原發(fā)性肝癌診治進(jìn)

原發(fā)性肝癌診治進(jìn)展

石志良常熟市第二人民醫(yī)院普外科前言原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）是臨床上最常見的惡性腫瘤之一全球發(fā)病率逐年增長，已超過62.6萬/年，居于惡性腫瘤的第5位；全球死亡接近60萬/年，位居腫瘤相關(guān)死亡的第3位。目前，我國發(fā)病人數(shù)約占全球的55%；在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，位居第二。國際肝癌診療指南

①美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）---TNM分期最為規(guī)范，但被認(rèn)可程度卻較低②美國肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）---巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期與治療策略比較公認(rèn)而廣泛采用

③英國胃腸病學(xué)會(huì)（BSG）治療指南；④美國外科學(xué)院（ACS）制定的共識(shí)。肝癌的監(jiān)測和篩查

血清甲胎蛋白（AFP）肝臟超聲CT和（或）磁共振成像（MRI）數(shù)字減影血管造影（DSA）肝動(dòng)脈碘油造影肝癌的病理學(xué)診斷病理組織學(xué)檢查（主要是肝組織活檢）肝細(xì)胞癌（HCC）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）混合性肝癌。纖維板層癌是HCC的一種特殊類型，常見于青少年，多不伴肝硬化，生長緩慢，預(yù)后較好。

肝癌的臨床診斷臨床表現(xiàn)肝癌的臨床表現(xiàn)早期：無特征性中晚期：①肝區(qū)疼痛

②消化系統(tǒng)癥狀

③肝臟腫大

④轉(zhuǎn)移癥狀肝細(xì)胞癌的臨床診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室診斷肝癌實(shí)驗(yàn)室診斷檢測血清AFP為主：

①在我國，60%以上肝癌病例的血清AFP>400μg/L；②目前還沒有其他腫瘤標(biāo)志物的特異性可與AFP相媲美；③AFP檢測較少依賴影像學(xué)設(shè)備和新技術(shù)。肝細(xì)胞癌的臨床診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室診斷影像學(xué)診斷肝癌的影像學(xué)診斷

超聲檢查多層螺旋CT磁共振成像（MRI）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）-CT選擇性肝動(dòng)脈造影

原發(fā)性肝癌的外科治療

肝切除術(shù)肝切除術(shù)基本原則包括：①徹底性②安全性肝功能儲(chǔ)備評(píng)價(jià)：①Child-Pugh分級(jí)---肝實(shí)質(zhì)功能②CT和（或）MRI---計(jì)算余肝體積手術(shù)方式：①根治性切除②姑息性切除

根治性切除①腫瘤數(shù)目不超過2個(gè)；②無門脈主干及一級(jí)分支、總肝管及一級(jí)分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；③無肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移，完整切除肉眼所見腫瘤，切緣無殘癌；④術(shù)后影像學(xué)檢查未見腫瘤殘存，術(shù)前甲胎蛋白（AFP）陽性者術(shù)后隨訪2個(gè)月內(nèi)血清AFP降至正常。肝癌手術(shù)治療的適應(yīng)證

患者的一般情況（必備條件）一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝儲(chǔ)備功能[如吲哚菁綠15分鐘儲(chǔ)留率（ICGR15）]基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。肝功能正常，或僅有輕度損害（Child-PughA級(jí)），或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)；肝癌手術(shù)治療的適應(yīng)證

患者的一般情況（必備條件）根治性肝切除條件：①單發(fā)肝癌：表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30%，或受腫瘤破壞的肝組織>30%但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大達(dá)全肝組織的50%以上；②多發(fā)性腫瘤：結(jié)節(jié)<3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。肝癌手術(shù)治療的適應(yīng)證

患者的一般情況（必備條件）根治性肝切除條件：姑息性肝切除條件：①3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者②腫瘤局限于相鄰2～3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織達(dá)全肝的50%以上；③肝中央?yún)^(qū)（中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）肝癌，無瘤肝組織達(dá)全肝的50%以上；④肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者⑤周圍臟器受侵犯者⑥肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）和/或腔靜脈癌栓、膽管癌栓、肝硬化門脈高壓以及難切性肝癌的切除原發(fā)性肝癌的外科治療

肝切除術(shù)肝移植術(shù)

肝移植術(shù)局限性肝癌：①不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除；②如合并肝硬化，肝功能失代償（Child-PughC級(jí)），且符合移植條件，應(yīng)首選肝移植；對(duì)于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好（Child-PughA級(jí)），是否可進(jìn)行肝移植，目前爭議較大。原發(fā)性肝癌的非手術(shù)治療介入治療：肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）

介入治療——TACE1.肝癌縮小后二期切