常見消化系統(tǒng)腫瘤的臨床路徑及合理用藥

常見消化系統(tǒng)腫瘤的

臨床路徑及合理用藥藥械科冷曉光概述1食管癌的臨床路徑2消化系統(tǒng)腫瘤常用化療藥物3消化系統(tǒng)腫瘤化療方案4概況消化系統(tǒng)腫瘤占全部腫瘤的發(fā)病率和死亡率的60%以上胃癌、食管癌的發(fā)病呈下降趨勢，結(jié)直腸癌及胰腺癌仍呈上升趨勢。除手術(shù)以外,化療仍是消化道腫瘤治療的重要手段之一但化療僅起中等作用(結(jié)直腸癌，胃癌)或起很小作用(肝癌,胰腺癌)治療的突破很可能依賴于新藥的開發(fā)和基因治療的成熟。消化系統(tǒng)常見腫瘤食管癌胃癌大腸癌、結(jié)腸癌原發(fā)性肝癌胰腺癌食管癌的臨床路徑一、食管癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治術(shù)（食管癌切除＋食管-胃吻合術(shù)）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.臨床癥狀：進行性吞咽困難。2.輔助檢查：上消化道鋇餐、內(nèi)鏡檢查及活檢提示。（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)

1.經(jīng)左胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)或頸部食管胃吻合術(shù)。

2.經(jīng)右胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)（胸腹二切口）或頸部吻合術(shù)（頸胸腹三切口）。

（四）標準住院日為13-21天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入此路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）3-5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）肺功能、血氣分析、心電圖；（4）內(nèi)鏡檢查＋活檢；（5）影像學檢查：胸片正側(cè)位、上消化道造影、胸部CT（平掃＋增強掃描）、腹部超聲或CT。2.根據(jù)患者情況可選擇：（1）超聲心動圖；（2）食管內(nèi)鏡超聲等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.術(shù)前30分預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第3-7天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用（圓形吻合器、閉合器、切割縫合器等）。3.術(shù)中用藥：預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。4.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10-14天。1.必須復(fù)查的檢查項目：胸片，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用，應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，可選用二代頭孢類或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑類。（十）出院標準。1.進半流食順利。2.切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。3.體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、吻合口瘺等并發(fā)癥，需要延長治療時間。消化系統(tǒng)腫瘤中的化療方式輔助化療（術(shù)后化療）：用于消滅殘存的微小腫瘤，減少亞臨床病灶，防治復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。通常在術(shù)后4周開始。新輔助化療（術(shù)前化療）：以降低腫瘤分期，使癌灶局限，提高手術(shù)根治切除率。姑息性化療：晚期癌癥以改善生活質(zhì)量及延長壽命為目標。術(shù)中化療（局部）單劑化療給藥方案小劑量持續(xù)給藥周期性及間隙性大劑量給藥適用藥物周期特異性：抗代謝藥（S期）和植物藥（M期）周期非特異性：烷化劑、抗生素和激素類特點給藥時機依賴性，達到一定劑量后療效無增加劑量依賴性；藥物強有力地殺傷腫瘤細胞的同時，使宿主在兩個治療間隙中得到恢復(fù)，減少毒性。注意事項療效低，易耐藥，被聯(lián)合化療取代有效劑量與毒性劑量接近

