臨床護(hù)理管理全套

臨床護(hù)理管理臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理中至關(guān)重要的一部分。它旨在通過制定和實(shí)施質(zhì)量管理體系，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，確?；颊叩陌踩蜐M意度。質(zhì)量管理的重要性臨床科室作為醫(yī)院的核心部門，直接面對患者，醫(yī)療質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到患者的生命安全和健康。因此，臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理至關(guān)重要。通過質(zhì)量管理，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療過程中的問題提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，降低醫(yī)療事故的發(fā)生率，增強(qiáng)患者的信任和滿意度。臨床護(hù)理管理（一）責(zé)任護(hù)士“十知道”內(nèi)容“十知道”：姓名、主要診斷、主要病情、陽性結(jié)果及體征、治療原則、主要用藥、護(hù)理措施、心理狀態(tài)、飲食、潛在并發(fā)癥1.一般病情資料：床號、姓名、性別、年齡（主管醫(yī)生、家庭情況）、過敏史2.主要診斷：現(xiàn)存的主要診斷3.主要病情項(xiàng)目：入院原因，入院的不適癥狀、體征、主訴及心理狀況4.主要輔助檢查的陽性結(jié)果5.治療原則、用藥情況（主要用藥）6.主要護(hù)理問題以及護(hù)理措施（現(xiàn)存的護(hù)理診斷）回答時(shí)的要求：1.回答現(xiàn)存的護(hù)理問題（包括潛在并發(fā)癥），如提問者有特殊要求，應(yīng)根據(jù)提問者的要求準(zhǔn)確回答。（如：要求回答入院時(shí)的護(hù)理問題，術(shù)前或術(shù)后的護(hù)理問題）2.介紹病情時(shí)可依據(jù)病情為主干，按時(shí)序性原則，結(jié)合患者住院期間病情及治療動(dòng)態(tài)情況進(jìn)行介紹。3.回答護(hù)理問題的順序，對身體造成嚴(yán)重影響的護(hù)理問題先提（如對病情直接相關(guān)的護(hù)理問題），影響不大的后提，如：基礎(chǔ)護(hù)理中存在的問題，心理問題，潛在并發(fā)癥等，順序可根據(jù)病情的階段性，病情的需要適時(shí)調(diào)整。4.針對患者的主要癥狀及相應(yīng)的陽性檢查結(jié)果去考慮護(hù)理問題。（二）訪談護(hù)士制定護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)以病人為中心，根據(jù)患者的入院評估（主訴、現(xiàn)病史、既往史、心理、文化、社會(huì)和家庭情況）、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估、觀察要點(diǎn)以及潛在護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理計(jì)劃的制定，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理措施。動(dòng)態(tài)評估患者住院期間的病情、診治、心理、康復(fù)需要、風(fēng)險(xiǎn)因素等變化，充分考慮患者的需求，適時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。（三）責(zé)任護(hù)士知曉手術(shù)患者相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防（壓瘡、呼吸道感染、泌尿道感染等）術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防是護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄中：1.壓瘡的預(yù)防：①術(shù)后年老體弱、昏迷、長期臥床、身體活動(dòng)受限的患者，應(yīng)做到勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤更換。②保持床單元清潔、干燥、平整、無渣屑，及時(shí)更換污濕的床單元。③鼓勵(lì)或協(xié)助患者每1—2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免拖、推、拉、拽等動(dòng)作。④保持皮膚清潔，避免局部刺激。2.呼吸道并發(fā)癥的預(yù)防措施：①術(shù)前做好呼吸道準(zhǔn)備。②術(shù)后協(xié)助病人早期活動(dòng)，臥床病人做床上移動(dòng)和翻身。③鼓勵(lì)病人每天做深呼吸、咳嗽及咳痰。④有呼吸道感染的病人術(shù)前積極控制感染。3.泌尿道并發(fā)癥的預(yù)防措施：①術(shù)前訓(xùn)練床上排便。②積極解除排尿困難，防止尿潴留誘發(fā)尿路感染。③留置導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。④鼓勵(lì)病人多飲水。4.胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防措施：①胃腸道手術(shù)術(shù)前灌腸，放置胃管。②麻醉前給藥。③維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。④術(shù)后禁食，持續(xù)胃腸減壓3～4天。⑤臥床病人取半臥位，坐床上移動(dòng)和翻身。⑥術(shù)后協(xié)助病人早期下床活動(dòng)。