌握貫徹執(zhí)行財(cái)政政策所必需的管理方法。38MAUQ（二）學(xué)習(xí)目的:通過(guò)學(xué)習(xí)，能夠運(yùn)用所學(xué)知識(shí)和原理分析財(cái)政現(xiàn)實(shí)、尋找解決問(wèn)題方法。（三）學(xué)習(xí)方法:方法1：唯物辯證法——財(cái)政學(xué)的方法論基礎(chǔ)方法2：理論與實(shí)際相結(jié)合、規(guī)范分析與實(shí)證分析相結(jié)合、定性分析與定量分析相結(jié)合、縱向?qū)Ρ扰c橫向?qū)Ρ认嘟Y(jié)合等。39MAUQ什么是實(shí)證分析？實(shí)證分析(positiveanalysis)旨在描述各種經(jīng)濟(jì)因素的存在與經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的過(guò)程，并試圖在各種經(jīng)濟(jì)變量或政策手段之間建立起聯(lián)系。主要涉及事實(shí)判斷，重在回答研究對(duì)象“是什么”、“會(huì)怎樣”的問(wèn)題。實(shí)證分析可分為理論分析和經(jīng)驗(yàn)分析。40MAUQ理論分析(theoreticalanalysis)從某些假設(shè)前提出發(fā)，借助一系列的假說(shuō)和推論，對(duì)經(jīng)濟(jì)變量關(guān)系進(jìn)行簡(jiǎn)化描述或推導(dǎo)的定性分析。如考察勞動(dòng)所得課稅對(duì)工人勞動(dòng)行為的影響產(chǎn)生兩種效應(yīng)：收入效應(yīng)和替代效應(yīng)；課稅對(duì)勞動(dòng)供給時(shí)間的實(shí)際影響，要看兩種效應(yīng)綜合作用的結(jié)果；理論分析本身往往無(wú)法提供確定的結(jié)果41MAUQ經(jīng)驗(yàn)分析(empiricalanalysis)指通過(guò)調(diào)查或?qū)嶒?yàn)取得實(shí)際資料而進(jìn)行的定量分析；主要有三種方式：訪談、實(shí)驗(yàn)、經(jīng)濟(jì)計(jì)量分析；計(jì)量經(jīng)濟(jì)分析(econometricanalysis)是當(dāng)前在經(jīng)濟(jì)學(xué)中最為流行的經(jīng)驗(yàn)分析方法。42MAUQ什么是規(guī)范分析？規(guī)范分析(normativeanalysis)是對(duì)經(jīng)濟(jì)行為或政策手段的后果加以?xún)?yōu)劣好壞評(píng)判的研究方法；它能夠提出實(shí)現(xiàn)某種經(jīng)濟(jì)目標(biāo)的政策建議；它基于基本的價(jià)值判斷，并非客觀的方法；較多受到人們的立場(chǎng)、感情、信念等因素的影響。43MAUQ實(shí)證分析與規(guī)范分析的關(guān)系財(cái)政學(xué)的兩大任務(wù)與研究方法之間的關(guān)系解釋政策的經(jīng)濟(jì)影響——有賴(lài)于實(shí)證分析為政府決策提供指南——有賴(lài)于規(guī)范分析像“政府應(yīng)該采取什么政策”的問(wèn)題其分析和判斷屬于規(guī)范分析的范疇但問(wèn)題的良好解決必須建立在實(shí)證分析的基礎(chǔ)上例子：商品房?jī)r(jià)格控制政策44MAUQ三、我國(guó)財(cái)政學(xué)建設(shè)的指導(dǎo)思想

（一）以馬克思主義的基本原理為指導(dǎo)馬克思毛澤東鄧小平45MAUQ（二）借鑒西方財(cái)政學(xué)亞當(dāng)?斯密約翰?梅納德?凱恩斯詹姆斯?布坎南46MAUQ（三）緊密結(jié)合中國(guó)的實(shí)際什么是中國(guó)的實(shí)際？中國(guó)共產(chǎn)黨第十五次全國(guó)代表大會(huì)明確指出：我們要一切從實(shí)際出發(fā)，而最大的實(shí)際就是中國(guó)現(xiàn)在處于并將長(zhǎng)時(shí)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段。47MAUQ（四）繼承和發(fā)展古代財(cái)政思想：周周公：量入為出唐楊炎：量出為入社會(huì)主義財(cái)政：國(guó)家財(cái)政理論市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)財(cái)政：公共財(cái)政理論48MAUQ夏、商、周三代

