山口病的病理觀察

山口病的病理觀察

1嗜酸細(xì)胞增多性芽腫崔氏病是一種慢性炎癥性疾病，伴有頭頸部淺表淋巴結(jié)和軟組織。木村病首見(jiàn)于1937年金顯宅等以“嗜酸細(xì)胞增多性淋巴肉芽腫”為描述名稱(chēng)的7例報(bào)告。1948年日本學(xué)者木村(Kimura)等對(duì)該病進(jìn)行了系統(tǒng)描述,之后被稱(chēng)為木村病。該病臨床主要表現(xiàn)為頭頸部無(wú)痛性皮下軟組織腫塊,大涎腺和周?chē)馨徒Y(jié)常受累,外周血嗜酸性粒細(xì)胞和血清IgE增高。2強(qiáng)化對(duì)東北部結(jié)構(gòu)特征的診斷木村病的具體流行情況還未明確。中青年男性多見(jiàn),人群男女比例約4~7∶1,也有文獻(xiàn)報(bào)道男女比例可高達(dá)6~10∶1,20~50歲患者占70%,Kugn等(1984年)報(bào)道該病的中位年齡是28歲。木村病多發(fā)病于亞洲人群,西方也有報(bào)道,但多數(shù)為亞洲人后裔,其他人種的發(fā)病率低。Kung等(1984年)在美國(guó)軍隊(duì)病理學(xué)研究所經(jīng)組織病理診斷為木村病的21例患者,發(fā)現(xiàn)如下種族分布:7例白種人,6例黑種人,6例亞裔人,1例西班牙人、1例阿拉伯人。因此,如臨床懷疑該病,任何種族的患者均應(yīng)作臨床鑒別診斷。3免疫調(diào)節(jié)作用該病病因尚未明確。可能與自身免疫、過(guò)敏、腫瘤、昆蟲(chóng)叮咬或寄生蟲(chóng)感染等有關(guān)。目前為止,這些理論尚未得到證實(shí)。該病發(fā)病機(jī)制不清,Suguya等(1998年)推測(cè)可能由于某些抗原誘導(dǎo)IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)或改變T細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)作用,從而導(dǎo)致淋巴因子釋放。有證據(jù)表明Th2細(xì)胞可能有一定的作用,但仍需更深入的研究。4嗜酸性細(xì)胞病變腫塊無(wú)被膜,與周?chē)M織無(wú)明顯界限,鏡下見(jiàn)毛細(xì)血管大量增生,血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹并明顯增生,導(dǎo)致管壁增厚甚至管腔阻塞。血管內(nèi)皮增生區(qū)內(nèi)有大量的淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),淋巴濾泡形成,有時(shí)形成生發(fā)中心,可以發(fā)現(xiàn)大量的嗜酸性粒細(xì)胞,并且有小血管和纖維組織增生。嗜酸性粒細(xì)胞密集形成局限性的“嗜酸性小膿腫”灶。受累的淋巴結(jié)內(nèi)淋巴濾泡增生活躍,生發(fā)中心擴(kuò)大,嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)于皮質(zhì)、髓質(zhì)及被膜下,嚴(yán)重者淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失,可出現(xiàn)具有不連續(xù)生長(zhǎng)中心的淋巴結(jié),可從網(wǎng)狀真皮層延伸至筋膜層和肌層。病變表皮無(wú)特殊變化,真皮上、中層血管周?chē)梢?jiàn)有淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等浸潤(rùn)。特異性的變化在真皮下層和皮下組織,多數(shù)病理有許多淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)出現(xiàn)和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),小血管可以擴(kuò)張,脂肪間隔和脂肪小葉大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。毛細(xì)血管增生并非其特征性改變,增生的血管呈塊狀交通,血管內(nèi)皮細(xì)胞呈扁平狀,無(wú)空泡,無(wú)上皮樣或組織細(xì)胞,常出現(xiàn)淋巴濾泡,活躍的生發(fā)中心經(jīng)常見(jiàn)到,間質(zhì)纖維化常見(jiàn)。5腫瘤發(fā)病程度病程一般較長(zhǎng),有的長(zhǎng)達(dá)數(shù)10年。臨床表現(xiàn)主要有頭頸部皮下腫物(76%),局部淋巴結(jié)受累(31%),腮腺、下頜腺受累(43%),腎臟受累(12%~16%)。新近有報(bào)道表現(xiàn)為縱膈腫塊、合并頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者和血栓閉塞性脈管炎患者。