炭疽診療方案2023年版

附件3炭疽診療方案（2023年版）炭疽（Anthrax）是由炭疽桿菌（Bacillusanthracis）感染引起的人畜共患傳染病，主要發(fā)生于牛、羊、馬等食草動物。人主要通過接觸感染炭疽桿菌的動物及動物制品或吸入環(huán)境中的炭疽芽胞而患病。近年來，我國炭疽總體發(fā)病率較低，年發(fā)病率在0.05/10萬以下，病死率0.2%~2.7%，但局部暴發(fā)時有發(fā)生。炭疽是《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定的乙類傳染病，其中肺炭疽按甲類傳染病管理。為進(jìn)一步規(guī)范炭疽臨床診療工作，結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展和診療經(jīng)驗，制定本診療方案。一、病原學(xué)炭疽桿菌屬于芽胞桿菌科，芽胞桿菌屬，為革蘭染色陽性的粗大桿菌，需氧或兼性厭氧，菌體長3~10μm，寬1~3μm，兩端平齊，呈竹節(jié)狀排列成鏈狀，無鞭毛，不能運動，在普通瓊脂培養(yǎng)基上生長良好。炭疽桿菌在宿主體內(nèi)形成莢膜，在體外形成芽胞。炭疽桿菌的基因組編碼三種外毒素蛋白：保護(hù)性抗原（ProtectiveAntigen，PA）、致死因子（LethalFactor，LF）和水腫因子（EdemaFactor，EF），單獨注射某一種外毒素蛋白，對動物不致病，聯(lián)合注射可致病。炭疽桿菌的莢膜和外毒素是炭疽桿菌最重要的毒力因子。炭疽桿菌繁殖體的抵抗力與非芽胞菌無明顯差別，芽胞抵抗力很強，在皮毛、水和土壤中能長期生存。高溫高壓或強氧化劑如高錳酸鉀、含氯消毒劑、含碘消毒劑、過氧乙酸以及甲醛等可殺滅芽胞。石炭酸、來蘇爾、新潔爾滅和酒精對芽胞殺滅效力較差。二、流行病學(xué)（一）傳染源。主要是染疫食草動物，如患病牛、羊、馬、駱駝等，其次是豬、犬等雜食動物。帶菌動物的皮毛、肉及其產(chǎn)品均可帶有炭疽桿菌。（二）傳播途徑。1.直接接觸傳播：接觸感染炭疽桿菌的牲畜及其產(chǎn)品可引起皮膚炭疽。2.呼吸道傳播：吸入含芽胞的粉塵或氣溶膠可引起肺炭疽。3.消化道傳播：食入被炭疽桿菌污染的肉類及乳制品可引起胃腸道炭疽。（三）人群易感性。人群普遍易感，飼養(yǎng)、屠宰、加工、售賣動物及其產(chǎn)品的人員感染風(fēng)險較高。感染后可獲得持久免疫力。三、發(fā)病機制炭疽桿菌從破損皮膚、黏膜侵入，在皮下繁殖產(chǎn)生外毒素，外毒素是由保護(hù)性抗原、水腫因子、致死因子3種毒性蛋白組成的復(fù)合體，引起局部組織水腫、缺血和壞死，形成皮膚炭疽。炭疽桿菌被吞噬細(xì)胞吞噬后，擴(kuò)散至局部淋巴結(jié)引起淋巴結(jié)水腫、出血和壞死。炭疽桿菌進(jìn)入血循環(huán)，引起毒血癥狀。經(jīng)呼吸道吸入炭疽芽孢，引起出血性肺炎和肺門淋巴結(jié)炎，也可累及胸膜和心包。食入炭疽桿菌，可引起急性腸炎，表現(xiàn)為出血性炎癥、周圍組織水腫、壞死，可累及腸系膜淋巴結(jié)和腹腔，出現(xiàn)血性腹水。炭疽桿菌外毒素可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、感染中毒性休克甚至多器官功能衰竭。四、病理改變主要病理改變?yōu)槭芮忠u組織和臟器出血、水腫和壞死。皮膚炭疽呈癰樣腫脹、潰瘍和出血性焦痂，形成凝固性壞死區(qū)。肺炭疽為小葉出血性肺炎，常累及胸膜和心包，縱隔呈膠凍樣水腫。腸炭疽主要病變在回盲部，表現(xiàn)為出血性炎癥伴周圍組織高度水腫，腸系膜淋巴結(jié)炎，腹腔有血性、漿液性滲出。腦膜炎型炭疽主要病變?yōu)槟X膜炎癥和血腦屏障的破壞，導(dǎo)致腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血，也可引起多灶性腦實質(zhì)內(nèi)出血或腦室內(nèi)出血。