臨床營養(yǎng)-臨床醫(yī)生的必修課課件

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臨床營養(yǎng)---

臨床醫(yī)生的必修課!臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課臨床營養(yǎng)（Clinicalnutrition）廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科謝琪臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課他是誰?....臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課十七歲的陽光男孩2005年8月臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課2006年10月30日

攝于

南溪山醫(yī)院內一科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課2006-11-2攝于南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課前言隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，臨床營養(yǎng)的疾病治療作用越來越重要，大量的數(shù)據(jù)顯示：很多疾病的發(fā)生發(fā)展、病人的術前準備、術后康復和出院護理等各個環(huán)節(jié)都與營養(yǎng)密切相關。因此，臨床營養(yǎng)是每個醫(yī)療工作者應當掌握的基本技能之一。臨床營養(yǎng)7南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀令人堪憂臨床營養(yǎng)不良現(xiàn)狀25%-45%存在典型營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良常未能確定研究顯示少于10%的營養(yǎng)不良患者接受了營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)工作現(xiàn)狀專業(yè)臨床營養(yǎng)醫(yī)生缺乏極少的臨床醫(yī)生了解或重視營養(yǎng)支持學科邊緣化（與國外反差）南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課住院病人營養(yǎng)不良會增加病死率感染外科并發(fā)癥住院時間、恢復期及費用出院后的健康問題南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課白蛋白與營養(yǎng)支持的關系對外源性白蛋白和營養(yǎng)支持的認識誤區(qū)

⊙低蛋白血癥是營養(yǎng)不良的標志⊙輸注白蛋白可促進傷口愈合⊙白蛋白可改善營養(yǎng)狀況⊙營養(yǎng)支持的效果不及用外源性白蛋白快(曹偉新,白蛋白與營養(yǎng)支持的關系;外科理論實踐2008年第13卷15期)臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課外源性白蛋白應用與營養(yǎng)支持的

幾項臨床研究⊙應激期尤其是全身炎癥反應綜合征時,外源性白蛋白會導致組織水腫甚至加重組織水腫(QuinlanGJ.MartinGS,EvansTW.Albumin:biochemicalpropertiesandtherapeuticpotential[J].Hepatology,2005,41(6):1211-1219.)⊙Payen等進行的前瞻研究顯示:手術前給予病人4%的人體白蛋白以期稀釋血液,減少手術時的失血量,結果反而加重了循環(huán)內白蛋白和液體進入組織間隙的外滲率(PayenJF,VuillezJP,GeoffrayB,etal.Effectsofpreoperativeintentionalhemodilutionontheextravasationrateofalbuminandfluid[J].CritCareMed,1997,25(2):243-248.臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課外源性白蛋白應用與營養(yǎng)支持的

幾項臨床研究⊙

Vincent等對3147例住院病人中進入ICU的399例危重、伴低蛋白血癥病人使用外源性白蛋白患者死亡率顯著升高

（VincentJL,SakrY,ReinhartK,etal.Isalbuminadministrationintheacutelyillassociatedwithincreasedmortality?ResultsofthSOAPstudy[J].CritCare,2005,9(6):R745-R754.）⊙國內李向陽等對腹部手術病人提供腸外營養(yǎng)支持時補充外源性白蛋白的研究顯示:補充外源性白蛋白僅提高了血漿白蛋白水平,未能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率;與氮平衡,前白蛋白和轉鐵蛋白均無相關性.(李向陽,王為忠,王家林.腹部外科術后腸外營養(yǎng)支持時補充外源性白蛋白的研究[J].陜西醫(yī)學雜,2006,35(4):451-453.)臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課臨床營養(yǎng)五、前瞻性研究四、特殊狀態(tài)營養(yǎng)治療三、腸外營養(yǎng)二、腸內營養(yǎng)一、營養(yǎng)狀況評估臨床營養(yǎng)13南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課臨床營養(yǎng)南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科14

患者的營養(yǎng)狀況直接影響到臨床治療的效果與疾病的轉歸。因此，對患者進行營養(yǎng)調查與營養(yǎng)評估，是對患者進行合理營養(yǎng)治療的前提和基礎。一·營養(yǎng)狀況評估臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課一·營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)狀況綜合評定膳食調查人體測量實驗室檢查臨床檢查臨床營養(yǎng)15南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課一·營養(yǎng)狀況評估NRS（2002）總評分包括三個部分的總和，包括：（1）疾病嚴重程度評分（2）營養(yǎng)狀態(tài)評分（3）年齡評分營養(yǎng)風險篩查（nutritionalriskscreening，NRS）2002臨床營養(yǎng)16南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課（1）疾病嚴重程度評分：1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療?；颊咛撊醯恍枧P床。蛋白質需要量略有增加，但可以通過口服和補充來彌補。2分：患者需要臥床，蛋白質需要量相應增加，但大多數(shù)人仍可以通過營養(yǎng)支持得到恢復。3分：患者在加強病房中需要機械通氣支持或升血壓藥物，蛋白質需要量增加且不能被營養(yǎng)支持所彌補，但是通過營養(yǎng)支持可能使蛋白質分解減少。一·營養(yǎng)狀況評估臨床營養(yǎng)17南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課一·營養(yǎng)狀況評估（2）營養(yǎng)狀態(tài)評分0分：正常營養(yǎng)狀態(tài)。1分：三個月內體重丟失>5%或入院前一周食物攝入量為正常需要量的50%~75%。2分：二個月內體重丟失>5%或入院前一周食物攝入量為正常需要量的25%~50%。3分：身高體重指數(shù)（BMI）<18.5且一般情況差，或一個月內體重丟失>5%，或入院前一周食物攝入量不及正常需要量的25%。臨床營養(yǎng)18南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課一·營養(yǎng)狀況評估（3）年齡評分：年齡≥70歲，評1分。NRS總評分為上述三項評分相加，總分在0~7分之間。NRS評分<3分為沒有營養(yǎng)風險NRS評分≥3分為有營養(yǎng)風險

