ICU護理文書課件

ICU護理文書ICU護理文書重要意義護理文件書寫記錄是患者在住院期間病情及治療經(jīng)過的真實記錄，是護理人員針對護理對象所進行的一系列護理活動的真實反映ICU護理文書《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定第8條醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門的要求，書寫并妥善保管病例資料第9條嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病例資料第10條患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病例資料ICU護理文書ICU護理文書的內(nèi)容護理入院評估表（新入院的病人必須書寫）體溫單醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）流程單ICU護理文書ICU護理文件書寫要求護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整護理文件書寫除特別規(guī)定外，應當使用藍黑墨水、碳素墨水護理文件書寫中應當使用中文和醫(yī)學術語護理文件書寫應當文字工整、字跡清楚、表述準確、語句通順、標點正確護理文件應當按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，各欄目填寫齊全，并有相應醫(yī)務人員簽全名護理文件書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應當用同色筆雙線畫在錯字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，要求保持原記錄清楚可辯實習期和使用期護理人員記錄的護理文件，應有本機構合法職業(yè)護理人員審閱、修改并簽名因搶救危重病人，未能及時書寫的，有關護理人員應當在搶救結束后立即據(jù)實補記ICU護理文書體溫單按要求填寫眉欄住院日期一欄：第1頁第1格填寫年、月、日，第二格開始只寫日，其間如換月則要寫月、日；第2頁第1格只寫月、日手術日期一欄：從術后第1天開始記到第10天止，其間若二次手術，則用分式表示，分母為第1次手術日期，分子為第2次手術日期（如1/3、2/4）在40-42℃之間豎著填寫入院時間（精確到分）、轉(zhuǎn)科、機械通氣、出院、死亡時間（精確到分）、手術每天記錄6次體溫，因此每次記取該時間段的最高體溫每一張體溫表上必須有一次血壓記錄，體重一欄如不詳，則填臥床大便次數(shù)由后半夜填寫每天準確記錄出入量；換瓣術后患者在出入量后面的空格里每天記錄PT結果和華法令服用劑量；腹部手術術后患者在出入量后面的空格里每天記錄膽汁的量和性狀ICU護理文書護理入院評估表按格式要求填寫必須在患者入院后72小時內(nèi)完成，最好班內(nèi)完成ICU護理文書長期醫(yī)囑單由醫(yī)生抄寫，護士核對并在執(zhí)行者一欄簽名，執(zhí)行時間與醫(yī)生抄寫時間一致當醫(yī)生重整醫(yī)囑后，若護士核對后在重整醫(yī)囑一欄后面簽名ICU護理文書臨時醫(yī)囑單由醫(yī)生抄寫，如果夜間口頭醫(yī)囑較多，可用鉛筆抄寫，第二天由醫(yī)生重抄，或護士代抄醫(yī)囑，但不允許代簽名護士負責核對，并在執(zhí)行者一欄簽名，執(zhí)行時間為實際實施的時間ICU護理文書流程單是重癥監(jiān)護病房特有的一種病程記錄單它包括：眉欄生命體征入量出量用藥情況基礎護理呼吸機參數(shù)生化檢查結果各項評估

ICU護理文書眉欄診斷一項應填寫完整：如一例二尖瓣置換術后患者，其診斷應包括術前的、和此次手術的。完整的寫法：二尖瓣重度狹窄伴中度關閉不全、房顫、二尖瓣置換術后ICU護理文書生命體征整點記錄記錄體溫時，應注明何種途徑測得：如口溫、肛溫或腋溫NBP注明具體測量時間，精確到分ICU護理文書入量微泵用藥或靜注用大輸液，應注明開始時間，精確到分，ABCD一一對應口服的食物，注明種類：如米飯、西瓜等管飼的入量，注明經(jīng)何根管子進入：如胃管、胃造瘺管、鼻腸管等使用營養(yǎng)泵管飼的患者，注明每瓶營養(yǎng)液開始的時間，以及每小時灌入的速度每班記錄動、靜脈留置針的留置時間和深度ICU護理文書出量尿量每傾倒一次記錄一次引流管與引流量對應，并注明性狀，顏色NG一格記錄大便、出汗、嘔吐等液體丟失量ICU護理文書用藥情況記錄按長期醫(yī)囑定時使用的藥物情況根據(jù)病情變化，臨時用藥情況。此項內(nèi)容應詳細記錄何時因何種原因使用何藥物，用藥后的效果觀察例如：19：00患者突發(fā)快速率房顫，心率145-165次/分，持續(xù)5分鐘，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予西地蘭針0.4mg緩慢靜注。19：15患者心率減慢至90-110次/分，房顫心率。ICU護理文書基礎護理每班應有一簡明扼要的交班記錄各項基礎護理患者的體位等ICU護理文書呼吸機參數(shù)按呼吸機模式記錄各項參數(shù)更改呼吸機模式時，應注明更改時間每班記錄口腔插管或氣切套管的型號，插入深度