多囊卵巢綜合征中國診療指南解讀

2018多囊卵巢綜合征中國診療指南解讀

概述多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期女性最常見的婦科內(nèi)分泌紊亂疾病。育齡期女性患病率約5%-10%我國育齡人群PCOS患病率為5.61%主要臨床表現(xiàn)及實驗室指標(biāo)1.月經(jīng)不規(guī)律與排卵障礙密切相關(guān)，需注意詢問：月經(jīng)異常的類型、月經(jīng)起始時間、動態(tài)變化模式等

月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不規(guī)則子宮出血系診斷的必要條件。主要臨床表現(xiàn)及實驗室指標(biāo)

2、高雄激素典型表現(xiàn)：多毛Ferriman-Gallway（F-G）評分≥5分、痤瘡、雄激素性脫發(fā)實驗室指標(biāo)：血清總睪酮水平正?；蜉p度升高，通常不超過正常上線的2倍，可伴有雄烯二酮水平升高，脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮水平正常或輕度升高。主要臨床表現(xiàn)及實驗室指標(biāo)

3、排卵障礙性不孕典型表現(xiàn)：稀發(fā)排卵或不排卵，無排卵性不孕婦女中約70%為PCOS患者。注意：月經(jīng)周期規(guī)律者仍有可能存在排卵功能障礙！主要臨床表現(xiàn)及實驗室指標(biāo)

4、多囊卵巢（PCOM）一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2-9mm卵泡數(shù)≥12個，和（或）卵巢體積大于等于10ml（卵巢體積按0.5x長徑x橫徑x前后徑計算）。超聲檢查前應(yīng)停用性激素類藥物至少1月。稀發(fā)排卵患者若有卵泡直徑＞10mm或黃體出現(xiàn)，應(yīng)在以后的月經(jīng)周期進(jìn)行復(fù)查。無性生活者，可選擇經(jīng)直腸或腹部超聲檢查。PCOM并非PCOS患者所特有，正常育齡期婦女中20%-30%可有PCOM，可見于口服避孕藥、閉經(jīng)等情況時。主要臨床表現(xiàn)及實驗室指標(biāo)

5、血清性激素游離雄激素指數(shù)睪酮x100/性激素結(jié)合球蛋白水平LH/FSH≥2PRL約10%-15%輕度升高抗苗勒氏管激素（AMH）為正常對照人群的2-3倍排除性疾病相關(guān)檢查甲狀腺功能皮質(zhì)醇（cushing綜合征）腎上腺皮質(zhì)激素釋放試驗（先天性腎上腺皮質(zhì)增生）地塞米松抑制試驗（cushing綜合征）影像學(xué)檢查（懷疑雄激素分泌性腫瘤）代謝相關(guān)疾病篩查胰島素抵抗是PCOS代謝異常程度的重要決定因素！50%-70%的PCOS患者存在胰島素抵抗！篩查項目：代謝疾病家族史身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍空腹血糖、胰島素、OGTT、胰島素釋放試驗血脂、肝腎功能治療原則個體化對癥治療緩解臨床癥狀、解決生育問題、提高生命質(zhì)量長期的健康管理治療方法生活方式干預(yù)調(diào)整月經(jīng)周期高雄激素的治療代謝調(diào)整促進(jìn)生育遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防和隨訪管理心理疏導(dǎo)生活方式干預(yù)是PCOS患者首選的基礎(chǔ)治療，尤其是對合并超重或肥胖的PCOS患者。在藥物治療之前和（或）伴隨藥物治療時進(jìn)行。1、飲食控制：包括堅持低熱量飲食、調(diào)整主要的營養(yǎng)成分、替代飲食等。2、運(yùn)動：可有效減輕體質(zhì)量和預(yù)防體質(zhì)量增加。應(yīng)予個體化方案，根據(jù)個人意愿和考慮到個人體力的限度而制定。3、行為干預(yù)：包含加強(qiáng)對低熱量飲食計劃和增加運(yùn)動的措施依從性的行為干預(yù)。行為干預(yù)能使傳統(tǒng)的飲食控制或運(yùn)動的措施更有效。調(diào)整月經(jīng)周期適用于青春期、育齡期無生育要求、因排卵障礙引起月經(jīng)紊亂的患者。對于月經(jīng)稀發(fā)但有規(guī)律排卵的患者，如無生育或避孕要求，周期長度短于2個月，可觀察隨診，無需用藥。調(diào)整月經(jīng)周期周期性使用孕激素

可作為青春期、圍絕經(jīng)期PCOS患者的首選，也可用于育齡期有妊娠計劃的PCOS患者。推薦使用天然孕激素或地屈孕酮，其優(yōu)點是不抑制卵巢軸的功能或抑制較輕，更適合于青春期患者，對代謝影響小。缺點是無降低雄激素、治療多毛及避孕的作用。用藥時間一般為10-14天。推薦首選口服制劑。調(diào)整月經(jīng)周期短效復(fù)方口服避孕藥

不僅可調(diào)整月經(jīng)周期、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生，還可使高雄激素癥狀減輕，可作為育齡期無生育要求患者的首選。青春期患者酌情可用。圍絕經(jīng)期可用于無血栓高危因素的患者，但應(yīng)慎用，不作為首選。

3-6個周期后可停藥觀察，癥狀復(fù)發(fā)后可再用藥（如無生育要求，育齡期推薦持續(xù)使用）。用藥時需注意COC的禁忌癥。調(diào)整月經(jīng)周期雌孕激素周期序貫治療：

極少數(shù)PCOS患者胰島素抵抗嚴(yán)重，雌激素水平較低、子宮內(nèi)膜單薄，單一孕激素治療后子宮內(nèi)膜無撤藥出血反應(yīng)，需采取雌孕激素序貫治療。