19臨床營養(yǎng)南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課一·營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)風險指現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況所導致的疾病（或手術）后出現(xiàn)不利的臨床結局的風險。該定義所強調的營養(yǎng)風險是指與營養(yǎng)因素有關的出現(xiàn)不利的臨床結局（如并發(fā)癥、手術后住院日等）的風險，而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風險。臨床營養(yǎng)南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科20臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內營養(yǎng)臨床營養(yǎng)南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科21腸內營養(yǎng)：

指對于消化功能障礙而不能耐受正常飲食的患者，選擇口服或管飼等途徑，經腸內供給只需化學性消化或不需消化的、由中小分子營養(yǎng)素組成的流質營養(yǎng)制劑的治療方法。臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課臨床營養(yǎng)南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科二、腸內營養(yǎng)TEXTTEXTTEXTTEXT①能保存胃腸生理結構和功能②有利于營養(yǎng)素利用③較少感染和代謝性并發(fā)癥④方便、經濟221、腸內營養(yǎng)的優(yōu)點臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內營養(yǎng)2、早期腸內營養(yǎng)的重要性保持胃腸正向蠕動改善腸微循環(huán)功能供給胃腸營養(yǎng)預防應激性潰瘍保護腸屏障防止菌群易位減低腸源性感染發(fā)生率臨床營養(yǎng)南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科23臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)的安全性因素采取合適營養(yǎng)處方和支持手段正確選擇部位，合理放置飼管營養(yǎng)支持護理與方案調整營養(yǎng)前后進行代謝評估臨床營養(yǎng)南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科24臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內營養(yǎng)一、腸內營養(yǎng)的種類（一）口服營養(yǎng)口服營養(yǎng)飲料配制加調味劑熱飲冷飲滿足營養(yǎng)素需要，糾正過去的缺乏臨床營養(yǎng)25南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內營養(yǎng)（二）管飼營養(yǎng)管飼類型：鼻胃管或鼻腸管造瘺管

食管造瘺胃造瘺空腸造瘺十二指腸造瘺臨床營養(yǎng)南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科26臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內營養(yǎng)管飼方式的選擇原則1、對患者侵入最小、方法簡單和安全。2、預期營養(yǎng)支持所需時間。3、胃腸道功能。臨床營養(yǎng)南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科27臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課胃造瘺整蛋白膳食勻漿膳食鼻胃管整蛋白膳食勻漿膳食鼻十二指腸、空腸管肽類、氨基酸膳食、腸內制劑二、腸內營養(yǎng)管飼營養(yǎng)制劑的選擇臨床營養(yǎng)28南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課分類非要素制劑要素制劑組件制劑特殊應用制劑混合奶勻漿制劑以整蛋白為氮源的非要素制劑以整水解蛋白為氮源的要素制劑以氨基酸為氮源基礎的要素制劑蛋白質組件脂肪組件糖類組件維生素組件礦物質組件嬰兒應用制劑肝功能衰竭用制劑腎衰竭用制劑肺疾患用制劑創(chuàng)傷用制劑先天性氨基酸代謝缺陷用制劑二、腸內營養(yǎng)臨床營養(yǎng)29南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內營養(yǎng)一、非要素制劑1.混合奶：普通混合奶、高能量混合奶。2.勻漿制劑3.以整蛋白為氮源的非要素制劑：含牛乳配方、不含乳糖配方、含膳食纖維配方。臨床營養(yǎng)南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科30臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內營養(yǎng)二、要素制劑1.要素制劑的特點：（1）營養(yǎng)全面（2）無需消化即可直接或接近直接吸收（3）成分明確（4）不含殘渣或殘渣極少（5）不含乳糖（6）刺激性?。?）適合特殊用途（8）應用途徑多臨床營養(yǎng)南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科31臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內營養(yǎng)2.要素制劑的組成成分：（1）氮源：L-氨基酸、蛋白質完全水解或部分水解。（2）脂肪：長鏈多不飽和脂肪酸、中鏈脂肪酸。（3）糖類：單糖、雙糖、葡萄糖、低聚糖、固體麥芽糖、玉米低聚糖、糊精。（4）維生素和礦物質。臨床營養(yǎng)南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科32臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內營養(yǎng)3.特殊治療要素制劑的組成：（1）肝功能衰竭要素制劑：氮源為14種氨基酸，支鏈氨基酸含量高。（2）腎衰竭用要素制劑：氮源為8種必需氨基酸。（3）創(chuàng)傷用要素制劑：蛋白質及支鏈氨基酸含量較高。臨床營養(yǎng)南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科33臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內營養(yǎng)一、適應證1.不能經口進食、攝食不足或有禁忌的患者。2.胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性結腸炎、吸收不良綜合征、胰腺疾病、結腸手術與診斷準備、神經性厭食、胃癱瘓。3.胃腸道外疾病：術前、術后營養(yǎng)支持、腫瘤化療、放療的輔助治療、燒傷、創(chuàng)傷、肝功、腎功衰竭、心血管疾病、先天性氨基酸代謝缺陷病、腸外營養(yǎng)的補充過渡。臨床營養(yǎng)南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科34臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內營養(yǎng)二、禁忌證完全性腸梗阻麻痹性腸梗阻嚴重腹瀉嚴重吸收不良近端腸瘺3個月內嬰兒短腸綜合征早期胃切除術后有消化管出血者嚴重糖尿病臨床營養(yǎng)南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科35臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內營養(yǎng)三、并發(fā)癥及其預防1.胃腸道并發(fā)癥：腹瀉、惡心、嘔吐。2.代謝并發(fā)癥：水和電解質平衡紊亂、高血糖、維生素缺乏、必需脂肪酸缺乏、肝酶譜異常。3.感染并發(fā)癥：營養(yǎng)液被污染、滴注容器或管道污染、吸入性肺炎。4.置管并發(fā)癥：經鼻置管、胃造口、空腸造口并發(fā)癥。臨床營養(yǎng)南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科36臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內營養(yǎng)三、并發(fā)癥及其預防掌握適應證結合病情，供給適當濃度和劑量注意滴注時溫度和速度注意無菌配制后應于2～4h內用完注意溫度、速度、濃度和劑量臨床營養(yǎng)南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科37臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二、腸內營養(yǎng)

