痤瘡研究現(xiàn)狀

復旦大學附屬華山醫(yī)院皮膚科張超英痤瘡治療現(xiàn)狀病因及發(fā)病機理臨床表現(xiàn)治療病因及發(fā)病機理1.Enhancedsebaceousglandactivity

withincreasedsebumproduction

皮脂分泌過多（雄激素的作用）2.Hypercornificationofthepilosebaceousduct

毛囊皮脂腺導管異常角化3.Propionibacterium.acnes(P.acnes)

hypercolonization痤瘡丙酸桿菌感染4.Inflammationandimmunologicalreaction炎癥和免疫反應

皮脂分泌增加皮脂腺小葉增生明顯者，容易發(fā)生痤瘡。痤瘡患者皮脂溢出明顯高于正常人（兩倍），皮脂溢出率的高低與病情程度呈正相關。脂質成分的改變皮脂溢出率亞油酸濃度。雄激素作用

血清雄激素水平升高導致痤瘡雄激素“末梢器官敏感性”學說？雄激素導致痤瘡

血清雄激素水平升高導致痤瘡青春期：腎上腺功能雄激素青春期后：慢性緊張垂體-腎上腺軸

腎上腺源性雄激素絕經(jīng)期：雌激素雄激素相對

嚴重男性患者去氫表雄酮升高、性激素結合蛋白降低女性患者雄激素水平>男性女性更年期痤瘡患者的臨床特征及

睪酮和雌二醇水平的檢測共66例患者，測定其中35例患者的血清睪酮和雌二醇水平。結果：患者睪酮、雌二醇與正常人對照組相比較差異無顯著性，但睪酮/雌二醇顯著高于正常人對照組（P<0.05）。63.6%的患者在更年期發(fā)病。皮損以上唇及頦部最多，其次為頰部、額部。多呈散在分布。以粉刺及炎性丘疹或丘膿皰疹為主，少數(shù)有炎性結節(jié)。多為輕至中度痤瘡。78.8%的患者一般治療即可治愈，其余患者用性激素治愈。結論：更年期因卵巢功能衰退，雌激素分泌減少，雌雄激素比例失衡，腎上腺源性雄激素相對過甚而導致痤瘡。雄激素“末梢器官敏感性”學說

皮脂腺對雄激素敏感性增加皮脂腺中雄激素受體密度高5a–還原酶活性

尋常痤瘡血漿性激素水平

男性患者E2、T、SHBG與正常對照組無明顯差異。女性患者黃體期、卵泡期E2均低于正常對照組，T均高于正常對照組，SHBG與對照組無明顯差異?！詫こｐ畀徎颊弋擡2降低時，可能與痤瘡的發(fā)生有關。患者E2、T、SHBG均在正常參考值范圍內——雄激素“末梢器官敏感性”學說。

？雄激素導致痤瘡男性患者雄激素水平并不升高，而非痤瘡男性的雄激素水平反而升高抗雄激素治療后皮脂受抑制程度與臨床無關Walton研究20對同性別、同卵和異卵雙生者。二組發(fā)病率相同，異卵雙生的痤瘡分級和皮脂分泌率不同，同卵雙生的皮脂分泌率相同但痤瘡分級不同Steinberger

“男性化”女性血睪酮升高，僅46%有痤瘡。Vexiau許多高雄激素的“男性化”婦女沒有痤瘡等表現(xiàn)。Reingold睪酮升高僅見于難以控制的女性患者。Peseric雄激素升高與痤瘡分級無關。男性化程度與痤瘡嚴重程度無聯(lián)系。在女性通過降低雄激素水平能使痤瘡好轉但不能完全祛除痤瘡。Nader糖皮質激素能降低女性痤瘡雄激素至正常水平，60%患者仍有炎癥表現(xiàn)，9%的患者無改變。

毛囊皮脂腺導管異常角化皮脂成分的改變雄激素水平升高痤瘡丙酸桿菌增殖毛囊皮脂腺導管角化過度，角栓形成→導管口徑變小毛囊皮脂腺導管脫落的上皮細胞與皮脂混合栓塞在毛囊口，形成粉刺正常情況下，在毛囊漏斗部僅出現(xiàn)非粘著性的角化細胞及單層細胞脫落入腔內。