5.1水腫發(fā)生于肢體的特性最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是軟組織多發(fā)性腫塊,以無(wú)痛性腫塊為主,多無(wú)自覺(jué)癥狀,常位于頜面區(qū),特別是腮腺區(qū),眼瞼、眼眶、眼外肌及淚腺亦可受累,但少見(jiàn),亦有報(bào)道腫塊發(fā)生于四肢。腫塊邊界不清,多為大的較深的皮下腫塊,甚至累及肌肉,可與皮膚黏連,活動(dòng)度差,直徑多為1~10cm。早期質(zhì)地似軟橡皮,逐漸變硬韌,但表面皮膚一般正常。40%~100%有皮膚瘙癢及色素沉著,多發(fā)生于腫塊處皮膚。其他表現(xiàn)包括單發(fā)或多發(fā)的皮下結(jié)節(jié),這些結(jié)節(jié)一般亦主要分布于頭部或頸部,特別是在耳周、腮腺或下頜區(qū)域,新近有報(bào)道位于背部的患者。5.2前皮注血清髓病患者可表現(xiàn)為獨(dú)立的、腫大的、無(wú)痛性淋巴結(jié)或無(wú)明顯特點(diǎn)的淋巴結(jié)病,可無(wú)皮下軟組織改變。多數(shù)患者除皮下腫物外,常伴局部淋巴結(jié)腫大,還同時(shí)侵犯其他部位淋巴結(jié),如口腔、腋窩、腹股溝、軀干等。盡管木村病好發(fā)于頭頸部,但肢端和腹股溝淋巴結(jié)受累亦有報(bào)道。5.3腮腺和下頜腺的影響腮腺、下頜腺受累是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),可為單側(cè)發(fā)病,亦有雙側(cè)腮腺無(wú)痛性腫塊先后發(fā)病,病史長(zhǎng)達(dá)13年以上的患者。5.4并腎損害的表現(xiàn)隨著病情發(fā)展,部分患者在數(shù)月后可合并腎損害,主要表現(xiàn)為腎病綜合征,且以膜性病變最為常見(jiàn),12%~16%患者可伴蛋白尿。兩者之間的關(guān)系還未明確。6實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查6.1血液檢查98%患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高,血清IgE升高。應(yīng)檢測(cè)患者血清尿素氮、血清肌酐和尿蛋白水平,以排除合并腎功能受損或腎病綜合征。6.2小鼠睪丸樣淋巴結(jié)CT掃描或MRI能幫助了解病灶的受累范圍。CT示受累腮腺呈彌漫性增大,腫塊邊界不清,累及皮下組織,腮腺周?chē)⑾骂M下和頸部上段深處?？梢?jiàn)串珠樣淋巴結(jié)。病變影像學(xué)無(wú)特異性表現(xiàn),病變組織及受累淋巴結(jié)均可強(qiáng)化,但一般無(wú)骨質(zhì)破壞,不同于惡性腫瘤。6.3病理檢查該病需依靠活組織病理檢查確診。組織病理學(xué)以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、血管增生及局部嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特點(diǎn)。7idhyperp蝦木村病應(yīng)與血管淋巴樣增生伴嗜酸性粒細(xì)胞增多癥(Angiolymphoidhyperplasiawitheosinophilia,ALHE)、圓柱瘤、卡波西肉瘤相鑒別。此外,還應(yīng)與隆突性皮膚纖維肉瘤、化膿性肉芽腫、嗜酸性肉芽腫、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性癌結(jié)節(jié)、唾液腺腫瘤相鑒別。7.1alhe的病理特征ALHE見(jiàn)于各種人種,中青年女性多見(jiàn),病程長(zhǎng)短不等,呈慢性或自限性,可消退、復(fù)發(fā)或持續(xù)多年,但無(wú)惡變報(bào)道。ALHE臨床表現(xiàn)多樣,好發(fā)于頭頸部皮膚,部位以耳周、前額多見(jiàn),偶可累及軀干、四肢等,容易誤診漏診,只有約20%可見(jiàn)外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高,一般無(wú)IgE增高。臨床上對(duì)于頭頸部的腫物,特別是對(duì)于淡紅色至棕紅色丘疹、斑塊或皮下結(jié)節(jié)要考慮此病的可能,診斷最后依靠特征性的病理改變。ALHE特征性的病理特點(diǎn)表現(xiàn)為血管增生明顯、內(nèi)皮細(xì)胞呈上皮樣或組織細(xì)胞樣(核大、嗜酸性胞質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)空泡)、血管壁增厚,血管內(nèi)可有血栓形成,內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)度增生可造成管腔阻塞或消失,嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞數(shù)量不等,在血管周?chē)驈浬⑿越?rùn),無(wú)嗜酸性膿腫,很少見(jiàn)到淋巴濾泡和活躍的生發(fā)中心,間質(zhì)纖維化少見(jiàn)。ALHE和木村病過(guò)去被認(rèn)為是同一種疾病,但現(xiàn)在認(rèn)為兩者在臨床和組織學(xué)上都是可以區(qū)分的兩種獨(dú)立的疾病。