腸內營養(yǎng)簡單、經濟、方便、符合生理功能，應優(yōu)先使用。早期腸內營養(yǎng)可預防應激性潰瘍、維護腸屏障功能、減少菌群易位，防腸源性感染。掌握適應證、注意禁忌證、減少并發(fā)癥，提高營養(yǎng)治療效果臨床營養(yǎng)南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科38小結臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課三、腸外營養(yǎng)臨床營養(yǎng)南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科39(一)、腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）是指由靜脈將人體所需要的營養(yǎng)素輸注入病人體內的營養(yǎng)支持方法，全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸道營養(yǎng)（totalparenteralnutrtion，TPN）。腸外營養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課(二)、腸外營養(yǎng)適應癥凡不能或不宜經口攝食超過5～7天的病人，都是腸外營養(yǎng)(PN)的適應證。（一）、強適應證1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙3.大劑量放化療后或接受骨髓移植患者4.中重急性胰腺炎5.嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（3~5d可恢復者無須PN）6.嚴重的分解代謝狀態(tài)（5~7d內胃腸道無法利用者）臨床營養(yǎng)40南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課（二）、中適應證1.大手術創(chuàng)傷和復合性外傷（5~7d內胃腸道無法利用者于手術后48h內開始）2.中度應激狀態(tài)3.腸瘺4.腸道炎性疾病5.妊娠劇吐或神經性拒食6.需接受大手術或強烈化療的中度營養(yǎng)不良（大手術前7~10d開始）7.入院后7~10d內不能建立充足的腸內營養(yǎng)8.炎性粘連性腸梗阻臨床營養(yǎng)41南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課（三）、弱適應證

1.營養(yǎng)良好的患者于輕度應激或創(chuàng)傷情況下，消化道功能10d內可恢復2.肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復期間

臨床營養(yǎng)42南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課(三)、腸外營養(yǎng)素

㈠營養(yǎng)素：1.葡萄糖：是腸外營養(yǎng)的主要能源物質。①葡萄糖的節(jié)氮作用，②為提供足夠熱卡，需用高濃度(常用25~50%),經中心靜脈滴入(總濃度<23%）③最大氧化速率5~7mg/（kg·min）,輸入過快→高血糖，④高滲性脫水（高滲性非酮癥性昏迷）:血糖↑→高滲，腦細胞脫水→昏迷，⑤糖過量→轉化為脂肪→脂肪肝，臨床營養(yǎng)43南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課2.脂肪乳劑：以大豆油或紅花油為原料，磷脂為乳化劑①熱量高，10%溶液1kcal／1ml,最大用量2g／(kg·d),②等滲，可經周圍靜脈輸入，無利尿作用，③清除率（g/kg/d）:正常3.8,饑餓5.6,應激10.9,正常人在6小時內清除，應激狀態(tài)下利用率↑，④長鏈甘油三酯(LCT)補充EFA。中鏈甘油三酯(MCT)在體內代謝比LCT快，代謝過程不依賴肉毒堿，極少沉積在器官組織內，不含EFA，大量輸入有毒性反應。⑤節(jié)氮作用，有脂TPN優(yōu)於無脂TPN,臨床營養(yǎng)44南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課3.復方氨基酸溶液：是PN唯一氮源①有雞蛋白模式和人乳模式二種，②平衡型復方氨基酸含EAA8種，NEAA8～12種，符合正常代謝需要。

特殊型復方氨基酸專用于不同疾病，

肝衰:高BCAA制劑(支鏈氨基酸），

腎衰:8種EAA加少數(shù)NEAA（精、組氨酸等),③谷氨酰胺制劑：因其在水溶液中不穩(wěn)定，故谷氨酰胺制劑為谷氨酰胺二肽（甘氨酸-谷氨酰胺或丙氨酸-谷氨酰胺）。臨床營養(yǎng)45南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課4.電解質：Na,K,Cl,Ca,Mg,P,

