急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

腎上腺皮質(zhì)功能減退急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（腎上腺危象）概述各種應(yīng)激均可使正常的腎上腺分泌皮質(zhì)醇增多，約較平時(shí)增高2?7倍，嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，血皮質(zhì)醇可高于1mg/L，以適應(yīng)機(jī)體的需要。凡有原發(fā)或繼發(fā)的，急性或慢性的腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)，就不能產(chǎn)生正常量的皮質(zhì)醇，應(yīng)激時(shí)更不能相應(yīng)地增加皮質(zhì)醇的分泌，因此產(chǎn)生一系列腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的急性臨床表現(xiàn)：高熱，胃腸紊亂，循環(huán)虛脫，神志淡漠、萎靡或躁動(dòng)不安，譫妄甚至昏迷，稱為腎上腺危象，診治稍失時(shí)機(jī)將耽誤病人生命。病因（一） 慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison?。?因感染、創(chuàng)傷和手術(shù)等應(yīng)激情況，或停服激素而誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能急性低減。（二） 長(zhǎng)期大量腎上腺皮質(zhì)激素治療抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，即使停藥1年，其功能仍處于低下狀態(tài)，尤其對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)性差。Oyama研究長(zhǎng)期用類固醇治療的14例病人在麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后30min和手術(shù)后1h測(cè)血皮質(zhì)醇，分別為107±18^g/L（10.7±1.8^g/dl）、108±15^g/L（10.8±1.5^g/dl）和148±25^g/L（14.8±2.5^g/dl）。而對(duì)照組10例在這3個(gè)時(shí)間的血皮質(zhì)醇分別為108±14^g/L（10.8±1.4^g/dl）、175±16^g/L（17.5±1.6^g/dl）和263±18^g/L（26.3±1.8^g/dl）。因此長(zhǎng)期接受皮質(zhì)激素治療的病人，遇到應(yīng)激時(shí)，如不及時(shí)補(bǔ)充或增加激素劑量，也將發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)功能減退。（三） 腎上腺手術(shù)后因依賴下丘腦垂體的腎上腺皮質(zhì)增生或腎上腺外疾?。ㄈ甾D(zhuǎn)移性乳腺癌），作腎上腺切除術(shù)；或者腎上腺腺瘤摘除術(shù)后，存留的腎上腺常萎縮，下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能，由于腺瘤長(zhǎng)期分泌大量皮質(zhì)醇而受抑制，其功能的恢復(fù)，需時(shí)至少9個(gè)月或1年以上，如不補(bǔ)充激素或在應(yīng)激狀況下不相應(yīng)增加激素劑量，也可引起急性腎上腺皮質(zhì)功能減退。（四） 急性腎上腺出血常見的為嚴(yán)重?cái)⊙Y，主要是腦膜炎雙球菌敗血癥，引起腎上腺出血，與彌散性血管內(nèi)凝血有關(guān)。其他細(xì)菌所致敗血癥、流行性出血熱等也可并發(fā)腎上腺出血。（五） 先天性腎上腺皮質(zhì)增生至今已知有九種酶的缺陷，有21羥化酶、11。羥化酶、17a羥化酶、18羥化酶、18氧化酶、△5-3。羥類固醇脫氫酶、22碳鏈酶、17。羥類固醇脫氫酶和17、20裂解酶。多數(shù)酶均為皮質(zhì)醇合成所必需。其中△5-3。羥類固醇脫氫酶、22碳鏈酶與18羥化酶和18氧化酶等缺陷也可影響潴鈉激素的合成。