ALHE可能代表一種血管繼發(fā)炎癥的解剖上的異常,而木村病可能代表一種繼發(fā)血管增生的原發(fā)炎癥過(guò)程。最近有這兩種疾病同時(shí)存在的個(gè)案報(bào)道。7.2小紅字瘤生物學(xué)特性圓柱瘤又名頭巾狀瘤,多發(fā)于女性,男女比例為1∶2,是一種起源于汗腺的腫瘤,常多發(fā),病變好發(fā)于頭皮部,瘤體為大小不等的結(jié)節(jié),直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米,粉紅或紅色,呈半球狀隆起,表面光滑,質(zhì)硬韌。多發(fā)性結(jié)節(jié)像多個(gè)小西紅柿狀,有時(shí)覆蓋全部頭皮。瘤體上無(wú)毛發(fā)或僅有很稀的頭發(fā),生長(zhǎng)緩慢,一般無(wú)明顯癥狀,也可有疼痛。圓柱瘤為良性,常與上皮瘤并發(fā),惡變罕見(jiàn)。組織病理可見(jiàn)腫瘤境界清楚,無(wú)包膜,位于真皮內(nèi)。腫瘤小葉由束狀或圓柱狀嗜堿性上皮細(xì)胞團(tuán)塊組成,周?chē)型该髂ぁＡ黾?xì)胞團(tuán)由兩種細(xì)胞組成,中央處細(xì)胞的胞核大而淡染,為卵圓形;外圍細(xì)胞的胞核小,嗜堿性而濃染,呈圓形,外圍細(xì)胞呈柵欄狀排列。其臨床和組織學(xué)特點(diǎn)與木村病不同,可作鑒別。7.3卡波西瘤的組織形態(tài)卡波西肉瘤是一種老年男性較為罕見(jiàn)的惡性腫瘤。在北美及歐洲約30%艾滋病患者伴有此病?？úㄎ魅饬龅牟∽?yōu)槎喟l(fā)性,一般最早發(fā)現(xiàn)的部位為下肢皮膚,呈硬結(jié)狀,略微隆起,逐漸向四周擴(kuò)大,呈紫色。其好發(fā)部位是皮膚和上消化道的黏膜淋巴結(jié)周?chē)?隨之逐步侵入肝、脾、腸、腦、肺、胰和睪丸,而肉瘤在人體內(nèi)的轉(zhuǎn)移途徑還未明確,有學(xué)者認(rèn)為卡波西肉瘤是非轉(zhuǎn)移性的。一旦發(fā)生卡波西肉瘤,多在1年至1年半死亡。如同時(shí)發(fā)生機(jī)會(huì)性感染,則會(huì)加快患者的死亡。根據(jù)其臨床特點(diǎn)可與木村病鑒別。8治療對(duì)無(wú)癥狀及無(wú)損傷外觀的病灶可暫時(shí)觀察。目前治療手段主要包括手術(shù)治療、藥物治療和放射治療。8.1冷凍切片檢查臨床上對(duì)單發(fā)的局部腫瘤一般先手術(shù)切除,因切除后復(fù)發(fā)率可高達(dá)40%,故術(shù)中宜行冷凍切片檢查以保證切除范圍足夠,減少?gòu)?fù)發(fā)。大多數(shù)人認(rèn)為手術(shù)后加小劑量放射治療或手術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療可明顯提高治愈率。8.2環(huán)孢素可提高藥物代謝藥物治療的目標(biāo)是減少疾病狀態(tài)和合并癥。免疫抑制劑可抑制免疫系統(tǒng)對(duì)剌激的反應(yīng)。伴有腎臟損害時(shí),可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑,但停藥后常復(fù)發(fā)。病灶內(nèi)注射或口服糖皮質(zhì)激素可使結(jié)節(jié)縮小,但很少能治愈。潑尼松通過(guò)逆轉(zhuǎn)增加的毛細(xì)血管滲透性和抑制外周血單個(gè)核細(xì)胞的活性,從而降低炎癥程度?？诜娔崴?0~60mg/d能使腫塊明顯縮小或消失,但停藥后易復(fù)發(fā),不宜作為唯一的治療手段。炎性皮炎可用曲安奈德治療,其可抑制多形核白細(xì)胞和毛細(xì)血管浸潤(rùn),從而降低炎癥程度。對(duì)局部炎癥病變,病灶內(nèi)注射可能有效。環(huán)孢素對(duì)皮膚的各種表現(xiàn)均有幫助,糖皮質(zhì)激素減量時(shí)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者,加用環(huán)孢素進(jìn)行治療可有效控制癥狀,接受手術(shù)或放射治療后的患者應(yīng)用環(huán)孢素可維持嗜酸性粒細(xì)胞在正常范圍,減少?gòu)?fù)發(fā)。環(huán)孢素的作用機(jī)制分為免疫介導(dǎo)和非免疫介導(dǎo)兩方面。有報(bào)道環(huán)磷酰胺能使木村病患者病情緩解,但大多數(shù)患者的病灶在停止治療后復(fù)發(fā)。己酮可可堿可改變紅細(xì)胞的流變特性,從而減少血液黏度。有學(xué)者報(bào)道口服己酮可可堿對(duì)木村病有效,但停藥后易復(fù)發(fā)。維甲酸可抑制粒細(xì)胞的分化。有報(bào)道全反式維甲酸聯(lián)合潑尼松治療可緩解木村病的病情,且停藥后12個(gè)月內(nèi)病情無(wú)復(fù)發(fā)。8.3手術(shù)治療配合應(yīng)用考慮到木村病的良性特性,放射治療一般只用于復(fù)發(fā)者,持續(xù)性或損傷外貌的病損。亦有學(xué)者認(rèn)為病變組織對(duì)放射治療較敏感,不適宜手術(shù)者可以選用,或者在手術(shù)前、術(shù)后應(yīng)