常用制劑：生理鹽水,10%氯化鈉，10%氯化鉀，10%葡萄糖酸鈣，25%硫酸鎂,甘油磷酸鈉，5.維生素：水溶性制劑：每支含9種水溶性維生素一日需量，

脂溶性制劑：每支含4種脂溶性維生素一日需量，6.微量元素制劑：每支含9種微量元素一日需要量，7.生長激素：基因重組人生長激素促進代謝合成，用于特殊病人（燒傷、腸瘺等），利于創(chuàng)口愈合和促進康復。臨床營養(yǎng)46南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課（二）全營養(yǎng)混合液：將各種營養(yǎng)素在體外混合在3L袋內，稱全營養(yǎng)混合液。優(yōu)點：①從生理上講，全營養(yǎng)混合液的輸

入最合理，對合成代謝有利。②高濃度葡萄糖被稀釋，滲透壓降低。③脂肪乳劑濃度降低,副反應發(fā)生少。④無菌環(huán)境下配制，減少污染機會。臨床營養(yǎng)47南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課(四)、腸外營養(yǎng)的輸入途境1.周圍靜脈導管(PVC)

適應癥：腸外營養(yǎng)不超過10-14天。輸注的全合一營養(yǎng)液滲透壓不大于500mosm/L、pH值5.2以上。臨床營養(yǎng)48南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課2.中心靜脈導管（CVC）：

適應癥：

腸外營養(yǎng)大于14天，

應用其它原因，要求長期輸液

家庭腸外營養(yǎng)。臨床營養(yǎng)49南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課(五)、腸外營養(yǎng)實施每日需要量及PN液組成：熱卡：25-30kcal/kg/d氨基酸：成人安全劑量為0.75g/kg/dPN液中為0.8-1.2g/kg/d，在疾病及恢復階段應攝入1-2g/kg/d。

非蛋白熱卡/氨基酸氮（熱氮比）150~200：1，

高應激狀態(tài)/高蛋白質需要時熱氮比為100：1。

選用平衡型氨基酸液。臨床營養(yǎng)50南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課脂肪：所提供熱量占非蛋白熱卡的30-50%，常用劑量1.2-1.5g/kg/d。

危重患者可選用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡。

長鏈脂肪乳提供必需脂肪酸。葡萄糖：非蛋白熱卡的其余部分用葡萄糖提供。最大輸注劑量推薦為5mg/kg/min。液體量：包括生理需要量、累積需要量和繼續(xù)損失量三部分。成人需要量2000-2500ml/d。臨床營養(yǎng)51南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課其他：

1.維生素補充：水溶性維生素體內無儲備，需天天補充。短期禁食不會產生脂溶性維生素和微量元素缺乏。2.溶液中加用胰島素，I:G=1U:8～10g。3.糖尿病人胰島素用量加大，增加脂肪供能。4.肝硬化失代償病人：總能量減少，高BCAA，MCT／LCT脂肪乳劑。5.白蛋白不作為氮源，僅用于糾正低蛋白血癥。6.腎衰病人選用腎病氨基酸。臨床營養(yǎng)52南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課(六)、腸外營養(yǎng)并發(fā)癥1.置管并發(fā)癥（機械性并發(fā)癥）：空氣栓塞，導管栓塞，氣胸，液胸，動脈神經損傷等，2.代謝并發(fā)癥：

⑴補充不足所致：①血清電解質紊亂：低鉀，低磷—心肌病，呼衰，心衰，血細胞功能破壞，②微量元素缺乏：缺鋅---口周及肢體皮疹、皮膚皺痕及神經炎，③必需脂肪酸缺乏---皮膚干燥、鱗狀脫屑、脫發(fā)及傷口愈合遲緩，臨床營養(yǎng)53南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課⑵糖代謝紊亂所致：①低血糖，②高血糖：高滲性非酮癥性昏迷：血糖↑→高滲，腦細胞脫水→昏迷，處置：胰島素、低滲鹽水、注意低鉀，③肝功損害：糖過多→肝脂肪變性（血膽紅素及轉氨酶升高），

⑶腸外營養(yǎng)本身所致：①膽囊內膽泥及膽石形成，②膽汁淤積及肝酶譜升高，③腸屏障功能減退，臨床營養(yǎng)54南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課3.感染并發(fā)癥:

①導管敗血癥:

癥狀：無明顯感染源之突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、感染性休克，處置：拔除中心靜脈導管，導管頭作培養(yǎng)。預防：遵守無菌技術，避免一管多用。

②腸道細菌易位腸道曠置→腸粘膜萎縮→腸屏障功能減退→腸內細菌、內毒素移位→肝及其他器官功能損害、腸源性感染→多器官功能衰竭。臨床營養(yǎng)55南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課(七)、腸外營養(yǎng)的監(jiān)測

1.全身情況：有無脫水、水腫，發(fā)熱、黃疸，

2.血清電解質、血糖、血氣分析，

3.肝腎功能測定，

4.營養(yǎng)指標：體重、淋巴細胞計數(shù)、血清白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白測定等，臨床營養(yǎng)56南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課5.氮平衡，qd，（有條件時）。

氮平衡＝入氮量－出氮量,

出氮量＝尿中總氮＋皮膚、糞氮＋其他（燒傷滲出、腸瘺等)＝尿中尿素氮＋3＋其他,6.體質指數(shù)(bodymassindex,BMI)=kg/m2,18.5≤BMI≤24臨床營養(yǎng)57南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課(八)、腸外營養(yǎng)的停用指標1.腸道功能恢復；2.經腸內營養(yǎng)支持能滿足患者能量和營養(yǎng)素的需要量；3.出現(xiàn)腸外營養(yǎng)禁忌癥時；臨床營養(yǎng)58南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課(九)、常用腸外營養(yǎng)素制劑一.氨基酸：1.平衡型氨基酸溶液：

