基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)備案?jìng)€(gè)人承諾書【模板】

基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)備案?jìng)€(gè)人承諾書姓名性別聯(lián)系電話身份證號(hào)參保地就醫(yī)地人員類別異地安置退休人員¨異地長(zhǎng)期居住人員¨常駐異地工作人員¨人員類別說(shuō)明：（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居的人員；（二）異地長(zhǎng)期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地規(guī)定的人員；（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地規(guī)定的人員。需承諾的事項(xiàng)：本人所提交的材料及填報(bào)的信息真實(shí)無(wú)誤，如因材料或填報(bào)信息虛假導(dǎo)致的問(wèn)題，本人自愿承擔(dān)全部責(zé)任。本人承諾已閱知并同意參保地規(guī)定的承諾事項(xiàng)，提供情況屬實(shí)，愿接收信息共享查詢核驗(yàn)，承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

備案人本人簽字：

年

月

日說(shuō)明本表由參保人填寫，由醫(yī)保經(jīng)辦部門存檔，兩年內(nèi)不得銷毀。附件2男參保職工申請(qǐng)未就業(yè)配偶生育保險(xiǎn)報(bào)銷承諾書本人姓名：，身份證號(hào)：，戶籍地址：，從年月日至年月日期間內(nèi)未就業(yè)。與本人配偶，姓名：，身份證號(hào)：，單位名稱：，于年月日生育一子/女，現(xiàn)按男方生育保險(xiǎn)相關(guān)政策申請(qǐng)未就業(yè)配偶生育保險(xiǎn)待遇。

以上情況屬實(shí)，如有虛假，本人接受相關(guān)法律法規(guī)的處罰，并同意醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將本人違規(guī)行為納入個(gè)人誠(chéng)信管理。

承諾人（簽名，手?。?/p>

年

月

日附件3申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇承諾書姓名：，身份證號(hào)碼：，單位名稱：。本人本次生育已在本地計(jì)生部門辦理相關(guān)登記手續(xù)，本孕次為第胎，準(zhǔn)生證號(hào)/登記號(hào)為，本孕次生育時(shí)間為年月日，就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為?，F(xiàn)申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇。本人承諾本孕次符合國(guó)家計(jì)劃生育政策，所述情況屬實(shí)，且提供資料真實(shí)合法，如有偽造材料或不實(shí)、虛假承諾，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，本人接受相關(guān)法律法規(guī)的處罰，并同意醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將本人違規(guī)行為納入個(gè)人誠(chéng)信管理。承諾人（簽名，手?。?/p>

年

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日附件4

零星報(bào)銷電子發(fā)票承諾書

本人因

事項(xiàng)，取得電子發(fā)票張，發(fā)票日期/時(shí)間段：，金額合計(jì)：元，本人承諾該電子票據(jù)的真實(shí)性和唯一報(bào)銷性。如查實(shí)本次提供的票據(jù)屬于虛假票據(jù)、或虛假承諾的，將作為欺詐騙保處理，本人接受相關(guān)法律法規(guī)的處罰，并同意醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將本人違規(guī)行為納入個(gè)人誠(chéng)信管理。?

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?承諾人（簽名，手?。?/p>

年月日

附件5外傷醫(yī)保病人知情承諾書姓名：，身份證號(hào)碼：，本人因，于年月日在醫(yī)院住院治療，對(duì)照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等規(guī)定，本人本次因外傷住院，所受外傷不屬于“打架斗毆、自傷、自殘、自殺、酗酒、吸毒、管制藥品、機(jī)動(dòng)車輛交通事故及工傷所發(fā)生的意外等”范疇，且本人所提供的外傷證明材料完全真實(shí)可靠，愿意為此承擔(dān)一切責(zé)任。如查實(shí)外傷事實(shí)與本次本人提供的證明材料內(nèi)容不符、虛假承諾的，將作為欺詐騙保處理，本人接受相關(guān)法律法規(guī)的處罰