營養(yǎng)支持和血糖控制(潘速躍)

營養(yǎng)支持和血糖控制南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍Nutritionsupportandglucosecontrol南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科27ICUAust/NZ1118ptsEBG14sites561ptscontrol13sites557ptsSimpsonFDoigGintensivecaremed,2007,S107南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ACCEPT,加拿大隨機多中心研究采用有循證依據(jù)的流程作營養(yǎng)支持14家醫(yī)院,462名患者CMAJ?JAN.20,2004;170(2)P=0.05P=0.006P=0.65南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科應激性高血糖敗血癥或嚴重外傷，需要機械通氣的ICU患者，應激性高血糖發(fā)生率50%約1/3的中風患者有高血糖重癥患者60%在急性期有血糖增高（KiersL,1992；vanKootenF,1993）高血糖:66.3%宣武醫(yī)院:2001年,神經(jīng)監(jiān)護病房南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科非糖尿病患者高血糖的機制垂體－腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、糖皮質激素、促生長激素等促分解代謝激素增多；胰島素分泌減少，導致胰島素／胰高血糖素的比例失調，組織對其反應性和敏感性降低,出現(xiàn)胰島素抵抗；細胞因子大量釋放：TNFα、IL-1、IL-2、Leptin、NO、核因子κB(NF2κB)。細胞因子作為全身性炎癥介質通過刺激反向調節(jié)激素的分泌和導致胰島素抵抗。南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高血糖的危害感染率高延長住院時間死亡率升高，預后差急性期高血糖與梗塞面積和預后明顯相關（BairdTA,2002，2003，ParsonsMW,2002）SAH患者高血糖與呼吸、循環(huán)衰竭、血管痙攣、住院時間延長和腦疝的發(fā)生有關。血糖>10mmol/L,死亡率和嚴重致殘者明顯增多（MRS4-6）南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科無氧代謝，乳酸中毒自由基生成影響血腦屏障，引起腦水腫與腦梗塞的出血轉化有關降低免疫功能，增加感染南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科血糖控制目標南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科VandenBergheG，提出強化胰島素治療方案外科ICU1548名患者，全部隨訪70%為心臟手術患者，非雙盲對照強化治療組：血糖4.4-6.1mmol/L普通治療組：血糖10-11.1mmol/LNEnglJMed2001;345:1359–1367南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科死亡率：8.0%vs4.6%血流感染降低46%腎衰減少41%輸血減少50%CIPN減少44%NEnglJMed2001;345:1359–1367南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科強化胰島素治療內(nèi)科ICU患者1200，隨機對照NEnglJMed2006;354:449–461南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科死亡率：40%vs37.3%ICU<3天，死亡率增加52.5%vs43%低血糖：18%vs.3%NEnglJMed2006;354:449–461南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科根據(jù)以上結果theAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists(AACE)建議無論病前有無糖尿病均應將血糖控制在6.1mmol/L以下南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科正方VandenBergheG內(nèi)科ICU研究，雖然死亡率無下降，但IIT縮短了機械呼吸的時間、ICU住院天數(shù)，減少了腎功能障礙的發(fā)生。63/1548神經(jīng)系統(tǒng)疾病單獨進行分析發(fā)現(xiàn)：IIT組CIPN減少49%、顱壓下降、尿崩癥減少、癲癇減少、使用血管活性藥的時間和總量減少。Neurology.2005;64:1348–1353.南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科78名SAH患者隨機分為兩組，IIT組和常規(guī)治療組血管痙攣、6月死亡率無明顯差異，但IIT組感染率明顯下降（27%：42%）97名腦外傷隨機對照研究：IIT組ICU住院時間縮短。JNeurosurgAnesthesiol.2007;19:156–160.NeurocritCare.2008.南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科反方內(nèi)科ICU患者研究：IIT組死亡率無差異；ICU<3天，死亡率增加。低血糖發(fā)生率增加6倍。沒有其他大規(guī)模研究得出相同的結果：德國對重癥Sepsis的多中心隨機對照研究（NEJM2008;358:125–139）IIT組在死亡率、機械通氣時間、住院天數(shù)上并無差異，并因低血糖發(fā)生率高而提前終止（17%：4.1%）南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科CriticalCare2008,12:R29TreggiariMM比較了不同價段血糖控制目標的患者死亡率：共10456名，I：無目標；II：80-130mg/dl;III:80-110mg/dl(HarborviewMedicalCenter)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科Bilottaetal(2008):97名腦外傷，隨機分組，IIT組住院時間縮短，感染有減少趨勢，但6月死亡率和預后無差異。SAH患者感染率下降