由8種必需氨基酸和非必需氨基酸按一定比例配置而成。提供氨基酸，國內都為18氨基酸液。如：

18AA-I復方氨基酸注射液（凡命7%華瑞）

18AA-II復方氨基酸注射液（8.5%廣東大冢）

樂凡命5%8.5%11.4%（華瑞）

臨床營養(yǎng)59南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課2.治療型氨基酸：①高支鏈氨基酸制劑：創(chuàng)傷感染配方：如：綠支安（18AA-VII）10.3%（三菱制藥）

氨復命15HBC6.9%（天津氨基酸公司）肝病配方：如：安平10%（德國貝朗）

肝安注射液8%

綠甘安（17AA-H）（三菱制藥）（高精氨酸）臨床營養(yǎng)60南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課②腎病型氨基酸制劑：必需氨基酸及組氨酸含量高。如：綠參安（18AA-N）（三菱制藥）3.單一氨基酸制劑：①谷氨酰胺：由于其水溶液不穩(wěn)定，常用丙氨酰或甘氨酰雙肽制劑。如：20%丙氨酰谷氨酰胺注射液：力肽（華瑞）、

多蒙特（四川科倫）、豐海坦（正大豐海）②精氨酸：有助于增強免疫功能，一般不用于營養(yǎng)支持。制劑為鹽酸精氨酸注射液，多用于治療肝昏迷。臨床營養(yǎng)61南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課二.脂肪乳劑：1.長鏈脂肪酸(LCT)和LCT脂肪乳：包含有飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸。不飽和脂肪酸中的ω-3和ω-6脂肪酸不能在體內合成，必須由外界提供，稱必需脂肪酸，它們是合成細胞膜磷脂和花生酸所必需的。

如缺乏，會產生皮膚感染（皮炎），創(chuàng)口愈合不良，生長遲緩等癥狀。臨床營養(yǎng)62南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課長鏈脂肪酸的臨床制劑便是常見的LCT脂肪乳，主要用于供能，補充必需脂肪酸。如英脫利匹特（Intralipid）（華瑞）

10%每ml供能4.6kj20%每ml供能8.4kj30%每ml供能12.6kj臨床營養(yǎng)63南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課2.中鏈脂肪酸和中長鏈(MCT/LCT）脂肪乳：是指中鏈和長鏈甘油三酯各占50%的一類脂肪乳制劑，主要用于供能，改善氮平衡。促進蛋白質合成。

它具有MCT和LCT的特點：易于氧化供能，氧化完全，較多的生酮作用，對外圍組織供能較多，對肝功能的影響較少。

中/長鏈脂肪乳劑注射劑制劑有：

力能Lipovenoes10%20%（華瑞）

中/長鏈脂肪乳劑注射劑10%20%（百特僑光）

力保肪寧Lipofundin20%（德國貝朗）臨床營養(yǎng)64南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課三.碳水化合物：1.葡萄糖：腸外營養(yǎng)的主要供能物質。常用50%10%5%葡萄糖注射液。2.果糖：是葡萄糖的一種替代物，在最初的代謝中不需要胰島素，靜脈輸入后，經肝臟磷酸酯化后進入糖代謝途徑，體內利用率與葡萄糖相似，對糖尿病和慢性肝炎、肝硬化等肝病患者與葡萄糖聯(lián)用比單用葡萄糖為好。但果糖大量輸入時可產生乳酸血癥，在肝中轉化成核苷酸嘌呤，使血漿尿酸濃度迅速上升，對存在酸中毒、嚴重肝功能不全及痛風患者不宜使用。臨床營養(yǎng)65南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課制劑：

果糖注射液（豐海能）5%10%（正大豐海）3.轉化糖：轉化糖由蔗糖經水解而成，為葡萄糖和果糖混合物。輸注后出現(xiàn)高血糖和糖尿次數(shù)和程度均較單獨輸注葡萄糖少而輕。故適用于糖尿病和肝病患者。

常用濃度為5%、10%和20%。臨床營養(yǎng)66南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課四、其他1.水溶性維生素（水樂維他）2.脂溶性維生素（維他利匹特）3.多種微量元素（安達美）臨床營養(yǎng)67南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課(十)、配方基本配方━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

組成液體量熱能非蛋白熱能氮碳水化合物脂肪

(ml)(kcal)(kcal)(g)(g)(g)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━20%脂肪乳劑5009009001007%氨基酸液100025011.225%葡萄糖液100010001000250

脂溶性維生素1*

水溶性維生素1*

微量元素1*

甘油磷酸鈉1*

合計25002150190011.2250100━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━臨床營養(yǎng)68南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課特殊配方Ａ適用于分解代謝增強，胃腸術后、放化療、創(chuàng)和燒傷者━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

組成液體量熱能非蛋白熱能氮碳水化合物脂肪

(ml)(kcal)(kcal)(g)(g)(g)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━20%脂肪乳劑5009009001008.5%氨基酸液100035013.525%葡萄糖液100010001000250脂溶性維生素1*水溶性維生素1*微量元素1*甘油磷酸鈉1*