癥狀腎上腺危象的臨床表現(xiàn)包括腎上腺皮質(zhì)激素缺乏所致的癥狀，以及促發(fā)或造成急性腎上腺皮質(zhì)功能減退的疾病表現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)激素缺乏大多為混合性的，即糖皮質(zhì)激素和潴鈉激素兩者皆缺乏。（一） 發(fā)熱多見，可有高熱達(dá)40°C以上，有時(shí)體溫可低于正常。（二） 消化系厭食、惡心、嘔吐等常為早期癥狀，如能及時(shí)識(shí)別，加以治療，常很快好轉(zhuǎn)。也可有腹痛、腹瀉等癥狀。（三） 神經(jīng)系軟弱、萎靡、無(wú)欲、淡漠、嗜睡、極度衰弱狀，也可表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄、神志模糊，甚至昏迷。（四） 循環(huán)系心率快速，可達(dá)160次/min，四肢厥冷，循環(huán)虛脫、血壓下降，陷入休克。由于本病存在糖皮質(zhì)激素和潴鈉激素兩者均缺乏，因此比Sheehan危象更容易、更快速地出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。多數(shù)病人神志改變與血壓下降同時(shí)出現(xiàn)；少數(shù)病人神志改變?cè)谇?，隨之血壓下降繼現(xiàn)。我們觀察到神志和血壓的改變最早出現(xiàn)在誘因發(fā)生后4h，1/3和2/3的病人分別在24、48h內(nèi)出現(xiàn)。（五） 脫水征象常不同程度存在。檢查白細(xì)胞總數(shù)增高，血濃縮和感染所致。中性多核細(xì)胞增多。血色素增高、血濃縮。高血鉀、低血鈉、低血糖、血尿素氮輕度增高，輕度酸中毒以及血皮質(zhì)醇總量降低。治療（一） 補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素如有意識(shí)障礙和休克，應(yīng)立即將氫化考的松琥珀酸鈉酯100mg溶于少量液體中由靜脈注入，此為水溶性制劑，吸收快，能迅速進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生即刻和短暫改善循環(huán)衰竭的效果。隨后氫化考的松（此制劑在水中溶解度小，溶于50%乙醇溶液100mg/20ml,應(yīng)用時(shí)需用等滲鹽水或5%葡萄糖500ml稀釋）100?400mg溶于500?2000ml液體中靜脈滴注。（二） 補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素如用氫化考的松琥珀酸鈉酯或氫化考的松后，收縮壓不能回升至13.3kPa（100mmHg）,或者有低血鈉癥，則可同時(shí)肌注醋酸去氧皮質(zhì)酮（DOCA）1?3mg,日1?2次，也可在病情好轉(zhuǎn)并能進(jìn)食時(shí)改服9a氟氫考的松0.05?0.2mg/d。嚴(yán)重慢性腎上腺皮質(zhì)功能低減或雙腎上腺全切除后的病人需長(zhǎng)期服維持量。應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素期間要注意有無(wú)浮腫、高血壓和高血鈉等潴鈉、潴水藥物過(guò)量的副作用。（三） 糾正脫水和電解質(zhì)紊亂在嚴(yán)重腎上腺危象時(shí)，脫水很少超過(guò)總體液的10%,估計(jì)液體量的補(bǔ)充約正常體重的6%左右，如體重70kg，應(yīng)補(bǔ)充液體量約4000ml。補(bǔ)液量尚需根據(jù)個(gè)體的脫水程度、年齡和心臟情況而定。輸液的成分，開始給5%葡萄糖鹽水1000ml，以后酌情而定，可補(bǔ)鈉150?250mmol/L。由于腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人，腎臟排泄水負(fù)荷的能力減退，因此液體輸入的總量和速度均需掌握，不能過(guò)量和過(guò)速，以防誘發(fā)肺水腫。如治療前有高鉀血癥，當(dāng)脫水和休克糾正，尿量增多，補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素和葡萄糖后，一般都能降至正常，在輸入第3L液體時(shí)，可酌情補(bǔ)鉀20?40mmol，以補(bǔ)充總體鉀的不足。