變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病病例分享講義課件

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病（ABPA）臨床病例分享變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）

第分病史摘要輔助檢查診療經(jīng)過病例討論第分病史摘要

第分病史主訴：間斷咳嗽、咳痰伴胸悶3年，加重1月余現(xiàn)病史：

3年前患者無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性、痰量不多，多為白色粘液樣，呈反復(fù)發(fā)作，且逐漸感胸悶、氣喘，未予重視。1月余前再次出現(xiàn)咳嗽，痰量不多，有時為灰色粘痰，伴胸悶，活動后加重，在當(dāng)?shù)刈≡褐委煛?/p>

外院胸部CT提示雙肺支氣管擴張伴感染。患者女，67歲第分病史主訴：間斷咳嗽、咳痰伴胸悶3年，加重1月余患者女，

第分病史既往史：9年前患盲腸癌及胃癌藥物過敏：頭孢類抗生素?zé)o糖尿病史、無食物過敏史個人史家族史第分病史既往史：

第分體格檢查T:

36.9℃

P:88

次/分

R:22

次/分BP:120/70mmHg雙肺呼吸運動正常，雙肺叩診呈清音，可聞及吸氣相低調(diào)干性啰音。無胸膜摩擦音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、肝、脾未觸及，腎臟無叩擊痛，無移動性濁音。雙下肢無浮腫。病理征未引出。第分體格檢查T:

36.9℃

P:88

次/分

R:2輔助檢查

第分輔助檢查第分輔助檢查輔助檢查

第分輔助檢查血常規(guī)（08-01）：中性粒細(xì)胞百分比

32.8%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比

29.9%。尿常規(guī)（08-01）:白細(xì)胞酯酶

2+；大便常規(guī)+隱血未見異常。hs-CRP（08-01）:1.6mg/L;ESR:36mm/h。女性腫瘤九項（08-03）：CEA6.72ng/mlCA72-49.22U/nlHE-4109.6pmol/L痰細(xì)菌、真菌革蘭染色、抗酸染色：陰性第分輔助檢查血常規(guī)（08-01）：中性粒細(xì)胞百分比

32.

患者胸部CT提示支氣管擴張血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞明顯增高

藥物、寄生蟲感染？支氣管擴張伴感染？肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥？變應(yīng)性肉芽腫性血管炎？ABPA？患者胸部CT提示支氣管擴張血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞明顯

輔助檢查G試驗:1-3-β-D葡聚糖

>1000.00pg/ml（N<60pg/ml)IgE：>2000IU/ml（N:0-87IU/ml)輔助檢查G試驗:1-3-β-D葡聚糖

>100

支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查

病理及培養(yǎng)痰栓培養(yǎng)：未見致病菌生長病理及培養(yǎng)診斷

變應(yīng)性支氣管肺曲菌?。╝llergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA)

喘息癥狀

肺部浸潤影中心性支氣管擴張周圍血嗜酸性粒細(xì)胞明顯增高血IgE升高G試驗陽性

支氣管鏡檢查提示大量黏液栓診斷變應(yīng)性支氣管肺曲菌病

治療甲潑尼龍16mgpoqd，伊曲康唑20mgpobid。治療甲潑尼龍16mgpoqd，

隨訪2016-01-20血常規(guī)正常；IgE473IU/ml復(fù)查復(fù)查隨訪復(fù)查復(fù)查

病例討論—概述ABPA是1952年由Hinson在英國提出，是過敏性支氣管真菌病中最常見和最具特征性的一種疾病以煙曲霉（Af）最常見，赫曲霉、稻曲霉、土曲霉偶可見到病例討論—概述ABPA是1952年由Hinson在病例討論—曲霉菌

菌絲：細(xì)而規(guī)則，中間有隔，Y型分支，不易彎曲；孢子：圓形、卵圓形，直徑5-10um病例討論—曲霉菌菌絲：細(xì)而規(guī)則，中間有隔，Y型分支，

一般具有特應(yīng)性：有曲霉菌抱子、陰暗、潮濕和通風(fēng)不良環(huán)境接觸史。首先表現(xiàn)有感冒樣癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌痛、乏力等。典型的發(fā)作常見癥狀有喘息、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、低熱及消瘦等。31％-69％的患者可咳出褐色或黑色黏液痰栓。ABPA加重時常出現(xiàn)難以控制的哮喘癥狀。輔助檢查-臨床表現(xiàn)一般具有特應(yīng)性：有曲霉菌抱子、陰暗、潮濕和通風(fēng)不良環(huán)境接外周血象：嗜酸細(xì)胞計數(shù)升高，在未經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療的患者中為計數(shù)≥0.6×109／L或比例≥8％；血清總IgE水平明顯升高，血清總1gE水平與病情活動密切相關(guān)。血清Af沉淀抗體陽性，IgE-Af,IgG-Af升高。輔助檢查-實驗室檢查外周血象：嗜酸細(xì)胞計數(shù)升高，在未經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療的患者中輔助