⑦嚴(yán)密觀察胃腸道功能恢復(fù)情況。5.切口并發(fā)癥的預(yù)防：①嚴(yán)格無菌操作。②增加病人的抵抗力。③避免和及時(shí)處理術(shù)后腹脹、嘔吐引起腹內(nèi)壓增高。④觀察體溫及傷口局部變化。（四）護(hù)理文件書寫規(guī)范（2019年11月26日實(shí)施）第一章?基本要求第一條護(hù)理文書的作用是評價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。本規(guī)范所指護(hù)理文件，指在《病歷書寫基本規(guī)范》中所規(guī)定的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、各種評估單、產(chǎn)前觀察記錄表、手術(shù)護(hù)理記錄單等。第二條護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。第三條護(hù)理文件一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年-月-日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。第四條護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫使用藍(lán)黑/黑墨水書寫（特殊要求除外），電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印、手寫簽名。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯(cuò)字上方修改，并注明時(shí)間、簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第五條因搶救危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。第六條書寫權(quán)限要求：由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名。實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需要修改時(shí)用紅色筆修改并簽名時(shí)間。第二章?電子體溫單的書寫內(nèi)容及要求第七條電子體溫單為表格式，用于記錄體溫、脈搏、呼吸及其它情況，以護(hù)士填寫為主。第八條記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號、入院時(shí)間、手術(shù)后日數(shù)，出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。第九條電子體溫單自動(dòng)生成患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號、入院日期等眉欄內(nèi)容。第十條在每一頁的年、月、日系統(tǒng)將自動(dòng)生成。第十一條住院天數(shù)自動(dòng)生成至出院止。第十二條手術(shù)（分娩）后日數(shù)填寫的信息均由系統(tǒng)自動(dòng)生成，需核對信息準(zhǔn)確性。（一）手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日，手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后第一日，系統(tǒng)自動(dòng)生成“1”至“14”日止。（二）住院期間行第二次手術(shù)，系統(tǒng)自動(dòng)顯示“術(shù)2”，次日手術(shù)后第一日，系統(tǒng)自動(dòng)生成“1”至“14”日為止。（三）若手術(shù)后14天內(nèi)又行二次手術(shù)，系統(tǒng)則自動(dòng)顯示術(shù)日、1、2/術(shù)2、3/1、4/2。翻頁后系統(tǒng)自動(dòng)累加。第十三條錄入入院、出院、手術(shù)、分娩、死亡、轉(zhuǎn)入時(shí)間時(shí)，在對應(yīng)項(xiàng)目欄內(nèi)選擇具體時(shí)間，則自動(dòng)在40℃～42℃縱向間生成，時(shí)間記錄精確到“分”。第十四條體溫、心率、脈搏、呼吸數(shù)值錄入后系統(tǒng)自動(dòng)繪制。（一）在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)準(zhǔn)確錄入體溫、心率、脈搏和呼吸數(shù)值（二）體溫每小格為0.2℃。藍(lán)“×”表示腋溫，藍(lán)“●”表示口溫，藍(lán)“○”表示肛溫。脈搏每小格為4次。紅“●”表示脈率，紅“○”表示心率。相鄰兩次體溫以藍(lán)直線自動(dòng)連接，相鄰兩次脈搏以紅直線自34動(dòng)連接。如果數(shù)值落在粗線上不予連接。（三）物理或藥物降溫30分鐘后應(yīng)重測體溫，在相應(yīng)的時(shí)間欄錄入降溫后體溫?cái)?shù)值，系統(tǒng)以紅“○”顯示。下次測得的溫度與降溫前溫度連接。（四）體溫與脈搏重疊時(shí)，顯示脈搏紅“○”包裹體溫藍(lán)“×”。短絀脈者要同時(shí)測量心率、脈率，并準(zhǔn)確錄入。（五）呼吸以數(shù)字表示，顯示在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開。使用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)需要在呼吸對應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)輸入“?+次數(shù)”。（六）患者住院期間每天都應(yīng)有體溫、心率/脈搏、呼吸記錄。請假或外出檢查返回后應(yīng)及時(shí)測量并補(bǔ)記?