毛囊皮脂腺導管上皮角化過度形成導管角質形成細胞過度增生導管內皮角化細胞脫落減少細胞連接成分的改變

細胞間橋粒增多細胞間連接增加細胞內被膜顆粒減少脫屑障礙

導管內皮角化細胞脫落減少皮脂成分的改變1.痤瘡丙酸桿菌：游離脂肪酸

皮脂腺：游離脂肪酸

2.痤瘡丙酸桿菌：鯊烯鯊烯過氧化物3.痤瘡患者毛囊上皮亞油酸水平低于正常人。

雄激素

增加皮脂腺的活性

動物實驗：毛囊皮脂腺導管上皮細胞的角化過度

痤瘡丙酸桿菌機體免疫反應、局部炎癥（IL-1a通過與其受體結合或刺激其他生長因子的釋放漏斗部上皮細胞的角化過度）

改變皮脂成分其他因素維A酸維A酸缺乏皮脂腺細胞分化異常、毛囊導管角化過度臨床、實驗：維A酸異常

毛囊導管的角化臨床中口服或外用維A酸治療粉刺效好遺傳

調控維A酸的代謝而調節(jié)毛囊皮脂腺的角化（細胞色素P450IAI基因多態(tài)性研究：痤瘡患者M1型等位基因有高效表達天然維A酸皮脂腺細胞分化異常、毛囊導管角化過度）痤瘡丙酸桿菌增殖痤瘡丙酸桿菌占皮損處細菌分離率32.72%～61.12%，菌數(shù)減少與臨床改善平行。改變皮脂成分。產(chǎn)生炎癥漏斗部上皮細胞的角化過度。免疫反應。其它細菌：糠秕馬拉色菌、白色葡萄球菌、顆粒丙酸桿菌、棒狀桿菌。

免疫反應粉刺后期宿主啟動針對痤瘡丙酸桿菌的炎癥反應。具個體差異，反應強的個體產(chǎn)生強、久的反應，反應弱的個體在炎癥剛啟動時即消退，從而導致臨床炎癥程度的不同。炎癥早期可溶性物質（菌—酶、趨化活性物質，非菌性物質及皮脂）啟動炎癥體液免疫中血清IgG水平增高滴度與痤瘡炎癥程度呈正比。參與啟動局部早期炎癥激活補體系統(tǒng)產(chǎn)生C5a等，引起白細胞趨化，中性粒細胞溶酶體酶的釋放毛囊皮脂腺導管炎癥。細胞免疫增強炎癥反應痤瘡的發(fā)生其它因素飲食：脂肪、糖、可可等。血生化改變：鋅，鐵（女性），VA、VE，VD（男性），硒，谷胱甘肽過氧化物酶活力。藥物：皮質激素、異煙肼?；瘜W因子：礦物油、碘、氯、溴、鋰。心因：與生活事件的頻度、強度，情緒反應（性格內向、情緒不穩(wěn)定、易焦慮、抑郁、自卑）密切相關。青春期后痤瘡發(fā)病影響因素分析504名青春期后痤瘡患者和216名健康志愿者進行問卷調查,并對兩組進行對照分析。結果痤瘡組與對照組在心理因素(抑郁、焦慮、生氣)、遺傳、皮膚類型、睡眠不足(<6h)、飲食習慣等方面的差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。危險因素從大到小依次為：心理因素、油性皮膚、遺傳、生理周期(女性)、睡眠不足和食用辛辣油膩食物。結論青春期后痤瘡與心理因素、油性皮膚、遺傳、生理周期(女性)、睡眠不足、飲食習慣等多種因素有關，其中與心理因素關系最為密切。中醫(yī)的研究各種內外因素導致肺熱、血熱，肺熱熏蒸、血熱蘊蒸肌膚。過食辛辣油膩之品，生濕、生熱，結于腸內不能下達，反而上逆阻于肌膚。脾氣不健、運化失調，水濕內停、日久成痰，濕郁化熱、濕熱加痰凝滯肌膚。腠理不密，外涂化妝品刺激或瀝青粘著皮膚為誘發(fā)因素。