也用于雌激素水平偏低、有生育要求或有圍絕經(jīng)期癥狀的PCOS患者。對伴有低雌激素癥狀的青春期、圍絕經(jīng)期PCOS患者可作為首選。

高雄激素的治療緩解高雄激素癥狀是治療的主要目的！1、短效COC：建議作為青春期和育齡期PCOS患者高雄激素血癥及多毛、痤瘡的首選治療。對于有高雄激素臨床表現(xiàn)的初潮前女孩，若青春期發(fā)育已進(jìn)入晚期（如乳房發(fā)育≥VI級），如有需求也可選用COC治療2、螺內(nèi)酯適用于COC治療效果不佳、有COC禁忌或不能耐受COC的高雄激素患者。在大劑量使用時需注意高鉀血癥，定期復(fù)查血鉀。育齡期患者服藥期間建議采取避孕措施。代謝調(diào)整適用于有代謝異常的PCOS患者。1、調(diào)整生活方式、減少體脂的治療：肥胖PCOS患者的基礎(chǔ)治療方案?；A(chǔ)治療控制不好的肥胖患者可選擇奧利司他口服治療以減少脂肪吸收。2、二甲雙胍：為胰島素增敏劑，能抑制腸道葡萄糖吸收、肝糖原異生和輸出，增加組織對葡萄糖攝取利用，提高胰島素敏感性，有降低高血糖的作用，但不降低正常血糖。適應(yīng)癥：（1）PCOS伴胰島素抵抗的患者；（2）PCOS不孕、枸櫞酸氯米酚抵抗患者促性腺激素促排卵前的治療。禁忌癥：心肝腎功能不全、酗酒等代謝調(diào)整3、吡格列酮：為噻唑烷二酮類胰島素增敏劑，不僅提高胰島素敏感性，還有改善血脂代謝、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能等作用，聯(lián)合二甲雙胍有協(xié)同治療效果。4、阿卡波糖：新型口服降糖藥。在腸道內(nèi)競爭性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多糖及糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相應(yīng)減緩，具有使餐后血糖減低的作用。一般單用，或與其他口服降糖藥或胰島素合用。配合餐飲，治療胰島素依賴型或非依賴型糖尿病。促進(jìn)生育誘導(dǎo)排卵：適用于有生育要求但持續(xù)性無排卵或稀發(fā)排卵的PCOS患者。用藥前應(yīng)排除其他導(dǎo)致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。一線誘導(dǎo)排卵方案：（1）CC：從自然月經(jīng)或撤退性出血的第2-5天開始，50mg/d；如無排卵則每周期增加50mg，直至150mg/d，單獨(dú)CC用藥建議不超過6個周期。CC的副作用：弱的抗雌激素作用；影響輸卵管蠕動及子宮內(nèi)膜發(fā)育。其他：血管舒縮的潮熱，腹部膨脹或不適，胸部疼痛，惡心嘔吐，頭痛和視覺癥狀，偶有患者不能耐受促進(jìn)生育

（2）來曲唑：可用于CC抵抗或失敗患者的治療。從自然月經(jīng)或撤退性出血的第2-5天開始，2.5mg/d，共5d；如無排卵則每周期增加2.5mg，直至5.0-7.5mg/d。來曲唑優(yōu)勢是無CC的抗雌激素作用，不影響子宮內(nèi)膜厚度風(fēng)險：大劑量服用可能出現(xiàn)重度潮紅、惡心等。超適應(yīng)癥使用美國FDA將其歸為妊娠D類使用藥物，即禁忌使用的藥物，動物實驗有致畸風(fēng)險。促進(jìn)生育二線誘導(dǎo)排卵方案：1、促性腺激素

常用的促性腺激素包括人絕經(jīng)促性腺激素（hMG）、高純度FSH和基因重組FSH（rFSH）?？勺鳛镃C或來曲唑的配合用藥，也可作為二線治療。適用于cc抵抗或失敗的無排卵不孕患者。用藥條件：具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測的技術(shù)條件，具有治療OHSS和減胎技術(shù)的醫(yī)院。促進(jìn)生育

2、腹腔鏡卵巢打孔術(shù)（LOD）不常規(guī)推薦，主要適用于CC抵抗、來曲唑治療無效、頑固性LH分泌過多、因其他疾病需要腹腔鏡檢查盆腔（如輸卵管粘連、梗阻、子宮內(nèi)膜異位癥等）、隨診條件差不能進(jìn)行促性腺激素治療監(jiān)測者。LOD可能出現(xiàn)的問題包括：治療無效、盆腔粘連、卵巢功能不全等。促進(jìn)生育三線助孕方案體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是PCOS不孕患者的三線治療方案。PCOS患者經(jīng)上述治療均無效時或合并其他不孕因素（如：高齡、輸卵管因素或男方因素等）時需采用IVF治療。存在OHSS風(fēng)險。體外成熟培養(yǎng)：目前仍有爭議。促進(jìn)生育胰島素增敏劑：推薦在PCOS患者輔助治療過程中使用二甲雙胍！二甲雙胍目前在治療PCOS中的方案有：（1）單獨(dú)應(yīng)用：適用于非肥胖的PCOS患者（BMI＜30kg/m2）；（2）與cc聯(lián)合應(yīng)用：適用于肥胖的PCOS患者；（3）與促性腺激素（hMG或rFSH）聯(lián)合應(yīng)用；（4）與cc或促性腺激素聯(lián)合應(yīng)用：適用于cc抵抗患者。遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防與隨訪管理治療不能僅局限于解決當(dāng)前的生育或月經(jīng)問題，還需要重視遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防。應(yīng)對患者建立起一套長期的健康管理策略，對重要的代謝生理指標(biāo)進(jìn)行隨