；颊呷绻堥L假外出未能測量體溫時(shí)，在體溫單“外出”對應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)錄入“是”，系統(tǒng)自動(dòng)在35℃—34℃之間顯示。以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。（七）體溫不升時(shí)，在體溫對應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)錄入＜35℃體溫，即35℃線處自動(dòng)顯示藍(lán)“×”，藍(lán)“×”下有藍(lán)色箭頭“↓”，長度不超過兩小格，不與相鄰溫度相連。第十五條底欄的內(nèi)容包括大便、血壓、出入量、引流量、身高、體重、過敏藥物及其他，用拉伯?dāng)?shù)字錄入在相應(yīng)的欄內(nèi)。（一）大便的記錄方法：（1）記錄前一日大便次數(shù)，并顯示在前一日內(nèi)，每日記錄1次。（2）灌腸用“E”表示。1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無大便；11/E表示灌腸前自行排便一次，灌腸后又排便一次；4/2E表示灌腸2次后排便4次?！啊?E”：表示清潔灌腸后排便多次。（3）大便失禁用“※”表示，人工肛門用“☆”表示。（4）需記錄排便量時(shí)，大便次數(shù)作為分子，排便量作為分母，例：1/200。（二）總出/入量記錄：（1）記錄患者前一日24小時(shí)總出量/總?cè)肓浚偝隽?總?cè)肓恳浴癿l”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。（2）總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。（3）總出量/總?cè)肓棵?4小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。例如：12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為“12h800”。若記錄時(shí)間超過24h者，應(yīng)分開記錄，如2h70024h2785，同時(shí)記錄在前一日格內(nèi)。（三）引流量記錄：記錄患者前一日24小時(shí)的總引流量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。每24小時(shí)總結(jié)填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。（四）尿量記錄：記錄患者前一日24小時(shí)的總尿量。以“ml”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字。每24小時(shí)總結(jié)填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。如：20小時(shí)尿量1700ml，記為“20h1700”。導(dǎo)尿以“C”表示；尿失禁用“※”表示，記錄并顯示在前一日尿量空格里。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。如零點(diǎn)后入院的需記出入量者需與下一日出入量在第一格內(nèi)分別記錄，并注明小時(shí)數(shù)。（五）血壓記錄：新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。一日內(nèi)測量血壓兩次，則上午血壓寫在前，下午血壓寫在后。3/日及以上的血壓，體溫單上只記錄第一次和最后一次血壓。血壓記錄方式為收縮壓/舒張壓（120/80），單位毫米汞柱（mmHg）。（六）體重：記錄患者實(shí)測體重，以“Kg”為單位。填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時(shí)測量一次，以后每周測量一次或遵醫(yī)囑測量并錄入。危重或臥床不能測量的患者，應(yīng)在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫“臥床”。（七）身高：記錄患者實(shí)測身高，以“cm”為單位。填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測量。新入院病人常規(guī)記錄一次身高，滿頁時(shí)需要重新錄入。危重或臥床不能測量的患者，應(yīng)在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫“臥床”。（八）過敏藥物：有藥物過敏史者，新入院患者入院當(dāng)日錄入既往過敏藥物名稱；住院期間做藥物過敏試驗(yàn)陽性者，在皮試當(dāng)日錄入藥物名稱；多種藥物陽性時(shí)，按順序后延記錄。滿頁時(shí)需要重新錄入。同時(shí)將“過敏藥物”警示標(biāo)識(shí)（注明既往明確過敏藥名及住院期間過敏藥名）放置在患者信息欄上。（九）末尾空格可以根據(jù)患者特殊情況填加內(nèi)容。第十六條體溫、脈搏、呼吸的測量與記錄要求（一）新入院患者當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸三次（0:00—8:00入院錄入4次，8:00—12:00入院錄入3次，12:00—20:00入院錄入2次，20:00—0:00入院錄入1次），次日按住院患者常規(guī)執(zhí)行。（二）住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸兩次；手術(shù)患者在術(shù)前一日晚20:00增加一次，術(shù)后體溫正常按住院患者常規(guī)執(zhí)行。（三）體溫超過37.5℃及以上者，日測體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)日二次執(zhí)行。