炭疽桿菌膿毒癥患者，全身各組織及臟器表現(xiàn)為廣泛出血、水腫及壞死，也可伴有膿腫。五、臨床表現(xiàn)潛伏期為數(shù)小時至14天。皮膚炭疽多為2~7天，肺炭疽和腸炭疽可短至數(shù)小時。根據(jù)炭疽桿菌感染部位，分為皮膚炭疽、腸炭疽、肺炭疽、腦膜炎型炭疽及敗血癥型炭疽。（一）皮膚炭疽。占炭疽的95%以上。病變多發(fā)生在面部、頸部、前臂、手部和腳等裸露部位，通常表現(xiàn)為單一皮膚病變，也可為多發(fā)病灶。初起為瘙癢性斑丘疹、漸變?yōu)闊o痛性水皰、出血性水皰、皰疹破潰成淺潰瘍，血性滲出物結(jié)成炭黑色焦痂，痂內(nèi)有肉芽組織即炭疽癰，周圍組織水腫明顯。焦痂在丘疹出現(xiàn)后約10天左右開始逐漸脫落。其他癥狀包括發(fā)熱、全身不適、頭痛及局部淋巴結(jié)腫大等。（二）肺炭疽。肺炭疽是由于吸入炭疽桿菌芽孢所致，或由皮膚炭疽、腸炭疽繼發(fā)而來。病初高熱、寒戰(zhàn)、干咳、頭痛、乏力、全身不適，部分有胸痛。2~3天內(nèi)癥狀加重，持續(xù)高熱、咳血痰、呼吸困難、紫紺，可出現(xiàn)血性胸腔積液。（三）腸炭疽。臨床表現(xiàn)為高熱、食欲不振、惡心、嘔吐、劇烈腹痛、腹瀉，嚴(yán)重者出現(xiàn)嘔血、血便、腸穿孔、大量腹水，病情進(jìn)展迅速，可繼發(fā)肺炭疽、腦膜炎型炭疽、膿毒性休克而死亡。腸炭疽早期癥狀無特異性，診斷困難。（四）腦膜炎型炭疽。任何類型炭疽都可并發(fā)腦膜炎型炭疽。起病急，突然發(fā)熱、疲勞、頭暈、惡心、嘔吐，躁動、癲癇發(fā)作、譫妄和腦膜刺激征，病死率90%以上。腦脊液呈血性，含大量炭疽桿菌。（五）敗血癥型炭疽。多繼發(fā)于肺炭疽、腸炭疽和嚴(yán)重皮膚炭疽，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、膿毒性休克、DIC，迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭。六、實驗室檢查（一）血常規(guī)檢查。白細(xì)胞計數(shù)升高，一般為（10~20）×109/L，可高達(dá)（60~80）×109/L，以中性粒細(xì)胞為主。部分患者血小板減少。（二）病原學(xué)和血清學(xué)檢查?？刹杉颊叩陌捯?、血液、腦脊液、胸腔積液、分泌物等標(biāo)本進(jìn)行檢測。1.細(xì)菌涂片：顯微鏡下可見兩端平齊呈串聯(lián)狀排列的革蘭染色陽性粗大桿菌。2.細(xì)菌培養(yǎng)：將采集標(biāo)本接種于營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基，可培養(yǎng)到炭疽桿菌。3.核酸檢測：聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）或?qū)崟r熒光PCR（Real-TimePCR）方法檢測炭疽桿菌特異性核酸陽性。4.抗原檢測：免疫層析法進(jìn)行炭疽桿菌抗原檢測。結(jié)果陰性不能排除炭疽。5.抗體檢測：酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）和免疫層析法檢測血液炭疽毒素抗原的抗體和莢膜抗體。（三）影像學(xué)檢查。肺炭疽病例肺部可見斑片狀或片狀模糊影或?qū)嵶冇?，縱隔增寬，可伴胸腔積液。七、診斷根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等綜合分析，作出診斷。（一）疑似病例。具有以下任一項者：1.典型皮膚損害；2.其他炭疽臨床表現(xiàn)，同時有流行病學(xué)史。（二）臨床診斷病例。疑似病例，具有以下任一項者：1.顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)兩端平齊呈串聯(lián)狀排列的革蘭染色陽性桿菌；2.