中國穩(wěn)定性心絞痛治療指南解讀

中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南解讀中華心血管病雜志2007年3月第35卷第三期冠心病急性冠脈綜合征慢性穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的心肌缺血冠脈介入或冠脈手術(shù)后心絞痛心絞痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈硬化性心臟病（冠心?。┑淖畛１憩F(xiàn)。分為：慢性穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻率、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化的患者。高血壓與冠心病血壓的升高促使動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展；高血壓患者冠心病的患病率是血壓正常的3-4倍60%-70%冠心病患者有高血壓冠心病的心血管事件、死亡與升高的收縮壓/舒張壓水平正相關(guān)；Age-adjustedannual

incidenceofCHDper1000基線時無冠心病者隨訪30年的結(jié)果FraminghamHeartStudy收縮壓(mmHg)血壓水平與冠心病危險舒張壓(mmHg)Age65-94Age35-64Age65-94Age35-64FraminghamHeartStudy,30-yearFollow-up.NHLBI,1987.內(nèi)皮細(xì)胞功能異常泡沫細(xì)胞脂紋中層病變粥瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂內(nèi)皮損傷一氧化氮內(nèi)皮素-1血管舒張脂質(zhì)堆積粘附分子(ICAM,VCAM)單核細(xì)胞粘附巨噬細(xì)胞攝取LDL炎癥反應(yīng)持續(xù)活躍的巨噬細(xì)胞/脂質(zhì)堆積白細(xì)胞聚集細(xì)胞因子(IL-6,TNFa,IFNg)間質(zhì)金屬蛋白酶C反應(yīng)蛋白(肝)氧化LDL高半胱氨酸吸煙高齡高血糖高血壓高血壓加速動脈粥樣硬化的形成35-45歲 45-55歲 55-65歲 >65歲降壓治療的益處進(jìn)展為嚴(yán)重高血壓充血性心衰腦血管事件冠心病事件總死亡率心血管死亡-94％*-53%*-40%*-16%*-13%-21%**統(tǒng)計學(xué)顯著性降低血壓水平與亞洲人群心腦血管事件關(guān)系更密切，在中國嚴(yán)格控制血壓意義更大

（尤其是腦卒中）

2005年《中國高血壓防治指南》

冠心病患者的降壓治療穩(wěn)定性心絞痛時首選

-阻滯劑或長效鈣拮抗劑或ACEI急性冠脈綜合征時選用

-阻滯劑和ACEI；心梗后病人用ACEI、

-阻滯劑和醛固酮拮抗劑。2005年《中國高血壓防治指南》高血壓新信息VHP：ACC2003高血壓新定義：ASH2005心血管綜合危險：中國血脂指南2007高血壓心臟代謝總風(fēng)險：ISH2006優(yōu)化降壓治療：ASH/ESH/ISH2006優(yōu)化治療：降壓質(zhì)量降壓達(dá)標(biāo)：早期、全程維持血壓晝夜節(jié)律減少血壓變異平穩(wěn)降壓降低中心動脈壓改善動脈彈性不惡化其它危險因素降壓藥物降壓外作用僅是推理性設(shè)想硬終點(diǎn)事件無說服力的證據(jù)可影響或阻止高血壓自然病程降壓質(zhì)量決定降壓外作用中國高血壓人群的臨床特點(diǎn)最主要的心血管危險是卒中高血壓發(fā)生和血壓水平與攝鹽量或飲食鈉/鉀比值較高密切有關(guān)老年人占的比很高約1/10男性患者有嗜酒行為鈣拮抗劑治療高血壓的長處老年和低腎素活性患者有較好降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用在嗜酒的患者有顯著降壓作用適用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者抗動脈粥樣硬化作用藥物治療中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南解讀

中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療目標(biāo)在于預(yù)防心肌梗死（MI）和猝死，改善生存及減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡慢性穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療改善預(yù)后的藥物阿司匹林氯吡格雷