（四）重癥患者、新生兒日測體溫至少四次。特殊情況遵醫(yī)囑。（五）7歲以上患兒入院時(shí)測量生命體征，包括血壓，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行；7歲以下患兒一般情況只需監(jiān)測體溫和呼吸。第十七條以上項(xiàng)目輸入完畢須點(diǎn)擊保存按鈕進(jìn)行保存，信息將顯示在體溫單上。第十八條體溫單滿頁打印，放于病歷中保存。第十九條查閱或錄入生命體征前須核對病人信息及日期時(shí)間。第三章?醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求第二十條醫(yī)囑單是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護(hù)士須及時(shí)、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。第二十一條醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、活動(dòng)范圍、隔離種類、各種檢查、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師記錄，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時(shí)“時(shí)間”要具體到分鐘，打印后在下方“醫(yī)師簽名欄”簽名；第二十二條長期醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑與長期備用醫(yī)囑（PRN），前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效，后者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效；護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)在“護(hù)士簽名”欄簽全名。長期醫(yī)囑停止時(shí)，護(hù)士根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑內(nèi)容將醫(yī)囑注銷后，在長期醫(yī)囑單“護(hù)士簽名”欄簽名。第二十三條臨時(shí)醫(yī)囑包括臨時(shí)醫(yī)囑與臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS），前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)、在短時(shí)間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行；后者指醫(yī)囑在12小時(shí)內(nèi)有效、必要時(shí)用、只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效；臨時(shí)醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時(shí)在“執(zhí)行時(shí)間”、“執(zhí)行者簽名”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時(shí)間和全名。臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者簽上執(zhí)行時(shí)間與全名，12小時(shí)內(nèi)未用則用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未用”兩字；需要即刻執(zhí)行的醫(yī)囑（在醫(yī)囑后標(biāo)明‘即刻’或‘st.’字樣），護(hù)士應(yīng)當(dāng)首先執(zhí)行。第二十四條一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可先執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。補(bǔ)記時(shí)，“時(shí)間”欄內(nèi)要有補(bǔ)記的時(shí)間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)要有“補(bǔ)記醫(yī)囑”的字樣，補(bǔ)記的醫(yī)囑要按原下達(dá)時(shí)間逐條填寫在“時(shí)間”和“醫(yī)囑”欄內(nèi)。護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記實(shí)際執(zhí)行的時(shí)間并簽名。第二十五條長期/臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士審核后均為電子簽名，待醫(yī)囑單滿頁打印后應(yīng)在下方“護(hù)士簽名”欄簽全名。第四章?護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求第二十六條護(hù)理記錄分為一般監(jiān)護(hù)記錄和重癥護(hù)理記錄單。第二十七條一般監(jiān)護(hù)記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號、記錄日期、時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、病情及治療、護(hù)士簽名等。具體適用于應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)的非危重患者。