PICC維護與并發(fā)癥處理

PICC維護與并發(fā)癥的處理PICC的全稱及定義Peripherallyinserttedcentralcatheter經(jīng)外周深靜脈置入中心靜脈管定義：由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺擦管，其尖端定位于腔靜脈的導管。用于為患者提供長期的靜脈輸液治療。（INS建議使用不超過一年）PICC導管的特點：導管材質(zhì)為硅膠，柔軟，彈性好。是一條放射顯影的導管?？赏ㄟ^放射影像學確認導管及其尖端的位置。導管總長度通常為60—65厘米，可根據(jù)個體及治療需要進行裁剪。PICC適應癥須長期靜脈輸液的病人刺激外周靜脈藥物的輸入，刺激性或毒性藥物、高滲藥液如化療、強酸、強堿藥物；胃腸外營養(yǎng)（TPN)缺乏外周靜脈通路家庭病床的病人早產(chǎn)兒PICC的優(yōu)勢降低頸部和胸部擦管的嚴重并發(fā)癥，如血胸、氣胸減少頻繁靜脈穿刺的痛苦和不適保留外周靜脈，作為遠期治療的血管通路特別有助于高危和免疫抑制人群感染發(fā)率小于3%可由護士操作適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床慢性病長期輸液者PICC穿刺靜脈的選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈貴要靜脈Picc擦管的首選，直、粗、靜脈瓣少，為最直和最短的途徑。90%的picc放置于此肘正中靜脈Picc的次選，位置表淺，血管行走直觀，但分支個體差異較大靜脈瓣較多頭靜脈Picc第三選擇，前粗后細，并高低起伏，進入腋靜脈有較大角度，引起推進導管困難，容易發(fā)生導管異位PICC護理嚴格執(zhí)行無菌操作。避免置管側(cè)肢體的劇烈活動，患者躁動時適當給予固定。避免穿刺部位的清洗，以免潮濕，發(fā)生感染。同時輸入兩種藥物時可用三通頭連接PICC導管。不能用于高壓注射泵推注造影劑。觀察流速，如有下降，要及時查明原因給予處理。拔管后做導管尖端培養(yǎng)。觀察每日治療前，測量臂圍，固定位置。觀察穿刺點及周圍皮膚有無紅腫、分泌物及硬結(jié)觀察導管置管位置操作后記錄觀察及操作內(nèi)容。脈沖沖管正壓封管確保導管的通暢封管的正確步驟：SAS

S生理鹽水A藥物S生理鹽水維護時刻維護時刻輸液前：用10－20ml生理鹽水沖管確認導管通暢后再輸液輸液后：輸液完后，用20ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當剩余最后0.5-1ml鹽水時，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）治療中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滯性液體前組速度快+后組速度慢的中間隔一定要手動沖管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管！！維護時刻沖管與封管（S-A-S-H）目的：保持導管通暢,減少藥物之間的配伍微粒,控制血液回流S---生理鹽水A---藥物注射S---生理鹽水H---肝素鹽水沖管與封管方法：正壓脈沖式?jīng)_管注意：沖管使用10ml以上注射器沖管：生理鹽水10-20ml/次

小兒5-10ml，早產(chǎn)兒2-3ml封管：肝素鹽水小兒10u/ml，0.5-1ml/次，Q8H

成人100u/ml，1-2ml/次，Q12H脈沖與直沖比較三向瓣膜閥脈沖：產(chǎn)生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈三向瓣膜閥直推：水注只能在導管中心流動，無法沖洗導管壁，容易造成導管腔狹窄而堵塞導管維護注意事項

禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥禁止將膠布直接貼于導管上禁止將導管體外部分人為地移入體內(nèi)禁止將連接器打開后重復安裝使用不能用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導管不能將導管蘭色部分放在貼膜外，避免導管損傷后細菌進入體內(nèi)注射器型號的選用psi(每平方英寸上的壓力)范圍：40-55psiAdaptedfrom:ConnC(1993)TheimportanceofsyringesizewhenusinganimplantedVascularaccessdevice.JournalofVascular

Access

Networks.3,1,11-18注射器規(guī)格滿的空的1ml＞300psi120-150psi3ml＞40psi25psi5ml＞40psi15psi10ml＜25psi10psi維護注意事項

禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥禁止將膠布直接貼于導管上禁止將導管體外部分人為地移入體內(nèi)禁止將連接器打開后重復安裝使用不能用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導管不能將導管蘭色部分放在貼膜外，避免導管損傷后細菌進入體內(nèi)維護注意事項

