ICU護(hù)理文書書寫1

ICU護(hù)理文書書寫楊青英文書書寫要求1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高2.規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負(fù)責(zé)，預(yù)防差錯(cuò)事故及糾紛的發(fā)生。文書書寫要求3.楣欄齊全，科室、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、頁(yè)碼均應(yīng)填寫完整。4.文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通暢,出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)用雙線畫在錯(cuò)字上,用同色筆更正在錯(cuò)字上方,保持原記錄清晰可辯.不得采用刮、粘、涂等方法，有實(shí)質(zhì)性內(nèi)容要簽全名，無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容修改的只用雙橫線畫在錯(cuò)字上。5.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。6.搶救危重患者未及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。7.為了保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，負(fù)責(zé)護(hù)士和主管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)多溝通和交流。醫(yī)囑長(zhǎng)囑臨囑：1一般的臨囑執(zhí)行時(shí)間為24h，若st的醫(yī)囑需立刻執(zhí)行，護(hù)理記錄應(yīng)與之時(shí)間一致護(hù)理操作知情同意書眉欄每一項(xiàng)護(hù)理操作及目的、不良反應(yīng)、配合注意事項(xiàng)相應(yīng)欄打“√”家屬簽名護(hù)士簽名及時(shí)間執(zhí)行時(shí)填寫相應(yīng)的時(shí)間首次護(hù)理記錄單針對(duì)新入院的病人，不適合轉(zhuǎn)入病人即時(shí)性的，能評(píng)估者評(píng)估，無(wú)法評(píng)估者填原因：如神志呈昏迷狀、禁食等，不能留空格24h內(nèi)完成監(jiān)護(hù)記錄單填寫完整的眉欄及診斷，跟病程記錄診斷一致實(shí)行實(shí)時(shí)記錄，每小時(shí)記錄一次：如有異常(排除人為，儀器故障因素),記錄后，再背面必須有一次書面記錄或半點(diǎn)再記錄一次，處理后，需填寫新的一個(gè)生命體征，若沒有空格，可以在背面記錄一次CVP及血糖，按醫(yī)囑執(zhí)行記錄空白處：填體位（體位的填寫，應(yīng)與實(shí)際相符）、自覺癥狀等監(jiān)護(hù)記錄單神志、瞳孔：每天A班跟醫(yī)生的病程記錄書寫一致，瞳孔按醫(yī)囑觀察（如Q1h，若無(wú)每班記一次），如有異常，隨時(shí)背面書面記錄或半點(diǎn)再記錄一次神志填鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)相應(yīng)的填寫鎮(zhèn)靜評(píng)分，鎮(zhèn)靜后的神志跟醫(yī)生病程記錄一致監(jiān)護(hù)記錄單吸氧：應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予吸氧流量（低、中高）呼吸機(jī)：填寫相應(yīng)的模式、及相應(yīng)的參數(shù)空白處：填寫特殊用藥（口服除外）各種管道：填寫相應(yīng)的位置，放置時(shí)間，外露長(zhǎng)度，拔除后就無(wú)需再寫監(jiān)護(hù)記錄單護(hù)理執(zhí)行欄：每班有執(zhí)行者，在相應(yīng)欄內(nèi)打“√”引流管通暢“√”欠通暢“”不通暢“”引流液的性質(zhì)，按實(shí)際填寫顏色，若無(wú)液體引出，特殊欄書寫后，無(wú)需記錄首次轉(zhuǎn)入或新入病人，需填寫相應(yīng)的宣教內(nèi)容，之后每天只需填家屬接待（有接待擇填，無(wú)時(shí)就不需填寫）監(jiān)護(hù)記錄單體溫單：體溫一小格代表0.5℃，若有高熱者，處理后，需半小時(shí)復(fù)測(cè)體溫畫上，如冰敷者應(yīng)在35℃以下格用黑筆填寫冰敷心率：一小格代表10次35℃以下空格，一般填寫冰敷/體溫不升（黑筆）或是CRRT開始或是結(jié)束（紅筆填寫相應(yīng)時(shí)間）轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出/入院/死亡+時(shí)間填寫上面（頂格紅筆填寫），30分寫在前面，30分后寫在后面監(jiān)護(hù)記錄單皮試欄：××（-/+）體重：臥床/平車入量欄：監(jiān)護(hù)記錄單入量欄1.血制品：血漿、RBC(1u=200ml)、冷沉淀（需要評(píng)估多少ml）、血小板（需要評(píng)估多少ml）、白蛋白、丙球。①輸血前：查看醫(yī)囑、有無(wú)輸血前8項(xiàng)、是否簽署輸血同意書、雙人核對(duì)血型、三查九對(duì)，輸血單執(zhí)行者、核對(duì)者簽名，時(shí)間②輸血制品，均應(yīng)在特殊欄書寫記錄如：遵醫(yī)囑輸××型血漿/RBC/冷沉淀/血小板多少U/ml。監(jiān)護(hù)記錄單入量欄③輸完后應(yīng)在相應(yīng)點(diǎn)記錄：輸××型血漿/RBC/冷沉淀/血小板已完，無(wú)不良反應(yīng)，或是輸另一種血制品時(shí)，輸××型血漿/RBC/冷沉淀/血小板已完，予NS沖管后，遵醫(yī)囑繼續(xù)輸輸××型血漿/RBC/冷沉淀/血小板多少U/ml。監(jiān)護(hù)記錄單入量欄2.所以的液體量，即時(shí)填寫（若快速補(bǔ)液的，可以1h內(nèi)總記）3.空白處填寫口服/鼻飼量，如臨囑口服特殊用藥時(shí),特殊記錄欄應(yīng)記錄，降壓藥時(shí)，半小時(shí)記錄一次BP監(jiān)護(hù)記錄單出量欄：1.尿量：若沒有記每小時(shí)尿量，一個(gè)班記1-2次；記每小時(shí)尿量：若小于30ml/h或大于300ml/h（在無(wú)特殊用藥的情況下），特殊記錄要寫記錄，報(bào)告醫(yī)生2.大便：每次記量，顏色若是異常，解一次，特殊記錄寫一次記錄；若是用藥后未解大便，前面記錄用藥，每班下班前要記錄一次有無(wú)大便監(jiān)護(hù)記錄單空白3格：記各種引流液的量、嘔吐物、