合計25002250190013.5250100━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━臨床營養(yǎng)69南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課特殊配方Ｂ高分解代謝，如復合性損傷、大面積燒傷、膿毒血癥等。

液體量熱能非蛋白熱能氮碳水化合物脂肪

組成(ml)(kcal)(kcal)(g)(g)(g)20%脂肪乳劑7501350135015011.4%氨基酸液100046018.450%葡萄糖液50010001000250

脂溶性維生素1*

水溶性維生素1*

微量元素1*

甘油磷酸鈉1*

合計22502810235018.4250150臨床營養(yǎng)70南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課短腸綜合征四、特殊狀態(tài)營養(yǎng)治療臨床營養(yǎng)南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科71燒傷嚴重創(chuàng)傷圍手術期123急性闌尾炎腸漏惡性腫瘤7654臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第一節(jié)圍手術期第一節(jié)、圍手術期:是指手術前后的一段時間,包括術前準備和術后恢復兩個階段。一般指術前期5-7天、手術期和手術后7-12天。

營養(yǎng)不良可導致患者對手術的耐受力下降，術后容易發(fā)生感染、切口延遲愈合等并發(fā)癥。臨床營養(yǎng)72南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第一節(jié)圍手術期營養(yǎng)支持圍手術期促進手術恢復

減少并發(fā)癥提高手術耐受力改善臨床結局臨床營養(yǎng)73南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第一節(jié)圍手術期二、手術創(chuàng)傷對營養(yǎng)物質代謝的影響手術初期：機體處于應激狀態(tài)導致：1、肝糖元、肌糖元大量分解，出現(xiàn)高血糖、尿糖。2、肝外蛋白質分解，經糖異生生成肝糖元。3、脂肪動員加強，脂肪酸和甘油濃度升高，脂肪氧化供能。臨床營養(yǎng)74南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第一節(jié)圍手術期二、手術創(chuàng)傷對營養(yǎng)物質代謝的影響（一）蛋白質代謝：肌蛋白分解，尿素氮排出，負氮平衡。（二）脂肪代謝：碳水化合物供能有限，最多只能滿足滿足6-12小時的需要，為保證供能，脂肪分解代謝。臨床營養(yǎng)75南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第一節(jié)圍手術期（三）碳水化合物代謝：手術創(chuàng)傷使血液中的兒茶酚氨和胰高血糖素，胰島素抵抗，胰島素作用，術后早期血糖。（四）水、電解質代謝：水潴留，鉀排出量，鈉排出量。臨床營養(yǎng)76南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第一節(jié)圍手術期三、手術前的營養(yǎng)支持（一）營養(yǎng)支持原則：1、改善營養(yǎng)指標，提高手術耐受力。2、選擇合適的營養(yǎng)支持方式。3、限期手術患者，多采用腸外營養(yǎng)。以迅速改善營養(yǎng)狀況。4、急診手術患者，中心靜脈置管，利于術前、術后營養(yǎng)支持和生命體征監(jiān)測。臨床營養(yǎng)77南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第一節(jié)圍手術期三、手術前的營養(yǎng)支持（一）營養(yǎng)支持：1、能量及來源：床周活動患者增加基礎代謝的10%；室內活動患者增加20%-25%；發(fā)熱患者體溫升高1℃增加到13%。術前能量供給2000-2500kcal/d。碳水化合物作為主要能量來源，占用65%。蛋白質占15%-20%（或1.5-2.0g/kg.d)。2、維生素：術前7-10天補充維生素C、B1、B6、PP、K、A。3、治療合并癥臨床營養(yǎng)78南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第一節(jié)圍手術期四、手術后的營養(yǎng)支持（一）營養(yǎng)支持原則：1、胃腸道手術：術后禁食2-3天，進行腸外營養(yǎng)支持，排氣后可少量清流質流質半流質軟食普食。2、肝、膽、脾手術：注意低脂、高蛋白半流質，減輕肝膽代謝負擔。3、口腔、咽喉部手術：術后當天中午禁食，晚飯時可冷流質，3天后可少渣半流質，術后1周可給軟食。臨床營養(yǎng)79南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第一節(jié)圍手術期四、手術后的營養(yǎng)支持（一）營養(yǎng)支持：1、能量：臥床患者2000kcal/d（男）、1800kcal/d（女），下床患者2600-3000kcal/d。能量需要量=BEE*活動系數(shù)*應激系數(shù)2、碳水化合物：300-400g3、脂肪：占總能20%-30%4、蛋白質：100-140g5、維生素：注意補充脂溶性和水溶性維生素。6、礦物質：補充K、Na、Mg、Zn、Fe。臨床營養(yǎng)80南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第一節(jié)圍手術期

圍手術期營養(yǎng)支持的原則

1、PN與EN之間優(yōu)先選用EN

2、PPN與CPN之間優(yōu)先選用PPN

3、EN不能滿足營養(yǎng)需要時可用PN補充

4、營養(yǎng)需要較高或需短期內改善用CPN

5、需較長時間營養(yǎng)支持者應設法應用EN臨床營養(yǎng)81南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第二節(jié)嚴重創(chuàng)傷第二節(jié)、嚴重創(chuàng)傷:是指機體在機械性致傷因子的作用下自身組織或器官遭受的嚴重損傷。合理的營養(yǎng)支持可以減輕或糾正負氮平衡，增強免疫功能利于創(chuàng)傷恢復。