臨床表現(xiàn)臨床分級治療、療效評價的重要依據(jù)根據(jù)痤瘡皮損性質及嚴重程度可將痤瘡分為三度、4級強調“皮損的性質，不考慮皮損的數(shù)量”痤瘡分級嚴重程度分級臨床表現(xiàn)輕度Ⅰ級粉刺中度Ⅱ級粉刺+炎性丘疹Ⅲ級粉刺+炎性丘疹+膿皰重度Ⅳ級粉刺+炎性丘疹+膿皰+結節(jié)+囊腫+瘢痕Ⅰ級（輕度）Ⅱ級（中度）Ⅲ級Ⅳ級（重度）治療途徑：局部藥物治療（抗生素、維甲酸類）系統(tǒng)性治療（抗生素、維甲酸類、激素）

物理治療（果酸、光動力、激光）對因治療：抑制痤瘡丙酸桿菌增殖抗雄激素、減少皮脂分泌控制毛囊皮脂腺角化異常局部治療局部清洗清水洗臉，去除皮膚表面的油脂、皮屑和細菌的混合物，不宜過分清洗忌用手擠壓、搔抓皮損在泌油高峰尚未得到控制之前，原則上不使用油膏類化妝品外用抗生素

克林霉素：1%凝膠。如特麗仙。

過氧化苯甲酰：強氧化劑，外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸，對痤瘡桿菌有抑制和殺滅作用，能收斂殺菌；同時具有輕度但明顯的角質松解作用，因而能溶解粉刺。1～10%溶液、乳膏、凝膠。如必麥森（5%本品+3%紅霉素）。與克林霉素的混合制劑其療效優(yōu)于二者單劑，且能抑制耐克林霉素的痤瘡丙酸桿菌的產(chǎn)生。

壬二酸：20%霜劑。減少絲蛋白的合成，抑制毛囊角化過度；對痤瘡丙酸桿菌和其它菌有抑制和殺滅作用，且不引起耐藥痤瘡丙酸桿菌的產(chǎn)生。

外用維甲酸類抑制微粉刺的發(fā)生清除成熟的粉刺清除炎性皮損增加其它藥物的穿透性使用方法各類痤瘡，一線用藥如有炎性皮損，應與抗生素同時應用維持治療，預防復發(fā)

維甲酸：非炎性或輕中度炎性皮損。單獨或與其他藥物合用。0.025%、0.05%、0.1%，霜/凝膠。

阿達帕林：對維A酸受體高度選擇性，穩(wěn)定，刺激小，具有抗炎、抗增生和調節(jié)表皮細胞分化功能。對輕中度痤瘡有顯效，可單獨也可聯(lián)合用藥。0.1%/凝膠、溶液。

他扎羅?。痪呙黠@抗增生和調節(jié)表皮細胞分化功能，輕中度痤瘡，療效優(yōu)于包括阿達帕林和維甲酸在內的其他維甲酸類藥物。

其他：

羥基酸（水揚酸）安體舒通霜（5%）過氧化氫（1%）硫化硒硫磺（5%）煙酰胺（4%）系統(tǒng)性治療

口服抗生素：

抗炎、抗菌、免疫調節(jié)。中、重度痤瘡、局部抗生素治療失敗或不能耐受、有形成疤痕或炎癥后色素沉著傾向，及軀干部受累者。療程、劑量規(guī)范合理。

四環(huán)素類（四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、賴甲四環(huán)素）大環(huán)內酯類（紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素）克林霉素增效磺胺甲基異惡唑喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）其它：甲硝唑、替硝唑、利福定、氨苯砜

四環(huán)素：價廉效好，一線用藥，1g·d-1

500mg·d-1

。多西環(huán)素：100~200mg·d-1

50mg·d-1。米諾環(huán)素：100mg·d-1。皮損區(qū)菌數(shù)（超過四環(huán)素10倍），皮脂分泌，效果持久。紅霉素：1g·d-1。耐藥菌株。羅紅霉素：抗炎、抗雄激素。阿奇霉素：500mg·d-1