阻滯劑調(diào)脂治療（他?。〢CEI（高血壓、心衰、左室功能不全、糖尿?。p輕癥狀、改善缺血的藥物

阻滯劑硝酸酯類鈣拮抗劑指南中推薦的抗高血壓藥物有：

阻滯劑、ACEI、長效CCB。

受體阻滯劑：最近公布的多種

受體阻滯劑對死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長期接受

受體阻滯劑二級預(yù)防治療，可降低相對死亡率24%具有內(nèi)在擬交感活性的

受體阻滯劑心臟保護(hù)作用較差。要指出的是，目前被廣泛使用的

受體附滯劑阿替洛爾．尚無明確證據(jù)表明能影響患者的死亡率。推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的

受體阻滯劑。

受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次／分鐘為宜。改善預(yù)后的降壓藥物—

阻滯劑在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低危患者獲益可能較小。改善預(yù)后的藥物—ACEI

緩解、預(yù)防

心絞痛急性發(fā)作長期緩解心絞痛癥狀癥狀不能控制加用長效鈣拮抗劑或長效硝酸酯藥短效硝酸甘油使用

受體阻滯劑

證據(jù)強(qiáng)度BABB不能耐受鈣拮抗劑長效硝酸酯藥

尼可地爾中華心血管病雜志2007年3月第35卷第三期減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議指南首次明確提出合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物（證據(jù)水平B）不一定在其他藥物無效后使用或加用何種長效CCB更適合作為高血壓合并冠心病患者的初始治療藥物慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療目標(biāo)預(yù)防心肌梗死（MI）和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量中華心血管病雜志2007年3月第35卷第三期CCB的研究：心肌梗死終點(diǎn)

不同研究，趨勢不一致JanA.Staessen,etal.HypertensRes2005;28:385–407氨氯地平的研究結(jié)果一致預(yù)測比值比實際觀察比值比1.041.250.760.730.590.790.790.740.710.76NifedipineNisoldipineAmlodipine30-6020-405-10ACTION

(7665)NICOLE

(819)PREVENT

(825)CAMELOT

(1318)IDNT2

(1136)6.83.54.72.56.40.0020.180.950.820.24137/80129/78129/78129/78159/876.09.16.84.85.0DHPDosage

(mg/d)Trial

(n)%with

MIMI

Observedandpredictedoddsratios(95%CI)PBP

(mmHg)ΔSBP

(mmHg)2.86氨氯地平在冠心病終點(diǎn)的獲益幅度和ACEI相當(dāng)JanA.Staessen,etal.HypertensRes2005;28:385–4072.86這一獲益是否能推論到其它CCB？1.040.760.250.710.760.740.730.790.590.790.790.790.790.790.660.930.610.800.550.790.930.790.790.650.700.691.000.89DHPDosage

(mg/d)Trial

(n)%with

MIMI

Observedandpredictedoddsratios(95%CI)PBP

(mmHg)ΔSBP

(mmHg)NifedipineNisoldipineAmlodipine30-6020-405-10ACTION

(7665)NICOLE

(819)PREVENT

(825)CAMELOT

(1318)IDNT2

(1136)6.83.54.72.56.40.0020.180.950.820.24137/80129/78129/78129/78159/876.09.16.84.85.0Ramipril10HOPE