臨床營養(yǎng)82南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課主要臨床表現(xiàn)臨床檢驗局部表現(xiàn)器官受損少尿呼吸加快血壓變化脈搏加快體溫升高臨床表現(xiàn)臨床營養(yǎng)83南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課三、相關營養(yǎng)因素（一）嚴重創(chuàng)傷對機體內分泌的影響疼痛、精神緊張、失血、失液下丘腦-垂體交感神經-腎上腺髓質刺激腎上腺皮質激素促甲狀腺素生長激素抗利尿激素糖皮質激素鹽皮質激素甲狀腺素腎上腺素去甲腎上腺素生長激素抗利尿激素兒茶酚胺釋放胰島素的產生促進胰島-a細胞分泌胰高血糖素血容量降低腎素-血管緊張素-醛固酮的釋放臨床營養(yǎng)84南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課三、相關營養(yǎng)因素（二）嚴重創(chuàng)傷對機體代謝的影響1、糖原分解2、蛋白質分解3、脂肪動員4、水、電解質代謝失衡臨床營養(yǎng)85南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課三、相關營養(yǎng)因素（三）能量及營養(yǎng)素對創(chuàng)傷愈合的影響1、能量：能量消耗增加，代謝率可增加20%-50%。2、蛋白質：及時補充蛋白質，維持正氮平穩(wěn)。3、礦物質與維生素：增加銅、鋅、維生素C、A、D的供給。臨床營養(yǎng)86南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課四、營養(yǎng)素的供應（一）營養(yǎng)素的供應

全身反應劇烈階段，以分解代謝為主，供給充足的能量，平穩(wěn)后可增至1500-1800kcal/d,蛋白質2-3g/kg.d，優(yōu)質蛋白占50%以上，增加支鏈氨基酸和谷氨酰胺的供給，脂肪占總能量30%-35%。（二）營養(yǎng)素支持途徑

早期一般采用腸外營養(yǎng)支持或管飼要素膳，患者腸道允許，盡早采用腸內營養(yǎng)。臨床營養(yǎng)87南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第三節(jié)燒傷

第三節(jié)、燒傷：

是指熱力導致的皮膚和其他組織的損傷。對燒傷患者及時合理地補充營養(yǎng)物質，是增強機體免疫功能、減少并發(fā)癥、促進機體恢復的關鍵。

臨床營養(yǎng)88南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第三節(jié)燒傷一、代謝特點：（一）能量代謝：大面積深度燒傷時，基礎代謝率增加達50%-100%，代謝率的增加一般在傷后6-10天達到高峰。隨創(chuàng)面修復和感染的控制，逐漸恢復到正常水平。（二）蛋白質代謝：傷后2天表現(xiàn)為尿素氮排出量增加，持續(xù)數(shù)日至數(shù)周。（三）脂類代謝：早期出現(xiàn)血漿內游離脂肪酸升高，與燒傷程度呈正相關。

臨床營養(yǎng)89南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第三節(jié)燒傷（四）碳水化合物：輕度或中度高血糖，血糖濃度與燒傷程度呈正相關。（五）礦物質代謝：早期血漿鉀和其他礦物質含量升高；代謝旺盛期下降。（六）維生素代謝：血漿中各種維生素含量下降。（七）酸堿平穩(wěn)變化：代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、急性缺鉀性堿中毒。

臨床營養(yǎng)90南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第三節(jié)燒傷二、營養(yǎng)治療原則：（一）能量：燒傷面積50%以上患者的能量需要

成人能量需要量（KJ）=105*體重（kg）+167*燒傷面積（%）

8歲以下兒童需要量（KJ）=251*體重（kg）+146*燒傷面積（%）

能氮比：150-200kcal:1g氮為宜（二）蛋白質：傷后7-16天蛋白質需要量最多，每日3.2-3.94g。占總能量20%。

成人蛋白質需要量（g）=1.0*體重（kg）+3.0*燒傷面積（%）

成人蛋白質需要量（g）=3.0*體重（kg）+1.0*燒傷面積（%）

（三）碳水化合物：400-600g。臨床營養(yǎng)91南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第三節(jié)燒傷（四）脂肪：選擇含必需脂肪酸、磷脂豐富的食物，占總能量的20-30%，成人:2g/kg，重度燒傷者3-4g/kg。（五）維生素：早期需要量約為正常供給量的10倍。（六）礦物質：需在不同時期注意補充鈉、鉀、鋅、磷、鎂、鐵、銅、碘。（七）水：嚴重燒傷每日供給2500-3500ml水。