輔助檢查-痰液檢查痰的性狀：典型的痰為堅實的棕色粘液痰栓，痰中可檢出嗜酸粒細(xì)胞和夏科結(jié)晶。細(xì)胞學(xué)檢查：痰嗜酸粒細(xì)胞增多，約60%的ABPA患者痰栓中可檢出曲霉。痰培養(yǎng)：痰曲霉培養(yǎng)的陽性率不很高，只略高于50%。有痰中分離培養(yǎng)出來的由霉屬不能診斷為體內(nèi)形成的菌落或侵襲性菌，因為鼻咽腔和實驗室污染經(jīng)常發(fā)生。輔助檢查-痰液檢查痰的性狀：典型的痰為堅實的棕色Af抗原皮內(nèi)試驗：雙相反應(yīng)，包括20分鐘內(nèi)見到一典型速發(fā)相的風(fēng)團和紅暈，消退后，接著在4-8小時后出現(xiàn)一紅斑和硬結(jié)，24小時后消退，這些遲發(fā)相反應(yīng)處活檢報告有IgG,IgA和C3，提示有III型變態(tài)反應(yīng)存在。輔助檢查-皮膚試驗Af抗原皮內(nèi)試驗：雙相反應(yīng)，包括20分鐘內(nèi)見到一典型速發(fā)相

輔助檢查--影像學(xué)檢查中心性支擴及黏液栓形成，主要為段或亞段等較大支氣管囊狀擴張，中上肺多于雙下肺，常有特征性的指套樣陰影、環(huán)形陰影和雙軌征游走性浸潤影，中上肺野為多，呈淡薄片影，多發(fā)、散在，吸收較快但反復(fù)出現(xiàn)均勻?qū)嵶冇熬窒扌苑尾粡?，常出現(xiàn)于右中葉、左舌段、雙下葉基底段小氣道異常，系小葉中央細(xì)支氣管擴張并充有黏液或液體，呈現(xiàn)樹芽征樣表現(xiàn)輔助檢查--影像學(xué)檢查中心性支擴及黏液栓形成，主要為

輔助檢查--影像學(xué)檢查后前位（A）和側(cè)位（B）胸片顯示肺門中心支氣管擴張區(qū)域內(nèi)的黏液栓塞；輔助檢查--影像學(xué)檢查后前位（A）和側(cè)位（B）胸片顯臨床表現(xiàn)--影像學(xué)檢查C、D兩個層面的CT圖像顯示在擴張的中心支氣管內(nèi)的支氣管粘液栓塞；E是C圖相同層面的CT縱隔窗圖像顯示黏液栓的密度高于軟組織和大血管臨床表現(xiàn)--影像學(xué)檢查C、D兩個層面的CT圖像顯示在擴張的中肺功能：表現(xiàn)為阻塞性或限制性通氣功能障礙，在疾病初期疾病緩解后肺功能可恢復(fù)到原來水平，但隨著病程延長，一秒用力呼吸容積（FEV1）不斷下降。未經(jīng)治療者，60%-70%發(fā)生支氣管壁慢性炎癥、管壁增厚、管腔阻塞和廣汗性肺纖維化。輔助檢查-肺功能肺功能：表現(xiàn)為阻塞性或限制性通氣功能障礙，在疾病初期疾病緩

ABPA病理學(xué)特征：富含嗜酸細(xì)胞的非干酪性肉芽腫和中心性支氣管擴張。由于疾病的反復(fù)發(fā)作，常導(dǎo)致受累的段或亞段支氣管呈囊性擴張而遠端支氣管正常的中心性支氣管擴張，擴張的支氣管內(nèi)充滿粘液和纖維，管腔內(nèi)有曲霉菌絲，但無菌絲侵入氣道壁及肺組織。支氣管及肺組織中可有嗜酸細(xì)胞、單核細(xì)胞的浸潤，但周圍血管炎很輕，血管壁也沒有抗體及免疫復(fù)合物的沉積。輔助檢查-肺活檢ABPA病理學(xué)特征：富含嗜酸細(xì)胞的非干酪性肉芽腫和中心性支

病例討論—診斷2016年美國感染病學(xué)會曲霉菌病診治臨床實踐指南ABPA7項主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)陣發(fā)性氣管阻塞癥狀發(fā)作(哮喘)；(2)外周血嗜酸粒細(xì)胞增多；(3)曲霉抗原速發(fā)性皮膚試驗陽性；(4)血清曲霉抗原沉淀抗體陽性；(5)血清總IgE濃度增高（>1000ng/L）；(6)肺部影像學(xué)檢查存在或以前曾有肺部浸潤影；(7)中央型支氣管擴張。病例討論—診斷2016年美國感染病學(xué)會曲霉菌病診治臨