體液或分泌物標(biāo)本檢測炭疽桿菌抗原陽性；3.血液標(biāo)本檢測炭疽桿菌抗體陽性；4.暴露動物診斷為炭疽或暴露環(huán)境標(biāo)本培養(yǎng)到炭疽桿菌。（三）確診病例。疑似病例或臨床診斷病例，具有以下任一項者：1.細(xì)菌培養(yǎng)到炭疽桿菌；2.炭疽核酸檢測陽性；3.血清抗炭疽桿菌毒素的特異性抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高。4.具有下列任意2項：（1）顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)兩端平齊呈串聯(lián)狀排列的革蘭染色陽性桿菌；（2）炭疽桿菌抗原陽性；（3）炭疽桿菌抗體陽性；（4）暴露動物標(biāo)本或環(huán)境標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)到炭疽桿菌。八、鑒別診斷（一）皮膚炭疽。1.皮膚感染及蜂窩織炎：癰、癤和蜂窩織炎等均為局部皮膚感染，局部疼痛明顯，皮損處無焦痂及周圍水腫。局部取材做涂片或培養(yǎng)，可檢出相應(yīng)細(xì)菌。2.恙蟲病：恙蟲病局部焦痂和水皰，多位于皮膚隱蔽處，周圍無明顯水腫，全身出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大。外周血白細(xì)胞正?；驕p少，血清學(xué)檢查外斐反應(yīng)變形桿菌OXk陽性。（二）肺炭疽。1.上呼吸道感染：肺炭疽早期表現(xiàn)與一般呼吸道感染相似，不易鑒別，主要依靠流行病學(xué)、血清學(xué)、分子生物學(xué)和病原學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。2.肺鼠疫：近期曾到過疫區(qū)，接觸過染疫動物或鼠疫患者，臨床表現(xiàn)為以咳血痰為主的出血性肺炎，影像表現(xiàn)縱隔滲出不明顯。痰細(xì)菌學(xué)可檢出鼠疫耶爾森菌。3.肺出血型鉤端螺旋體肺炎：近期到過疫區(qū)及有疫水接觸史，而無病畜接觸史；臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腓腸肌疼痛、淋巴結(jié)腫大及結(jié)膜充血。鉤端螺旋體顯微凝集試驗陽性。4.其他細(xì)菌性肺炎：如肺炎鏈球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎等。此類患者多無牲畜接觸史，咳鐵銹色痰或黃膿痰，多無明顯縱隔增寬表現(xiàn)，病原學(xué)可檢出相應(yīng)致病菌。（三）腸炭疽。1.出血性腸炎：主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、血便，類似腸炭疽，但全身癥狀輕，病情進(jìn)展較緩。鑒別主要依靠流行病學(xué)和病原學(xué)檢查。2.急性細(xì)菌性痢疾：有不潔飲食史，全身癥狀輕，腹部下墜感、里急后重，大便多為黏液膿血便。大便鏡檢多為大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性。（四）腦膜炎型炭疽。與其他化膿性腦膜炎表現(xiàn)類似，腦脊液檢查及病原學(xué)檢查有助于鑒別。（五）敗血癥型炭疽。敗血型炭疽需與其他原因所致的膿毒癥等相鑒別。根據(jù)流行病學(xué)史、癥狀體征和相應(yīng)病原學(xué)檢測結(jié)果（培養(yǎng)、核酸、抗原、抗體等）有助于診斷。九、病例報告發(fā)現(xiàn)疑似、臨床診斷或確診肺炭疽病例，應(yīng)按照甲類傳染病管理要求立即向疫情主管部門報告，在2小時內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。其他類型炭疽按乙類傳染病上報。