聯(lián)合化療不同種類的抗癌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，協(xié)同殺傷細胞，延緩耐藥，減低毒性?；煹膶嵤┛鼓[瘤藥物與細胞周期SG2MG1G0DNA合成期有絲分裂期DNA合成前期休止期門冬酰胺酶腎上腺皮質(zhì)激素長春、喜樹、紫衫細胞周期非特異性藥物：抗腫瘤抗生素烷化劑鉑類化合物絲裂霉素達卡巴嗪……阿糖胞苷吉西他濱5-FU巰嘌呤甲氨蝶呤羥基脲博來霉素平陽霉素DNA合成后期/有絲分裂前期聯(lián)合化療的原則：選用的藥物，一般須在單一用藥時有效。只在已知有增效作用的情況下，方可選用單用時無效或低效的藥物各種藥物之間的作用機制及作用于細胞周期的時期各異各種藥物之間有可能互相增效毒性的靶器官不同，或雖作用于同一靶器官，但作用的時間不同各種藥物之間無交叉抗藥性序貫給藥二種或多種不同藥物間隔一定的時間給藥，先以細胞周期非特異性藥物大量殺滅特異時期的瘤細胞，顯著減少瘤細胞的總數(shù)，使增殖比率增大，此時再投給細胞周期特異性藥物，可明顯提高療效化療分為誘導化療和補救化療誘導化療：inductionchemotherapy，首選方案，一線方案。初次化療至關(guān)重要，對整個病例療效、毒副反應(yīng)、患者耐受性影響較大。補救化療：salvagetreament，挽救治療。誘導化療失敗后一般不能再用原方案藥物化療，應(yīng)該選用二線藥物聯(lián)合化療。化療的禁忌癥全身營養(yǎng)狀態(tài)差，有惡病質(zhì)或生存時間估計少于2個月的患者外周血白細胞低于4000/mm3，血小板低于10萬/mm3，或既往多療程化療或放療使白細胞或血小板數(shù)低下者有骨髓轉(zhuǎn)移或既往曾廣泛對骨髓照射而進行的放射治療者嚴重肝腎功能障礙者消化系統(tǒng)常見抗腫瘤藥物（一）氟嘧啶類：LV/5-Fu、卡培他濱、替吉奧（S-1）（二）鉑類：順鉑、卡鉑、奧沙利鉑（三）蒽環(huán)類抗生素：ADM(多柔比星)，EPI(表柔比星)及THP(吡柔比星)（四）植物類：紫杉醇、喜樹堿、伊立替康（五）單克隆抗體藥：貝伐單抗、西妥昔單抗（六）抗葉酸制劑：培美曲塞胸腺核苷合成酶抑制劑，屬細胞周期特異性藥物，特異性作用于S期，是消化道癌及乳腺癌常用方案組成之一。（一）氟嘧啶類靜脈：5-FU口服：卡培他濱、替吉奧ADR：粘膜炎、手足綜合征、高膽紅素血癥，偶發(fā)骨髓抑制

卡培他濱(CAPE，希羅達)推薦間隙給藥，其療效高于5-Fu約5~18倍，對5-Fu已耐藥者卡培他濱仍可有效替吉奧（S-1）S-1是一種口服氟尿嘧啶衍生物抗癌劑，它包括替加氟（FT-207）和以下兩類調(diào)節(jié)劑：吉美嘧啶（CDHP）及奧替拉西（OXO）。常用鉑類藥物的比較鉑類適應(yīng)癥溶媒特點順鉑非小細胞肺癌、頭頸部及食管癌、胃癌、卵巢癌、膀胱癌、惡性淋巴瘤、骨肉瘤等實體瘤首選藥之一鹽，避光胃腸反應(yīng)、腎毒性、耳毒性重卡鉑與順鉑類似糖骨髓抑制嚴重奧沙利鉑胃腸道常用，結(jié)直腸癌首選藥之一糖神經(jīng)毒性（包括周圍感覺神經(jīng)病變），呈劑量依賴性；不完全交叉耐藥可伴口周、上呼吸道和上消化道痙攣及感覺障礙，喉痙攣。寒冷刺激易誘發(fā)。（二）鉑類（Pts）聯(lián)合化療

HDDDP（順鉑）+5-Fu互補性抑制，作用靶點均為DNA；5-Fu阻礙DNA合成，DDP破壞DNA結(jié)構(gòu)與功能。

LDDDP（順鉑）

+5-Fu

生化調(diào)節(jié)增效，LDDDP改變細胞膜通透性阻礙蛋氨酸進入細胞內(nèi)，使細胞內(nèi)蛋氨酸合成亢進，促進葉酸代謝，使細胞內(nèi)還原型葉酸合成增加，加強5-Fu抑制胸苷酸合成酶的作用。兩種給藥劑量，療效差異不大，但LDDDP+5-Fu不必水化，且不良反應(yīng)少，更有利于第三種化療藥的加入。(三)蒽環(huán)類抗生素ADM(多柔比星)，EPI(表柔比星)及THP(吡柔比星)原來主要用于胃腸道癌及癌性胸腹水，現(xiàn)已較少用于消化道腫瘤。單藥有效率:表柔比星>多柔比星>吡柔比星。表柔比星不良反應(yīng)輕，特別是心臟毒性小于多柔比星，近年聯(lián)合用藥多用表柔比星，也用吡柔比星。蒽環(huán)類藥在聯(lián)合化療中的地位僅次于5-FU及Pts（鉑類），居第三位，在聯(lián)合方案中占32%以上ADR：劑量限制性骨髓抑制；劑量累積性心肌病紫杉醇類（Taxanes

）屬于細胞周期特異性藥，作用于M期，抗瘤譜廣。是治療乳腺癌、卵巢癌與非小細胞肺癌最有效的藥物之一，近年來用于治療胃癌取得顯著效果Taxan環(huán)有抗癌作用，其靶點是微管的微管蛋白，促使微管蛋白構(gòu)成的微管聚合形成無活