“量入為出，多有結(jié)余”的財(cái)政原則

夏，商、周三代，經(jīng)濟(jì)上以農(nóng)業(yè)為主，國(guó)家財(cái)政的主要收入來(lái)自于田賦，財(cái)政狀況幾乎完全依賴(lài)并取決于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)狀況。同時(shí)由于生產(chǎn)工具簡(jiǎn)陋落后，生產(chǎn)力水平極低下，季節(jié)轉(zhuǎn)換、氣候變化和自然災(zāi)害都對(duì)農(nóng)業(yè)收成的豐歉有嚴(yán)重影響。49MAUQ因此，此一時(shí)期的國(guó)家財(cái)政分配只能在可能取得收入的基礎(chǔ)上安排支出，即根據(jù)收入的數(shù)量來(lái)確定支出的規(guī)模，這就是中國(guó)歷史上最早的“制國(guó)用，量入以為出”的財(cái)政原則。但是，三代的財(cái)政收支平衡，又不是簡(jiǎn)單的平衡，而是要求多有結(jié)余。其原因在于早期農(nóng)業(yè)社會(huì)對(duì)自然災(zāi)害缺乏抵御能力，不可能年年風(fēng)調(diào)雨順、五谷豐登。如果沒(méi)有足夠的結(jié)余，勢(shì)必造成國(guó)家的社會(huì)經(jīng)濟(jì)危機(jī)。50MAUQ中國(guó)歷史上的“量出為入”的財(cái)政原則

一、中國(guó)歷史上的“量出為入”財(cái)政原則始于三代時(shí)期三代后期(春秋戰(zhàn)國(guó))，生產(chǎn)力的發(fā)展促進(jìn)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的全面發(fā)展，這為增稅開(kāi)辟了財(cái)源。然而，此一時(shí)期由兼并、爭(zhēng)霸和統(tǒng)一導(dǎo)致的戰(zhàn)爭(zhēng)連綿不斷，軍費(fèi)開(kāi)支浩大，支出增長(zhǎng)驚人，財(cái)政入不敷出。51MAUQ為維持財(cái)政收支平衡，各諸侯國(guó)不得不實(shí)行“量出為入”的財(cái)政原則，根據(jù)支出來(lái)確定收入。用調(diào)整收入來(lái)彌補(bǔ)支出，以求財(cái)政平衡。各國(guó)競(jìng)相修訂稅制，紛紛提高稅率，傳統(tǒng)的什一稅已不復(fù)存在，代之而起的是魯國(guó)的什二稅，魏國(guó)的什三稅，齊國(guó)的什六稅，秦國(guó)則二十倍于古，加倍課征以積累財(cái)富，橫征暴斂已成為這一時(shí)期的普遍現(xiàn)象。52MAUQ二、唐朝的“兩稅法”與“量出為入”的財(cái)政原則唐朝在安史之亂后，社會(huì)經(jīng)濟(jì)遭到嚴(yán)重破壞，土地荒蕪，人口逃亡，國(guó)家財(cái)政所能課征的租庸調(diào)收入非常有限，而各地節(jié)度使在各地各占一方，形成藩鎮(zhèn)割據(jù)，任意截留中央賦稅，使國(guó)家財(cái)政收入雪上加霜。加上當(dāng)時(shí)浩繁的軍事開(kāi)支，最終給唐政府造成了的財(cái)政危機(jī)。53MAUQ為扭轉(zhuǎn)這一局面，唐德宗采納了宰相楊炎的建議，改革稅制，實(shí)行兩稅法，其指導(dǎo)思想是“量出為入”?！杜f唐書(shū)·楊炎傳》記載：“凡百役之費(fèi)，一錢(qián)之?dāng)?，先度其?shù)而賦于人，量出以制入。”兩稅法的“量出以制入”，即“量出為入”的原則，是指根據(jù)國(guó)家的財(cái)政支出數(shù)，匡算財(cái)政收入總額，再分?jǐn)偨o各地，向民戶(hù)征收。

54MAUQMagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線(xiàn)圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線(xiàn)圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線(xiàn)，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類(lèi)疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類(lèi)腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類(lèi)動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線(xiàn)及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿(mǎn)意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類(lèi)：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類(lèi)二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線(xiàn)膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類(lèi)手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類(lèi)型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類(lèi)別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類(lèi)手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類(lèi)別SSI數(shù)SSI類(lèi)別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類(lèi)手術(shù)的SSI類(lèi)別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類(lèi)不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類(lèi)手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用124預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用125需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用131術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用133ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好135六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類(lèi)桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類(lèi)增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線(xiàn)圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（S