第二十八條“重癥護(hù)理記錄單”是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號、記錄日期和時(shí)間、患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、入量、出量、病情及治療、護(hù)士簽名等。適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者。第二十九條一般監(jiān)護(hù)記錄和重癥護(hù)理記錄單書寫要求：（一）眉欄及頁碼各項(xiàng)內(nèi)容用黑或藍(lán)黑墨水筆填寫，字跡清楚、不空項(xiàng)。（二）“日期/時(shí)間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄“時(shí)間”應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（三）“體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度”欄只需記錄具體數(shù)值；“入量”欄標(biāo)記液體簡稱及液量，在“病情及治療”欄中詳細(xì)描述加入各種藥物、血液制品的名稱；“出量”欄只需記錄具體數(shù)值，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀要在“病情及治療”欄中詳細(xì)描述。（四）“病情及治療”內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡明扼要、突出重點(diǎn)，能反映病情動(dòng)態(tài)變化：（1）采用的治療、護(hù)理措施要有效果評價(jià)。（2）給予特殊藥物要寫明給藥時(shí)間、原因、劑量、用法、用藥后反應(yīng)；（3）特殊檢查要記錄檢查名稱、檢查前準(zhǔn)備、檢查后護(hù)理觀察；（4）特殊治療、操作要記錄實(shí)施的時(shí)間、結(jié)果和患者反應(yīng)。（5）手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時(shí)間、意識(shí)情況、傷口與引流情況等；（6）搶救患者應(yīng)著重書寫搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果；（7）患者死亡應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救時(shí)間、搶救過程、死亡時(shí)間。（五）每次記錄后，記錄者在“簽名”欄簽名。（六）記錄頻次：重癥護(hù)理記錄單應(yīng)依據(jù)病情變化和護(hù)理過程隨時(shí)記錄，記錄間隔時(shí)間最長不超過1小時(shí)。一般監(jiān)護(hù)記錄單記錄時(shí)間為患者使用心電監(jiān)護(hù)的時(shí)間。（七）日間7時(shí)至19時(shí)前用藍(lán)（黑）墨水筆記錄，夜間19時(shí)至次晨7時(shí)前用紅墨水筆記錄。（注：7時(shí)換藍(lán)（黑）墨水筆，19時(shí)換紅墨水筆）（八）重癥護(hù)理記錄單應(yīng)12小時(shí)或24小時(shí)就患者的病情、治療、護(hù)理、總?cè)?出量做一次小結(jié)或總結(jié)，12小時(shí)小結(jié)用藍(lán)（黑）墨水筆書寫，24小時(shí)總結(jié)用紅墨水筆書寫。（注：小結(jié)/總結(jié)的時(shí)間可根據(jù)科室實(shí)際情況規(guī)定）在小結(jié)或總結(jié)的最后一行下方劃一橫線，橫線下對應(yīng)入量、出量欄分別填寫總?cè)肓?、總出量，并將?shù)值填寫到體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，簽名寫在簽名欄。第五章?手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求第三十條手術(shù)護(hù)理記錄單是指手術(shù)室巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。第三十一條手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫（一）書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、清楚，眉欄、頁碼、術(shù)中護(hù)理、器械敷料清點(diǎn)等項(xiàng)填寫齊全、規(guī)范，不漏項(xiàng)。記錄時(shí)間具體到分鐘。（二）無菌包監(jiān)測合格情況經(jīng)器械護(hù)士、巡回護(hù)士檢查、核對后簽名，并將器械包滅菌標(biāo)識(shí)粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面。（三）“其它”欄內(nèi)主要記錄術(shù)中發(fā)生的特殊情況，如：大出血、心跳驟停實(shí)施搶救情況，器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符要寫明查找經(jīng)過和采取的措施等內(nèi)容。（四）術(shù)前、術(shù)中、關(guān)前、關(guān)后應(yīng)仔細(xì)清點(diǎn)，準(zhǔn)確、真實(shí)記錄物品的名稱與數(shù)量。（五）術(shù)前器械護(hù)士與巡回護(hù)士須共同清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。（六）術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。（七）手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士，共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量無誤后，告知醫(yī)師。