本病可有酸中毒，但一般不成為嚴(yán)重問(wèn)題，不需補(bǔ)充堿性藥物，當(dāng)血二氧化碳結(jié)合力低于 22Vol%（血碳酸氫＜10mmol/L）時(shí)，可補(bǔ)充適量碳酸氫鈉。（四） 預(yù)防和治療低血糖雖然本病只缺乏皮質(zhì)醇而不同時(shí)伴有生長(zhǎng)激素的降低，因此低血糖的發(fā)生不如Sheehan病危象那么多見，但亦應(yīng)注意，治療期間需供給足量的葡萄糖。如果病人在家中或基層醫(yī)療單位已處于終末期，缺少上述特效藥物，可立即靜脈注入50%葡萄糖60?100ml,有助于延長(zhǎng)生命，急取時(shí)間，使有可能采取特效的治療措施。（五） 處理誘因合并感染時(shí)應(yīng)選用有效、適量的抗生素，切口感染需擴(kuò)創(chuàng)引流，在搶救期間應(yīng)同時(shí)積極處理其他誘因。病情危險(xiǎn)期應(yīng)設(shè)特護(hù)，加強(qiáng)護(hù)理。腎上腺皮質(zhì)功能減退者對(duì)嗎啡、巴比妥類藥物特別敏感，在危象特效治療開始前，應(yīng)禁用這類藥物慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥概述當(dāng)兩側(cè)腎上腺絕大部分被破壞，出現(xiàn)種種皮質(zhì)激素不足的表現(xiàn)，稱腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。可分原發(fā)性及繼發(fā)性。原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱Addison病，比較少見；繼發(fā)性可見下丘腦-垂體功能低下患者，由于CRF或ACTH的分泌不足，以致腎上腺皮質(zhì)萎縮。病因一、 腎上腺結(jié)核：只有雙側(cè)腎上腺結(jié)核，大部分腎上腺組織被破壞才出現(xiàn)臨床癥狀。多伴有肺、骨或其他部位結(jié)核灶。在50年代約占慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的半數(shù)，近年隨結(jié)核病被控制而逐漸減少。二、 自身免疫紊亂：特發(fā)性自身免疫反應(yīng)引起的腎上腺皮質(zhì)萎縮為目前最多見的原因，血清中經(jīng)?？梢詼y(cè)到抗腎上腺組織抗體。主要侵及束狀帶細(xì)胞，抗原主要在微粒體和線粒體內(nèi)。本病多伴有其他自身免疫紊亂疾病。如多發(fā)性內(nèi)分泌腺體功能不全綜合征（Schmidt綜合征），可包括如腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退、性腺衰竭、糖尿病、垂體功能減退、胃壁細(xì)胞抗體陽(yáng)性、惡性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)腸瘤、重癥肌無(wú)力、孤立性紅細(xì)胞再生障礙等。三、 其他：惡性腫瘤腎上腺轉(zhuǎn)移，約占癌腫轉(zhuǎn)移患者的10%有雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，以肺癌和乳腺癌為多見。也可見于雙側(cè)腎上腺切除術(shù)后、全身性霉菌感染、腎上腺淀粉樣變等。癥狀一、 發(fā)病緩慢可能在多年后才引起注意。偶有部分病例，因感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激而誘發(fā)腎上腺危象，才被臨床發(fā)現(xiàn)。二、 色素沉著皮膚和粘膜色素沉著，多呈彌漫性，以暴露部，經(jīng)常摩擦部位和指（趾）甲根部、疤痕、乳暈、外生殖器、肛門周圍、牙齦、口腔粘膜、結(jié)膜為明顯。色素沉著的原因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素減少時(shí)，對(duì)黑色素細(xì)胞刺激素（MSH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌的反饋抑制減弱所致。部分病人可有片狀色素脫失區(qū)。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者的MSH和ACTH水平明顯降低，故均無(wú)色素沉著現(xiàn)象。