膽囊結(jié)石伴膽囊炎課堂

膽囊結(jié)石教學查房

第二人民醫(yī)院

肝膽外科

2023/10/101第1頁

膽道解剖生理2023/10/102第2頁膽囊管開口變異2023/10/103第3頁膽囊生理功能

濃縮儲存膽汁功能:容積為40-60毫升，濃縮膽汁5~10倍。排出膽汁:膽囊收縮素(CCK)、迷走神經(jīng)→收縮分泌粘液:20ml/d，保護潤滑膽囊粘膜。2023/10/104第4頁膽囊位于腹部右側(cè)，肝臟下面。膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生膽汁，并把膽汁輸送到十二指腸，幫助脂肪消化。膽汁從膽囊經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)

2023/10/105第5頁膽囊結(jié)石特殊檢查:B超B超型超聲波檢查:首選適用于膽道結(jié)石、腫瘤、黃疸鑒別診斷。檢查前需空腹8小時以上，檢查前晚清淡飲食檢查前可服緩瀉劑或灌腸排便以減少腸道氣體光團和聲影，測量膽囊大小，且可通過膽管“靶環(huán)征”測定膽管橫斷面直徑，判斷膽管擴張及其梗阻部位。B超對膽囊結(jié)石精確率為92～98%。2023/10/106第6頁2023/10/107第7頁膽囊結(jié)石特殊檢查

CT和MRI2023/10/108第8頁膽石病cholelithiasis2023/10/109第9頁流行病學女性，40歲，肥胖或數(shù)次妊娠多見4F征:Female,Forty,Fat,Fetation近年來，膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石膽石沒有癥狀即所謂“靜止結(jié)石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時偶爾發(fā)覺，故實際發(fā)病率較臨床為高。2023/10/1010第10頁膽石病因膽道感染:代謝原因:膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按百分比共存。膽固醇與膽鹽之比為1:20～1:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當百分比低于1:13時，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。2023/10/1011第11頁膽石類型

膽固醇類結(jié)石:80%膽囊結(jié)石為此類，外觀白黃，或黃色灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素類結(jié)石:膽色素鈣結(jié)石和黑色結(jié)石，前者主要位于膽管內(nèi)，后者幾乎均見于膽囊內(nèi)其他結(jié)石：碳酸鈣、磷酸鈣等為主要成份少見結(jié)石2023/10/1012第12頁膽囊炎病因

梗阻原因:感染原因:主要為大腸桿菌?；瘜W性原因:高濃度膽鹽，胰液返流進入膽囊。其他原因:如膽囊動脈血栓形成，致膽囊缺血壞死、穿孔；創(chuàng)傷、手術(shù)等。2023/10/1013第13頁臨床體現(xiàn)膽絞痛:脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀:腹脹、惡心、嘔吐、噯氣繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸膽囊積液、膽管結(jié)石、胰腺炎、膽囊癌感染中毒癥狀:寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克。T↑、P↑、WBC↑膽囊壞疽、穿孔，2023/10/1014第14頁體征Murphy征陽性:在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時，囑病人深吸氣，至膽囊被觸及時，病人因疼痛而停頓呼吸。腹膜刺激征。可捫及腫大膽囊。黃疸

很少引發(fā)黃疸，雖然有也較輕2023/10/1015第15頁慢性膽囊炎chroniccholecystitis繼發(fā)于急性膽囊炎。數(shù)次發(fā)作、長期慢性炎癥膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細胞浸潤、膽囊功能喪失，常與周圍組織致密粘連膽囊管長期梗阻→膽汁潴留，膽色素吸取，膽囊粘膜分泌粘液→白膽汁→膽囊積液B超膽囊腔縮小或萎縮，70-95％充滿結(jié)石，口服膽囊不顯影慢性膽石膽囊炎均應擇期手術(shù)2023/10/1016第16頁膽囊結(jié)石膽囊炎

治療手術(shù)治療:開腹手術(shù):損傷大、但適應征廣腹腔鏡手術(shù):

現(xiàn)已基本替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)2023/10/1017第17頁膽囊結(jié)石治療-膽囊切除術(shù)膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎主要治療辦法。膽囊切除后，膽管代償性擴大，對生理影響不大，不能充足濃縮膽汁、脂肪消化削弱。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy,LC)。2023/10/1018第18頁膽囊切除術(shù)手術(shù)指證結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑大于2-3cm膽囊壁鈣化或瓷性膽囊伴有膽囊息肉大于1cm膽囊壁增厚大于3mm即伴有慢性膽囊炎小朋友膽囊結(jié)石：無癥狀者標準上不手術(shù)2023/10/1019第19頁今天，大部分膽囊手術(shù)都繼承了腹腔鏡外科技術(shù)，使用包括攝像機在內(nèi)精巧器械，通過腹部細小穿刺口進入腹腔進行手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)簡單便捷。腹腔鏡攝像機從肚臍附近插入腹腔，其他器械通過另外兩個或兩個以上小穿刺口進入腹腔。找到膽囊后，切斷血管和膽管，就能夠把膽囊取出來。2023/10/1020第20頁非手術(shù)治療急性膽囊炎禁食、補液、胃腸減壓、抗感染、消炎利膽、解痙止痛、記出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。慢性膽囊炎去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂等，同步注意飲食調(diào)整。熊脫氧膽酸(UDCA)行溶石治療。2023/10/1021第21頁膽結(jié)石有下列十大誘發(fā)原因(1)經(jīng)常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食。(2)患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲病等。(3)女性激素增高者。(4)肥胖及體力活動減少者。(5)膽囊及膽道感染者。

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膽結(jié)石有下列十大誘發(fā)原因(6)身患某些疾?。喝缣悄虿　⒛I炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等。(7)長期服降血脂藥品：如安妥明、煙酸。(8)情緒：長期精神擔心、抑郁。(9)遺傳。(10)手術(shù)：如迷走神經(jīng)切斷術(shù)，破壞了膽囊排空功能；小腸遠端廣泛切除術(shù)，引發(fā)膽鹽肝—腸循環(huán)障礙等。2023/10/1023第23頁切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？

有人以為，手術(shù)切除膽囊會變化膽汁排泄途徑，膽汁可通過膽總管直接排入腸道（而非先在膽囊內(nèi)儲存，進食時再由膽囊排入腸道）。由于膽汁長期連續(xù)地刺激腸道，從而可誘發(fā)結(jié)腸癌（膽汁中次級膽汁酸有也許致癌或協(xié)同致癌）。另外，膽汁排泄異常也可影響消化功能，引發(fā)消化不良和大便次數(shù)增多等，因此對膽囊結(jié)石主張內(nèi)科治療。

2023/10/1024第24頁切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？對上述意見，多數(shù)醫(yī)生持不一樣見解，如有文獻報告，對14733例切除膽囊患者隨訪11～23年，并未發(fā)覺結(jié)腸癌發(fā)生危險性增加；第四軍醫(yī)大學從屬醫(yī)院外科，對500例手術(shù)切除結(jié)腸癌作了回憶性分析，也未發(fā)覺切除膽囊與結(jié)腸癌發(fā)生有顯著關(guān)系。2023/10/1025第25頁切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？我國著名肝膽外科專家黃志強院士指出：一種長有結(jié)石膽囊，往往已失去了它儲存、濃縮和排泄膽汁功能，保存一種有病膽囊就相稱于保存一種病灶。事實上膽囊切除前，相稱多情況是膽汁已直接經(jīng)