清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄“其它”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。（八）各項(xiàng)記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，器械護(hù)士與巡回護(hù)士在記錄單上簽全名。第六章?入院評估和風(fēng)險(xiǎn)評估記錄單書寫要求第三十二條入院護(hù)理評估記錄單書寫要求（一）適用于新入院、轉(zhuǎn)入患者的首次評估，一般入院患者于4h內(nèi)完成評估，急診手術(shù)、危重?fù)尵然颊哂?4小時(shí)內(nèi)完成評估。（二）評估單項(xiàng)目填寫完整、真實(shí)、正確，無漏項(xiàng)。（三）評估內(nèi)容要與客觀實(shí)際情況相符，與醫(yī)生首次病程相一致。（四）責(zé)任護(hù)士在評估后簽名并注明時(shí)間。第三十三條自理能力評估單書寫要求（一）護(hù)理人員依據(jù)《自理能力評估表》對每個(gè)患者要進(jìn)行自理能力評估。首次評估在入院4小時(shí)內(nèi)完成。首次評估后將分值體現(xiàn)在入院評估單中。（二）評估標(biāo)準(zhǔn)：≤40分為自理能力重度依賴，41-60分為自理能力中度依賴，61-99分為輕度依賴，100分為無需依賴。（三）復(fù)評時(shí)間：病情發(fā)生變化時(shí)或手術(shù)后當(dāng)日復(fù)評。第三十四條壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評估記錄單書寫要求（一）評估人群：新入院及轉(zhuǎn)入患者均需評估，4小時(shí)內(nèi)完成，危險(xiǎn)因素發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)再評估。首次評估后將分值體現(xiàn)在入院評估單中。（二）記錄要求：（1）Braden評分15—18分為輕度危險(xiǎn)患者，至少每7天評估、記錄。（2）Braden評分13—14分為中度危險(xiǎn)患者，至少每3天評估、記錄。（3）Braden評分≤12分為重度危險(xiǎn)，至少每天評估，并進(jìn)行難免壓瘡申報(bào)。（三）評分≤14分的中高危風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)填寫《壓瘡危險(xiǎn)因素評估記錄單》，并懸掛警示標(biāo)識(shí)。（四）院外帶入壓瘡，填寫“故城縣醫(yī)院壓瘡報(bào)告單”并于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。（五）院內(nèi)新發(fā)壓瘡，科室認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件登記表”并于24小時(shí)內(nèi)口頭上報(bào)護(hù)理部，48小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)護(hù)理部。第三十五條跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評估記錄單書寫要求（一）評估人群：新入院及轉(zhuǎn)入患者均需評估，4小時(shí)內(nèi)完成，危險(xiǎn)因素發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)再評估。首次評估后將分值體現(xiàn)在入院評估單中。（二）記錄要求：（1）評分≤2分為低度風(fēng)險(xiǎn)患者，至少每7天評估、記錄。（2）評分3—5分為中度風(fēng)險(xiǎn)患者，至少每3天評估、記錄。（3）評分≥6分為高度風(fēng)險(xiǎn)患者，每天評估、記錄。（三）評分≥3分的中、高度風(fēng)險(xiǎn)患者，放置警示標(biāo)識(shí)。第三十六條導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評估記錄單書寫要求（一）評估人群：新入院及轉(zhuǎn)入患者均需評估，4小時(shí)內(nèi)完成，危險(xiǎn)因素發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)再評估。（二）記錄要求：（1）評分＜5分為輕度危險(xiǎn)，至少每7天評估、記錄。（2）評分5—8分為中度危險(xiǎn)，至少每3天評估、記錄。（3）評分≥9分為高度危險(xiǎn)，每天評估、記錄。（三）評分≥5分或有中、高危導(dǎo)管的患者，放置警示標(biāo)識(shí)。第三十七條疼痛評估單書寫要求（一）護(hù)理人員依據(jù)《疼痛評估表》對每位新入院患者均進(jìn)行疼痛評估，根據(jù)患者認(rèn)知情況和喜好選擇其中的一種評估工具（數(shù)字疼痛量表法、面部表情疼痛評定法等），同一患者使用同一種評估工具。首次評估應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)完成。（二）對特殊患者如認(rèn)知障礙、無認(rèn)知能力的嬰幼兒則使用面部表情疼痛量表法。（三）根據(jù)患者選用的疼痛評估工具，在相應(yīng)的空格內(nèi)打“√”，并將評估的時(shí)間、疼痛的部位、措施、效果填寫在相應(yīng)的表格內(nèi)。（四）評估頻次：沒有疼痛的患者僅入院當(dāng)天評估一次；中度以下疼痛每天兩次，時(shí)間為2Pm、6Am；中度以上疼痛病人每天3次，2Pm、10Pm、6Am；劇痛或疼痛程度發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評估并記錄。（五）觀察用藥情況的病人遵醫(yī)囑按時(shí)評估并記錄。