十、治療（一）一般治療。嚴(yán)格隔離，臥床休息。嘔吐、腹瀉、進(jìn)食困難者適當(dāng)補液，維持水電解質(zhì)平衡。出血、休克、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，給予相應(yīng)處理。嚴(yán)重水腫或腦膜炎型患者，可給予糖皮質(zhì)激素（地塞米松10mg/d或氫化可的松100~200mg/d）治療，3~5d。（二）局部皮膚處理。皮損處切忌觸摸、擠壓，原則上不做切開引流，以防感染擴(kuò)散。局部可用1:20000高錳酸鉀液濕敷或2%過氧化氫清洗，創(chuàng)面用四環(huán)素軟膏紗布覆蓋后包扎，患肢可固定、抬高。（三）病原治療。炭疽桿菌對β-內(nèi)酰胺類（青霉素類、碳青霉烯類）、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類、糖肽類、林可酰胺類、利福霉素類和噁唑烷酮類敏感，對頭孢菌素類和磺胺類不敏感。1.局灶性皮膚炭疽（不伴有嚴(yán)重水腫，創(chuàng)口非頭頸部、非生物恐怖播散引起）予單一抗菌藥物治療。一線方案為氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星）或多西環(huán)素。替代方案為克林霉素、阿莫西林和青霉素V鉀。環(huán)丙沙星500mgq12h，口服；多西環(huán)素0.1gq12h，口服。青霉素160~320萬U/d，分2~3次肌注，或口服氨芐西林或阿莫西林。療程7~10天。2.系統(tǒng)性炭疽。（1）肺炭疽、腸炭疽、敗血癥型炭疽、嚴(yán)重皮膚炭疽（具備以下任一：伴有嚴(yán)重水腫、創(chuàng)口位于頭頸部、生物恐怖播散引起）應(yīng)給予2種或2種以上對炭疽桿菌有活性的抗菌藥物。其中至少1種有殺菌活性（一線方案為環(huán)丙沙星，替代選擇為左氧氟沙星、莫西沙星、美羅培南、亞胺培南、萬古霉素、青霉素G、氨芐西林）；另外至少1種為蛋白合成抑制劑（一線方案為克林霉素或利奈唑胺；替代選擇為多西環(huán)素或利福平）。（2）腦膜炎型炭疽給予至少3種對炭疽桿菌有活性的抗菌藥物治療。其中至少1種殺菌劑（氟喹諾酮類或β-內(nèi)酰胺類），且至少1種為蛋白合成抑制劑；所有抗菌藥物均應(yīng)具有很好的中樞滲透性。氟喹諾酮類抗菌藥物：一線選擇為環(huán)丙沙星（400mgivq8h）；替代選擇為左氧氟沙星（750mgivqd）、莫西沙星（400mgivqd）。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物：一線選擇為美羅培南（2givq8h）；替代選擇青霉素G（400萬單位ivq4h）、氨芐西林（3givq6h）。蛋白質(zhì)合成抑制劑：一線選擇為利奈唑胺（600mgivq12h）；替代選擇為克林霉素（900mgivq8h）、萬古霉素（60mg/kg/d，分3次給藥，維持血清谷濃度15~20mg/L）、利福平（600mgivq12h）、氯霉素（1givq8h~q6h）。由于中樞滲透性差，合并腦膜炎者不應(yīng)使用多西環(huán)素作為蛋白質(zhì)合成抑制劑。（3）系統(tǒng)性炭疽抗菌治療總療程為60天。含靜脈制劑的初始治療≥2周或直到患者臨床癥狀穩(wěn)定（以療程長的為準(zhǔn)）。之后轉(zhuǎn)為單一口服藥物：一線選擇為環(huán)丙沙星（500mgbid）或多西環(huán)素（100mgbid），替代選擇為左氧氟沙星（750mgqd）、莫西沙星（400mgqd）；如果菌株對青霉素敏感，替代選擇還可包括阿莫西林（1gtid）或青霉素V鉀（500mgqid）。（四）中醫(yī)治療。炭疽的核心病機為毒熱疫邪經(jīng)口、鼻、瘡口侵于肺、腸、肌腠，熱盛肉腐，發(fā)為喘促、吐瀉、瘡癰。臨床分為疫毒初起、疫毒熾盛和余毒未盡三型論治。1.疫毒初起。