一定要手動脈沖方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力靜滴方式?jīng)_管如果經(jīng)由此導管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須先用手動沖管后再接其他液體經(jīng)常觀察導管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時應及時察明原因妥善處理經(jīng)常觀察穿剌點有無紅腫、硬節(jié)、滲出物，應及時作局部處理留置過程中的觀察置管肢體有無紅腫、疼痛置管肢體皮膚狀況體溫有無變化液體輸入情況導管有無滑入體內(nèi)及脫出敷料情況定期測量上臂臂圍維護的主要內(nèi)容清潔傷口，更換敷料沖洗導管更換肝素帽取血更換敷料目的固定導管、避免感染原則必須嚴格無菌操作技術(shù)建議使用無菌透明貼膜固定如需用紗布，通常應用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應每48小時更換一次。置管后第一個24小時內(nèi)更換貼膜，去除棉墊。每周更換貼膜一次。若貼膜有潮濕、脫落、可疑污染時應及時更換。更換貼膜方法：（1）貼膜自下向上撕取，注意導管勿拔出。（2）用安爾碘消毒穿刺周圍皮膚，范圍大于貼膜面積。（3）更換后在貼膜、觀察表及護理記錄上記錄日期及時間。順序：酒精消毒—碘伏消毒—待干---固定圓盤……1234更換肝素帽每周更換一次可能發(fā)生損壞時有殘余血液時取下肝素帽后及時更換患者維護—日常生活不影響一般性工作，家務勞動，適當?shù)捏w育鍛煉避免提過重物品，不做引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉；避免游泳或浸濕貼膜，可淋浴，免盆浴定期沖管、換貼膜、肝素帽如需使用通透性高的貼膜或敷料時，應縮短時間間隔患者維護---自我檢查冬季3次/日，夏季隨時檢查內(nèi)容：有無移位、滲血、松動有異常及時通知護士拔管指征導管的留置時間應由醫(yī)生決定，在沒有出現(xiàn)并發(fā)癥時，PICC導管可一直用做靜脈輸液治療；體重長至理想指標；停止一切靜脈治療者；家長放棄治療者；導管異位；導管斷裂；誤入動脈、機械性靜脈炎處理無好轉(zhuǎn)者、化學性靜脈炎、導管堵塞無法再通；穿刺局部有感染化膿者。導管的拔除患者平臥，應從穿刺點部位輕輕地緩慢拔出導管，切勿過快過猛。拔管后立即壓破止血，24小時內(nèi)要用無菌敷料覆蓋傷口，以免發(fā)生拔管后的靜脈炎。測量導管長度，觀察導管有無損傷或斷裂。做好換藥直至傷口愈合導管培養(yǎng)記錄留置期間并發(fā)癥及處理穿刺部位滲血、水腫機械性靜脈炎化學性靜脈炎細菌性靜脈炎血栓性靜脈炎穿刺點感染導管斷裂導管移位導管堵塞拔管困難穿刺部位滲血、水腫癥狀穿刺點滲血、劇痛、腫、麻木、刺痛、皮膚冷有斑紋。原因

導入針型號過大，留置導管過細；穿刺不當或創(chuàng)傷性穿刺；選擇血管不當；有出血傾向；抗凝治療的病人；穿刺部位活動過度。處理

加壓止血；加壓敷料固定；避免過度活動；停服抗凝劑；必要時給予止血劑。

穿刺部位滲血、水腫機械性靜脈炎原因與選擇導管的型號和血管的粗細不當有關(guān)；穿刺側(cè)肢體過度活動；與選擇導管的材料過硬有關(guān)；穿刺者技巧；導管尖端位置。病人狀態(tài)；頭靜脈進入。預防

提高穿刺技巧；合理型號選擇；避免直接碰觸導管。處理

立即處理；休息抬高患肢；避免劇烈活動；冷、熱濕敷：20分鐘／次，4次／日；輕微活動（握拳/松拳）若三天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴重，應拔管。機械性靜脈炎化學性靜脈炎原因刺激性藥物PH值/滲透壓超出正常范圍不合理的稀釋快速輸注微粒留置時間與導管尖端位置預防

確認導管尖端位置；充分的血液稀釋；合理的藥物稀釋；濾器的應用處理

立即通知醫(yī)生拔管化學性靜脈炎細菌性靜脈炎原因不正確洗手不正確的皮膚消毒未遵循無菌技術(shù)穿刺時污染導管敷料護理不良預防

嚴格無菌技術(shù)處理

立即通知醫(yī)生根據(jù)成因處理培養(yǎng)、抗生素應用拔除導管或更換細菌性靜脈炎血栓性靜脈炎原因與選擇導管的型號和血管的粗細不當有關(guān)（導管外周形成血栓）與穿刺時損傷血管內(nèi)膜有關(guān)（血管內(nèi)膜形成血栓）與封管技術(shù)有關(guān)（導管尖端及導管內(nèi)形成血栓）處理

熱敷尿激酶溶栓拔管穿刺點感染癥狀分泌物、紅、腫、痛、無全身癥狀原因與無菌技術(shù)有關(guān)皮膚消毒不良敷料護理不良洗手技術(shù)免疫力低下的病人處理

嚴格無菌技術(shù)遵醫(yī)囑給予抗生素治療加強換藥細菌培養(yǎng)必要時拔管穿刺點感染導管斷裂原因體外部分斷裂：未預沖導管，撤導絲時劃傷導管；不正確的固定或換藥不當；高壓注射所致體內(nèi)部分斷裂：送導管時鑷子損傷導管；損傷的導絲劃破導管所致預防不要用力沖管；使用10ml注射器；正確固定；不要在導管處縫合和使用纏繞膠帶；避免使用利器處理

體外部分斷裂：修復導管拔管體內(nèi)部分斷裂：快速反應處理加壓固定導管，用手按壓導管遠端的血管或立即于上臂腋部扎止血帶，病人制動確定位置行靜脈切開術(shù)，取出導管導管斷裂導管移位癥狀滴速減慢輸液泵報警無法抽到回血外量導管長度增加輸液時疼痛神經(jīng)異常呼吸困難聽覺異常原因過度活動胸腔壓力的改變不正確的導管固定疏忽中導管外移導管移位預防固定技術(shù)導管尖端位置在上腔靜脈處理觀察導管功能通知醫(yī)生X線定位不要重復插入外移導管可能更換導管導管阻塞癥狀

給藥時感覺有阻力輸注困難無法沖管無法抽到回血輸液速度減慢或停止原因

藥物配伍禁忌，藥物間不相溶未正壓封管致血液返流，采血后未正壓封管脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞；導管頂端貼到靜脈壁，因患兒體位導管打折靜脈血管內(nèi)膜損傷導管阻塞預防盡量減少穿刺時損傷采取