臨床營養(yǎng)92南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第三節(jié)燒傷三、營養(yǎng)治療（一）食物選擇：1.腸內營養(yǎng)：（1）休克期:病程為1-2天,以靜脈營養(yǎng)為主，主要補充多種維生素。（2）感染期：供給高維生素膳食，并逐漸增加蛋白質和能量，糾正負氮平穩(wěn)。（3）康復期：全面加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，促進機體快速康復。2.腸外營養(yǎng)：中心靜脈供給3000-5000kcal/d能量，100-200g蛋白質。臨床營養(yǎng)93南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第三節(jié)燒傷三、營養(yǎng)治療（二）營養(yǎng)治療途徑：1.腸內營養(yǎng)：（1）經口攝食:少量試餐開始，逐漸增加數(shù)量，面積大于40%者，應禁食1-2天。胃腸功能恢復后，少量流質試餐。（2）管飼營養(yǎng)：嚴重燒傷不能口服采用管飼，開始濃度要低，輸入速度要慢。2.腸外營養(yǎng)：對不能采用腸內營養(yǎng)的患者，實施腸外營養(yǎng)。臨床營養(yǎng)94南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第四節(jié)：短腸綜合征第四節(jié)、短腸綜合征：常見于小腸大部分切除后，由于小腸吸收面積不足，患者會出現(xiàn)以腹瀉、水電解質紊亂、嚴重營養(yǎng)不良為主的臨床表現(xiàn)，其癥狀輕重與預后取決于小腸切除的長度、部位和是否保留回盲瓣。臨床營養(yǎng)95南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第四節(jié)：短腸綜合征臨床表現(xiàn)腹瀉血容量降低血壓下降水、電解質紊亂感染營養(yǎng)不良脫水臨床營養(yǎng)96南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第四節(jié)：短腸綜合征營養(yǎng)相關因素1、凈吸收面積減少2、切除小腸上段對吸收功能的影響3、切除小腸下段對吸收功能的影響4、切除回盲部對吸收功能的影響5、對胃酸分泌的影響臨床營養(yǎng)97南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第四節(jié)：短腸綜合征營養(yǎng)治療原則（一）腸外營養(yǎng)治療：術后立即采用腸外營養(yǎng)治療，使腸管得到休息。能量：30-40kcal/kg.d蛋白質：占總能量的15%（氮能比1:166）碳水化合物和脂肪占總能量的85%二者之比為1:1臨床營養(yǎng)98南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第四節(jié)：短腸綜合征營養(yǎng)治療原則（二）腸內營養(yǎng)治療：腸道功能恢復后,盡早經口或管飼進行腸內營養(yǎng)支持。循序漸進，劑量由少到多、濃度由稀到稠、速度由慢到快的原則。（三）谷氨酰氨的應用臨床營養(yǎng)99南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第五節(jié)：急性胰腺炎第五節(jié)、急性胰腺炎臨床常見的急腹癥之一，是胰酶在胰腺內被激活，引起胰腺自身消化的化學性炎癥。臨床營養(yǎng)100南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第五節(jié)：急性胰腺炎臨床檢驗發(fā)熱黃疸出血征休克腹膜炎體征腹脹腹痛臨床表現(xiàn)臨床營養(yǎng)101臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第五節(jié)：急性胰腺炎三、相關營養(yǎng)因素（一）營養(yǎng)因素對急性胰腺炎發(fā)病的影響1.蛋白質:嚴重缺乏導致胰腺受損2.脂肪:飽餐高脂肪三酰甘油胰液分泌胰腺炎排出受阻，逆流向胰腺胰脂肪酶分解脂肪產生游離脂肪酸毒性作用直接損害臨床營養(yǎng)102南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第五節(jié)：急性胰腺炎3.酒精對胰腺的損害(1)酒精刺激胰液分泌，胰膽管壓力。(2)酒精可引起三酰甘油水平急劇，產生大量的脂肪酸，損害胰腺。(3)大量酒精刺激引起十二指腸水腫，oddi括約肌痙攣，胰液排出不暢，引發(fā)胰腺炎。（4）劇烈嘔吐，十二指腸壓力，十二指腸液反流。臨床營養(yǎng)103南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第五節(jié)：急性胰腺炎（二）急性胰腺炎對營養(yǎng)代謝的影響1.能量：應激性高代謝反應，能量消耗增加50%以上。2.蛋白質：蛋白質分解代謝增加，肌蛋白分解，支鏈/芳香比值下降，腹膜滲出，血漿總蛋白及白蛋白水平下降，尿素氮生成增加，氮丟失40g/d，呈負氮平穩(wěn)狀態(tài)。臨床營養(yǎng)104南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第五節(jié)：急性胰腺炎3.碳水化合物：糖異生加強，糖耐量下降，胰島素拮抗，葡萄糖利用障礙，血糖升高。4.礦物質：脂肪壞死，與血漿中鈣結合形成脂肪酸鈣，胰高血糖素和降鈣素分泌增加，導致血鈣水平下降，重癥胰腺炎伴有血鉀下降，水電解質代謝失衡。5.脂肪：脂肪利用障礙。臨床營養(yǎng)105南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第五節(jié)：急性胰腺炎四、營養(yǎng)治療（一）治療目的1.限制脂肪、蛋白質攝入量,減輕胰腺負荷。2.緩解疼痛，糾正水、電解質失衡，避免胰腺進一步受損。3.選擇合理的營養(yǎng)支持，促進受損胰腺組織修復。臨床營養(yǎng)106南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第五節(jié)：急性胰腺炎（二）治療原則1.應激期與并發(fā)癥期：絕對禁食，采用腸外營養(yǎng)支持；能量供給2000kcal/d。應激期持續(xù)7-10天，并發(fā)癥期持續(xù)20-50天。2.恢復期：逐漸由腸外營養(yǎng)向正常攝食過渡，病情穩(wěn)定后可逐漸減少腸外營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)開始先從低濃度的低蛋白低脂營養(yǎng)液少量試用。適應后逐提高濃度，增加供給量，相應減少腸外營養(yǎng)供給量。正常攝食后，蛋白質供給40-50g/d,脂肪30g/d，碳水化合物350-450g/d，注意補充電解質和維生素的供給。臨床營養(yǎng)107南溪山醫(yī)院營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)--臨床醫(yī)生的必修課第六節(jié)腸瘺第六節(jié)、腸瘺：是指腸壁上有異常穿孔致使腸內容物由此漏出