病例討論—診斷2016年美國感染病學(xué)會曲霉菌病診治臨床實踐指南

ABPA4項次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)痰涂片和／或培養(yǎng)反復(fù)找到曲霉；(2)咳出棕色黏液栓或斑片的病史；(3)血清曲霉特異性IgE抗體增高；(4)對曲霉抗原存在Ⅲ型過敏反應(yīng)(皮膚延遲反應(yīng))。主要條件和次要條件符合兩條以上就可以診斷病例討論—診斷2016年美國感染病學(xué)會曲霉菌病診治臨

病例討論—診斷流程2016年美國感染病學(xué)會曲霉菌病診治臨床實踐指南ABPA7項主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)陣發(fā)性氣管阻塞癥狀發(fā)作(哮喘)；(2)外周血嗜酸粒細(xì)胞增多；(3)曲霉抗原速發(fā)性皮膚試驗陽性；(4)血清曲霉抗原沉淀抗體陽性；(5)血清總IgE濃度增高（>1000ng/L）；(6)肺部影像學(xué)檢查存在或以前曾有肺部浸潤影；(7)中央型支氣管擴張。病例討論—診斷流程2016年美國感染病學(xué)會曲霉菌病診

病例討論—臨床分期

I期:急性期具備本病的各種典型改變，潑尼松治療效果好；II期:緩解期胸部X線所見和血清總IgE維持正常6個月以上，患者的哮喘癥狀多數(shù)僅靠支氣管擴張劑及吸糖皮質(zhì)激素即可控制III期:復(fù)發(fā)加重期可表現(xiàn)為急性發(fā)作癥狀，但約33%的患者復(fù)發(fā)是無癥狀的.僅出現(xiàn)血清總IgG的成倍升高或肺部浸潤影；IV期:激素依賴哮喘期患者進入此期后，哮喘癥狀必須依靠口服糖皮質(zhì)激素來控制，即使癥狀緩解也難以停藥；V期:肺間質(zhì)纖維化期患者均出現(xiàn)不可逆的肺損害，包括不可逆的肺功能異常、慢性支氣管炎癥狀和肺纖維化，最終多因呼吸衰竭或肺心病而死亡。病例討論—臨床分期

病例討論—治療徐凱峰.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病的治療:需要更多的循證依據(jù).中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志[J]

2010，4(2):87-90病例討論—治療徐凱峰.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病的治療

病例討論—治療皮質(zhì)內(nèi)固醇激素和伊曲康唑的聯(lián)合治療為2016年美國感染病學(xué)會曲霉菌病診治臨床實踐指南重點推薦治療方案；臨床試驗（A-I）已證實加用伊曲康唑的益處超出了長期使用大劑量糖皮質(zhì)激素的危害病例討論—治療皮質(zhì)內(nèi)固醇激素和伊曲康唑的聯(lián)合治療為2

病例討論—治療2011年美國胸科學(xué)會成人呼吸與重癥監(jiān)護患者真菌感染治療指南激素治療(免疫功能正常宿主)系統(tǒng)性使用糖皮質(zhì)激素是ABPA病根本的治療方法。推薦潑尼松（或其他等量糖皮質(zhì)激素）起始劑量為0.5mg/（kg?d），癥狀改善后逐漸減量。急性發(fā)作期，建議給予潑尼松0.5～1mg/（kg?d）治療1～2周至臨床癥狀緩解，繼以潑尼松0.5mg/kg，隔日1次，6～12周，再逐漸減量至急性發(fā)作前糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量。輕度急性發(fā)作可應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張藥，白三烯受體調(diào)節(jié)劑作為輔助用藥可能發(fā)揮一定的作用。病例討論—治療2011年美國胸科學(xué)會成人呼吸與重癥監(jiān)

病例討論—治療2011年美國胸科學(xué)會成人呼吸與重癥監(jiān)護患者真菌感染治療指南激素治療(免疫功能正常宿主)該病的哮喘癥狀反復(fù)發(fā)作，則建議長期糖皮質(zhì)激素治療，劑量常大于潑尼松7.5mg/d。所有ABPA患者均應(yīng)規(guī)律檢測血清IgE水平，間期為1～2月。如果血清IgE水平明顯升高（如初始治療后病情穩(wěn)定，糖皮質(zhì)激素維持治療期間，IgE水平為基線2倍），就需要上調(diào)糖皮質(zhì)激素用量。定期監(jiān)測肺功能和胸部影像學(xué)變化。如果影像學(xué)出現(xiàn)浸潤、黏液嵌塞、纖維化、支氣管擴張加重等表現(xiàn)或出現(xiàn)肺功能生理指標(biāo)的惡化，也需要調(diào)整用藥劑量。病例討論—治療2011年美國胸科學(xué)會成人呼吸與重癥監(jiān)

病例討論—治療2011年美國胸科學(xué)會成人呼吸與重癥監(jiān)護患者真菌感染治療指南抗真菌治療伊曲康唑200mg，1天2次，連續(xù)16周使用，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，有助于改善癥狀，并減少糖皮質(zhì)激素用量?？笽gE治療在ABPA中的作用目前尚無定論。病例討論—治療2011年美國胸科學(xué)會成人呼吸與重癥監(jiān)

病例討論