臨床表現(xiàn)：皮膚無痛性小丘疹，或單個或多個，多癢而不痛，全身有輕微發(fā)熱及不適，舌紅，苔黃，脈浮而數(shù)。推薦方劑：仙方活命飲。常用藥物與參考劑量：金銀花30g、黃芩15g、連翹15g、赤芍15g、防風(fēng)10g、當(dāng)歸10g、浙貝10g、天花粉10g、乳香6g、沒藥6g、陳皮6g、甘草6g。煎服法：每日1劑，水煎服，每次100~200ml，每日2~4次，口服。以下處方服法相同（如有特殊，遵醫(yī)囑）。外治法：宜消腫解毒類中藥外敷。2.疫毒熾盛。臨床表現(xiàn)：水皰其色暗紫，破潰結(jié)痂，其色黑似炭，疤形凹陷，形似魚臍；瘡周腫脹彌漫，伴有水皰，發(fā)熱寒戰(zhàn)、頭痛身痛等證；或瘡面干涸、黑腐不脫、伴有壯熱、神昏譫語、痰鳴氣喘；舌紅，苔黃，脈數(shù)。推薦方劑：五味消毒飲、黃連解毒湯、清營湯。常用藥物與參考劑量：紫花地丁15g、野菊花15g、金銀花15g、連翹12g、赤芍10g、丹皮10g、黃連10g、黃芩10g、生地15g、玄參10g、麥冬10g、甘草6g。推薦中成藥：熱毒寧注射液、喜炎平注射液。外治法：宜消腫解毒類中藥外敷。3.余毒未盡。臨床表現(xiàn)：逾時1~2周，腐肉分離，漸至脫落，瘡面色紅，腫脹漸退，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。（皮膚炭疽的后期可參考此型論治）推薦方劑：托里消毒散。常用藥物與參考劑量：生黃芪30g、人參15g、赤芍10g、當(dāng)歸10g、川芎5g、白芷10g、浙貝母10g、炒白術(shù)10g、茯苓10g、連翹15g、金銀花15g、桔梗10g、皂角刺10g、甘草10g、天花粉20g、丹參10g、乳香5g、沒藥5g。外治法：宜用生肌類中藥外敷。十一、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制（一）炭疽病例的隔離原則。應(yīng)就地隔離治療，避免遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)運。疑似及確診病例應(yīng)分開隔離。疑似和臨床診斷病例單人單間隔離，確診病例可多人同室隔離（床間距>1米）?；顒討?yīng)盡量限制在隔離病房內(nèi)。盡可能減少其他人員接觸?；颊撸ǘ┨烤也±母綦x管理。1.皮膚炭疽按照乙類傳染病隔離管理，對皮膚炭疽患者的皮損原則上不做病灶切除和引流，如果有清創(chuàng)引流指征，必須在嚴(yán)格做好消毒隔離的條件下或者在負(fù)壓手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行操作。2.肺炭疽病例嚴(yán)格按照甲類傳染病隔離管理。進(jìn)入肺炭疽患者隔離病室的工作人員應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上執(zhí)行空氣隔離加飛沫隔離，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)用帽子、穿一次性隔離衣或防護(hù)服，并根據(jù)診療操作暴露風(fēng)險選擇手套、鞋套/靴套、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏等防護(hù)裝備，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。在對患者進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的近距離操作如吸痰、氣管插管或氣管切開等時，佩戴全面型呼吸防護(hù)器。盡可能使用一次性診療用品，對于復(fù)用診療器械應(yīng)先消毒，后清洗，再滅菌。（三）炭疽病例的密切接觸者管理。肺炭疽病例的密切接觸人員應(yīng)接受14天醫(yī)學(xué)觀察，期間每天測量