三、 乏力乏力程度與病情輕重程度相平行，輕者僅勞動(dòng)耐量差，重者臥床不起。系電解質(zhì)紊亂，脫水，蛋白質(zhì)和糖代謝紊亂所致。四、 胃腸道癥狀如食欲不振、惡心、嘔吐、上腹、右下腹或無(wú)定位腹痛，有時(shí)有腹瀉或便秘。多喜高鈉飲食。經(jīng)常伴有消瘦。消化道癥狀多見于病程久，病情嚴(yán)重者。五、 心血管癥狀由于缺鈉，脫水和皮質(zhì)激素不足，病人多有低血壓（收縮壓及舒張壓均下降）和直立性低血壓。心臟較小，心率減慢，心音低鈍。六、 低血糖表現(xiàn)由于體內(nèi)胰島素拮抗物質(zhì)缺乏和胃腸功能紊亂，病人血糖經(jīng)常偏低，但因病情發(fā)展緩慢，多能耐受，癥狀不明顯。僅有饑餓感、出汗、頭痛、軟弱、不安。嚴(yán)重者可出現(xiàn)震顫、視力模糊、復(fù)視、精神失常、甚至抽搐，昏迷。本病對(duì)胰島素特別敏感，即使注射很小劑量也可以引起嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)。七、 精神癥狀精神不振、表情淡漠、記憶力減退、頭昏、嗜睡。部分病人有失眠，煩燥，甚至譫妄和精神失常。八、腎上腺危象 病人抵抗力低下，任何應(yīng)激性負(fù)荷如感染、外傷、手術(shù)、麻醉等均可誘發(fā)急性腎上腺皮質(zhì)功能減退性危象。九、 其他對(duì)麻醉劑，鎮(zhèn)靜劑甚為敏感，小劑量即可致昏睡或昏迷。性腺功能減退，如陽(yáng)萎，月經(jīng)紊亂等。十、原發(fā)病表現(xiàn)如結(jié)核病，各種自身免疫疾病及腺體功能衰竭綜合征的各種癥狀。檢查一、 一般檢查①血像檢查有輕度正細(xì)胞正色素性貧血，淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞偏高。②血生化檢查，部分病人血清鈉偏低，血清鉀偏高。血糖偏低，約1/3病例低于正常范圍。葡萄糖耐量試驗(yàn)呈低平曲線或反應(yīng)性低血糖，③心電圖低電壓和T波低平或倒置，Q?T時(shí)間可延長(zhǎng)。④X線檢查，可見心影縮小，呈垂直位。二、 特殊檢查（一） 尿17羥皮質(zhì)類固醇（170HCS）和17酮皮質(zhì)類固醇（17KS）排出量低于正常。其減低程度與腎上腺皮質(zhì)呈功能平行關(guān)系。（二） 血漿皮質(zhì)醇測(cè)定，多明顯降低，而且晝夜節(jié)律消失。（三） ACTH興奮試驗(yàn)此試驗(yàn)為檢查腎上腺皮質(zhì)的功能貯備?？砂l(fā)現(xiàn)輕型慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者及鑒別原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退與繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退。三、 血漿ACTH基礎(chǔ)值測(cè)定原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者明顯增高，多超過(guò)55pmol/L（250pg/ml），常介于88~440pmol/L（400-200pg/ml）之間（正常值1.1~11pmol/L即5~50pg/ml）而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者血漿ACTH濃度極低。四、 病因檢查結(jié)核性者在腎上腺區(qū)X光片中可能看腎上腺內(nèi)的鈣化灶也可能有其他組織和器官的結(jié)核病灶。在自身免疫性腎上腺皮質(zhì)破壞的患者血清中可能測(cè)到腎上腺皮質(zhì)抗體，病人經(jīng)常伴有其他自身免疫性疾病及內(nèi)分泌腺功能低下。轉(zhuǎn)移性腎上腺癌腫患者，可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)性癌灶。治療一、 基礎(chǔ)治療平時(shí)進(jìn)高鈉飲食，替代療法可以服氫化考的松每天20~30mg,或強(qiáng)地松5?7.5mg,應(yīng)清晨服總劑量的2/3，下午服1/3如不能糾正乏力、疲倦和低鈉血癥，則可以加用小劑量鹽皮質(zhì)激素，如9a-氟氫考地松每日0.2mg或每月肌注三甲醋酸去氧皮質(zhì)酮125mg。二