(9297)11.15-10PART2

(617)8.91.255-2010-2044

+2.5Ind.4-85-10DIABHYCAR

(4912)SCAT

(460)CAMELOT

(1332)PROGRESS

/Mono(2561)PROGRESS

/Comb(3544)EUROPA

(12218)PEACE

(8290)EnalaprilPerindoprilTrandolapril2.84.62.34.44.46.05.10.350.520.350.600.340.430.650.290.27139/79133/79145/82130/78129/77147/86147/86137/82134/783.35.01.54.04.95.012.05.00.2ACEI0.40.60.81.01.21.41.61.8有利于治療組有利于安慰劑預(yù)測比值比實際觀察比值比指南原文ACTION試驗結(jié)果顯示，硝苯地平控釋片沒有顯著降低一級療效終點(diǎn)（全因死亡、急性心肌梗死、頑固性心絞痛、新發(fā)心力衰竭、致殘性腦卒中及外周血管成形術(shù)的聯(lián)合終點(diǎn)）的相對危險，但就一級療效終點(diǎn)中的多個單項終點(diǎn)而言，硝苯地平控釋片組降低達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異或有降低趨勢。CAMELOT試驗結(jié)果顯示，氨氯地平組主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、冠狀血管重建，由于心絞痛入院治療、慢性心力衰竭入院、致死及非致死性腦卒中及新診斷的周圍血管病）與安慰劑組比較相對危險降低達(dá)31%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

當(dāng)穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效CCB時可選擇氨氯地平或非洛地平”中華心血管病雜志2007年3月第35卷第三期ACTION研究：

穩(wěn)定型心絞痛患者無顯著獲益的可能原因FranzH.Messerli,JanA.Staessen,TheAmericanJournalofMedicine(2005)118,1418-1420歐洲穩(wěn)定型心絞痛2006年指南Theauthorsconcludedthatnifedipinetreatmentissafeandreducestheneedforcoronaryinterventions.However,thelackbeneficialeffectsofnifedipineonhardendpointsmaynot

satisfytherequirementsfor‘cardiovascularsafety’.TheTaskForceontheManagementofStableAnginaPectorisoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381氨氯地平預(yù)防心梗作用更好的可能機(jī)制氨氯地平不但和L型鈣離子通道的α1亞單位結(jié)合，而且和地爾硫卓受體結(jié)合ReuggUT,WallnoferA,WeirS,CauvinC:Receptor-operatedcalcium-permeablechannelsinvascularsmoothmuscle.JCardiovascPharmacol1989;14(Suppl6):S49?S58氨氯地平本身的長效作用硝苯地平增加心率的作用胃腸道亞臨床病理狀態(tài)對硝苯地平緩控釋劑型吸收的影響不同隨機(jī)臨床試驗中患者的差異JanA.Staessen,etal.HypertensRes2005;28:385–407如何說服醫(yī)生使用Norvasc，而不是其它CCB？絡(luò)活喜：比較優(yōu)勢分子結(jié)構(gòu)，藥代動力學(xué)：強(qiáng)效降壓分子長效高度血管選擇性不激活交感神經(jīng)臨床試驗：陽性證據(jù)最多他汀協(xié)同：抗動脈硬化中心動脈壓：降低幅度>肱動脈壓薈萃分析：心血管保護(hù)更佳指南推薦CCBs:-drugeffect>ClasseffectACTION：一級有效性終點(diǎn)

沒有減少死亡及心肌梗死310

241.25(0.073)118146外周血管再通術(shù)

220.78(0.10)9977致殘性卒中

290.71(0.015)12186新發(fā)心衰

140.86(0.18)174150頑固性心絞痛↑41.04(0.62)257267心?！?1.07(0.41)291全因死亡變化率(%)相對危險比

(p值)安慰劑(n)硝苯地平

控釋片

(n)單個終點(diǎn)PhilipAPoole-Wilson,etal.Lancet2004;364:849–57

30.97(0.54)828804TotalACTION:僅在高血壓亞組優(yōu)于安慰劑AllpatientsAge<65yrs(54%)

65yrs(46%)

p=0.4HistoryofMINo(49%)Yes(51%)

p=0.2

blocker

atentryNo(20%)Yes(80%)

p=0.5ACE-iARBatentryNo(77%)

Yes(23%)

p=0.2Bloodpr.

atentry<140/90(48%)

140/90(52%)

p=0.02有利于硝苯地平RR95%CITestforinteraction有利于安慰劑ACTION高血壓亞組：一級有效性終點(diǎn)1887682外周血管再通術(shù)7550致殘性卒中7647新發(fā)心衰9170頑固性心絞痛114112心血管及不明原因死亡178全因死亡安慰劑(n=2002)硝苯地平控釋片