（六）評估表填寫齊全后責(zé)任護(hù)士須簽全名。第七章?其它護(hù)理記錄單書寫要求第三十八條護(hù)士交班報(bào)告書寫要求（一）護(hù)理交班報(bào)告內(nèi)容從簡書寫應(yīng)在本班完成。（二）要求敘述簡明扼要、重點(diǎn)突出。（三）按出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、危重、病情變化、特殊情況（預(yù)手術(shù)，特殊檢查、檢驗(yàn)）的患者順序書寫。（四）書寫內(nèi)容：（1）新入院及轉(zhuǎn)入患者，主要書寫入院時(shí)間、主訴、簡要病情等。（2）手術(shù)患者，需書寫麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、回房時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)、回房時(shí)的生命體征、體位、切口及引流情況、皮膚情況、特殊病情變化等。（3）危重患者交班記錄應(yīng)與危重患者護(hù)理記錄單內(nèi)容相吻合。（4）產(chǎn)婦應(yīng)書寫胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。（5）死亡患者應(yīng)扼要交待病情變化及搶救經(jīng)過，呼吸、心跳停止時(shí)間。（6）預(yù)手術(shù)患者需書寫手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備、睡眠情況及術(shù)晨生命體征等。（7）交班報(bào)告由夜班護(hù)士認(rèn)真核對楣欄及交班內(nèi)容后確認(rèn)打印。第三十九條產(chǎn)前觀察記錄表記錄要完整，及時(shí)觀察和記錄，按照要求填寫，不得有空項(xiàng)。眉欄填寫齊全，按醫(yī)囑記錄。第四十條護(hù)理計(jì)劃單（一）責(zé)任護(hù)士依據(jù)每位患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃。（二）護(hù)理計(jì)劃在本班制定完成，根據(jù)病情及時(shí)修訂，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。（三）應(yīng)根據(jù)患者需要解決問題的重要性和緊迫性列出優(yōu)先次序。（四）護(hù)理診斷陳述要正確。通常現(xiàn)存的護(hù)理診斷及有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷描述時(shí)應(yīng)包含護(hù)理診斷名稱（P）、相關(guān)因素（E）；對用于健康促進(jìn)的護(hù)理診斷則可只包括護(hù)理診斷名稱，如：有睡眠改善的趨勢。（五）患者可能發(fā)生的或已發(fā)生的某種并發(fā)癥，需醫(yī)護(hù)共同解決的合作性問題，用“潛在并發(fā)癥”描述，如潛在并發(fā)癥心律失常。（六）預(yù)期目標(biāo)通過護(hù)理手段能夠達(dá)到，目標(biāo)陳述的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)切實(shí)可行、具體，能夠評價(jià)。（七）護(hù)理措施應(yīng)具體可行與護(hù)理常規(guī)相符合，對合作性問題應(yīng)以病情監(jiān)測作為護(hù)理的重點(diǎn)。（八）急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)制定時(shí)，須在手術(shù)、搶救后6小時(shí)內(nèi)完成。（九）計(jì)劃制定完成后責(zé)任護(hù)士須簽全名，由護(hù)士組長/護(hù)士長審核。第四十一條健康教育實(shí)施計(jì)劃單（一）護(hù)理人員依據(jù)患者病情、檢查、治療等需要進(jìn)行個(gè)性化的健康教育。（二）責(zé)任護(hù)士依據(jù)患者的實(shí)際情況有計(jì)劃、分階段進(jìn)行健康教育。（三）根據(jù)患者認(rèn)知、知識(shí)水平、需求合理選擇宣教方式、宣教對象、宣教次數(shù)。（四）責(zé)任護(hù)士評估患者及看護(hù)人員對健康教育內(nèi)容掌握情況，必要時(shí)給予重復(fù)宣教。（五）將宣教內(nèi)容如實(shí)填寫在備注欄內(nèi)。（六）健康教育執(zhí)行單記錄內(nèi)容應(yīng)反映護(hù)理記錄單及護(hù)理計(jì)劃措施內(nèi)容。（七）責(zé)任護(hù)士依據(jù)健康內(nèi)容填好健康教育實(shí)施記錄單并簽名。第八章?文書保存期限第四十二條凡需入病歷的護(hù)理文書均按要求入病歷保存。第四十三條凡與護(hù)理管理工作相關(guān)的記錄痕跡，如護(hù)士長管理手冊、質(zhì)控手冊、各種表單記錄本（醫(yī)囑查對記錄本、交接班記錄本、轉(zhuǎn)交接記錄本、毒麻交接/使用記錄本、急救、輸血登記本、儀器設(shè)備保養(yǎng)記錄、時(shí)鐘校對記錄本等）等保存3年。第四十四條凡與患者病情治療相關(guān)的護(hù)理記錄痕跡，如治療執(zhí)行單類（如輸液卡片、特殊治療單、臨時(shí)醫(yī)囑類項(xiàng)目治療單等）、入院護(hù)理評估和風(fēng)險(xiǎn)評估、護(hù)理計(jì)劃單、患者安全告知書等科內(nèi)保存3個(gè)月。本規(guī)范自2019年11月26日起試行。（五）危重患者的護(hù)理常規(guī)1.危重患者入院后，護(hù)士應(yīng)立即將其安置在搶救室并平移至床上，給予舒適臥位。2.立即給予氧氣吸入，測量生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)及留置導(dǎo)尿。3.迅速建立靜脈通路，嚴(yán)格掌握輸液速度及配伍禁忌，合