，每月口服4天，共12周。

克林霉素：對G+菌、厭氧菌抗菌活性較強，用于炎癥嚴重、或四環(huán)素耐藥者?？诜c道副作用。

增效磺胺甲基異惡唑：有效。適用于其它抗生素無效或毛囊G-菌感染者。

左氧氟沙星、環(huán)丙沙星

：對G-、

G+菌明顯抑制，殺菌力強。

甲硝唑：殺死毛囊蠕形螨和厭氧菌。胃腸道不適，長期應用引起肝損?？赏庥?。

替硝唑：療效優(yōu)于甲硝唑。

抗生素治療首選四環(huán)素類，其次大環(huán)內酯類，其他如復方新諾明和和甲硝唑也可酌情使用，但β-內酰胺類抗生素不宜選擇?？股氐膭┝吭瓌t：正確的劑量、足夠的療程。

避免痤瘡桿菌對抗生素的耐藥

過去幾十年來，痤瘡桿菌對抗生素的耐藥有了顯著的上升，已成為國際問題。避免單獨長期局部外用。規(guī)范的劑量，規(guī)范的療程，。治療后２～３周無反應時要及時停用或換用抗生素。痤瘡丙酸桿菌藥物敏感試驗。

米諾環(huán)素不良反應胃腸道反應、藥疹、肝損害、光敏反應、前庭受累（如頭昏、眩暈）和良性顱內壓增高癥（如頭痛等），罕見的有狼瘡樣綜合征。對長期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。聯(lián)合其他系統(tǒng)藥物治療時，要注意藥物之間的相互作用。將每日劑量分次口服，或使用緩釋劑每晚１次服用，可部分減輕不良反應不宜用于孕婦和１６歲以下的兒童。

口服異維A酸

異維A酸對痤瘡的作用：

維甲酸使已角化細胞之間的黏附降低，可能與角質細胞間脂質的變化有關。角質細胞過早脫落，角質層變薄，從而產(chǎn)生角質溶解的作用。

維甲酸通過抑制張力細絲的合成，促進橋粒的分離，阻止角化細胞在毛囊通道內相互粘和形成堅固的阻塞物來防止粉刺的形成。維甲酸是目前唯一可以抑制皮脂分泌的藥物，口服比外用更有效。通過抑制皮脂的產(chǎn)生和減少皮脂腺的大小來減少皮脂分泌。13-順維甲酸和其它的維甲酸均有此作用。有實驗顯示，每天應用0.05%的全反式維甲酸8周可減少25%的皮脂，若口服異維A酸可減少80%。

維甲酸有顯著的抗炎作用。

口服異維A酸的指征

嚴重的結節(jié)、囊腫性痤瘡等。伴有瘢痕形成的炎性痤瘡。其他治療沒有效果的中度到重度的痤瘡。伴有嚴重心理壓力者（毀容恐懼癥）。革蘭氏染色陰性毛囊炎。需要重復和長期全身應用抗生素者。由于某種原因想迅速痊愈的少數(shù)患者。劑量與療程：劑量：不超過0.5mg/kg/d；常用劑量：0.25-0.5mg/kg/d。療程決定于病人的體重和每日所用的劑量。最小累積劑量是以60mg/kg為目標，可增加到75mg/kg。尚未達到60mg/kg閾值時就停止使用，則永久性治愈的幾率會顯著降低。國外文獻

推薦劑量為0.5~1mg?kg-1?d-1，持續(xù)4~9個月。

最佳方案為1mg?kg-1?d-13m，0.5~0.2mg?kg-1?d-1

3~9

m。

低劑量療法為0.1~0.3mg?kg-1?d-1或間隙服用。

微粒化異維A酸0.4mg?kg-1?d-1。累積劑量

120mg/kg，10年后復發(fā)率為22~30%；低劑量療法復發(fā)率為39~82%。對低劑量療法、重度痤瘡、面部以外