(n=1975)單個終點(diǎn)JacobusLubsen,etal.JournalofHypertension2005,23:641–648545464冠脈造影149146心肌梗死203190冠脈介入治療182163心臟搭橋手術(shù)相對變化+10-2仍未顯著減少心肌梗死及死亡-3+5-21-19-25-81+6-13-19不同血壓水平與冠脈動脈粥樣硬化的關(guān)系

CAMELOT/NORMALISE研究的啟示CAMELOT主要終點(diǎn)—累積事件發(fā)生率累積事件，比例月0612182400.250.200.150.100.5安慰劑依那普利絡(luò)活喜No.atrisk安慰劑 655 588 558 525 488依那普利 673 608 572 553 529絡(luò)活喜 663 623 599 574 53519%31%15%P=0.16P=0.10P=0.003Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.CAMELOT結(jié)果:無論血壓高低，絡(luò)活喜與安慰劑比較均獲益總體降脂治療

他汀

無他汀年齡

年齡<65歲

年齡

65歲性別

男性女性坐位收縮壓

SBP

均值

SBP>均值 30.9% 0.003 16.6% 23.1%

33.9% 0.002 16.9% 24.5%

4.1% 0.91 15.2% 15.5%

22.9% 0.07 17.2% 21.9%

49.3% 0.006 14.8% 26.8%

26.8% 0.03 17.4% 23.0%

42.8% 0.03 14.0% 23.2%

32.2% 0.03 15.0% 21.4%

29.6% 0.04 18.3% 24.7%0.50.751.01.52.0方塊大小代表在所有研究人群所占的比例(例如,較小的方塊病人數(shù)較少).0.25絡(luò)活喜更優(yōu)安慰劑更優(yōu)風(fēng)險比(95%CI)絡(luò)活喜安慰劑2年事件發(fā)生率風(fēng)險降低%P

值Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.NORMALISE:IVUS進(jìn)展

動脈粥樣硬化斑塊體積百分比AdaptedfromNissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.安慰劑(n=49)依那普利

(n=40)絡(luò)活喜

(n=47)P<.001P=0.20P=0.76粥樣斑塊體積百分比的改變(%)P=0.0200.40.81.21.62.02.4所有隨機(jī)化的患者N=274基線血壓>均值的患者N=13600.40.81.21.62.02.4安慰劑

(n=95)依那普利

(n=88)絡(luò)活喜

(n=91)粥樣斑塊體積百分比的改變(%)P<.001P=0.08P=0.31P=0.120.200.150.100.050.0001234567基線CHD氨氯地平賴諾普利一級終點(diǎn)事件發(fā)生時間（年）賴/氨1.06(0.99-1.32)0.69RR(95%Cl)P

值累計CHD發(fā)生率0.200.150.100.050.0001234567基線無CHD氨氯地平賴諾普利賴/氨0.98(0.88-1.13)0.78RR(95%Cl)P

值絡(luò)活喜在基線已經(jīng)有CHD的患者中預(yù)防心肌梗死與ACEI療效相似ALLHAT一級終點(diǎn)事件發(fā)生時間（年）FransH.H.Leenenetal.Hypertension.2006;48:374-384.01.02.03.04.05.06.00.51.52.53.54.55.5140135130125120115ASCOT-CAFE研究：外周與中心動脈血壓肱動脈SBP:mean=0.7(-0.4to1.7)mmHg中心動脈SBP:mean=4.3(3.3to5.4)mmHg133.9133.2125.5121.2SBP(mmHg)Timesincerandomisation(years)WilliamsB,etal.Circulation2006;113:1213-1225.AtenololAmlodipine絡(luò)活喜對介入手術(shù)后病人治療的益處及證據(jù)CAPARES:Results

%Reductionvs.PlaceboPrimaryendpointLoss

inminimallumendiameter(MLD)Nodifferencebetweengroups(p=0.84)Amlodipine:-0.30mmPlacebo:-0.29mmSecondaryendpointsJorgensenetal.JAmCollCardiol2000;35:592-9.

*Clinical