醛固酮增多癥講義ppt課件

1、.,1,原發(fā)性醛固酮增多癥,.,2,腎上腺知識(shí)基礎(chǔ),腎上腺解剖與相應(yīng)激素,鹽皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素 氮(性)皮質(zhì)激素,.,3,醛固酮激素的合成,steroidogenic acute regulatory protein (StAR),.,4,醛固酮激素分泌的調(diào)節(jié),腎素血管緊張素 鉀離子 ACTH 其它： somatostatin, heparin, atrial natriuretic factor, and dopamine, can directly inhibit aldosterone synthesis,.,5,醛固酮受體分布,.,6,醛固酮體內(nèi)過(guò)多的病理生理改變,醛固酮基本生理作用

2、：潴鈉排鉀 醛固酮過(guò)多： 鈉潴留，細(xì)胞外液擴(kuò)張，血容量增多，血管壁內(nèi)與循環(huán)鈉離子增加，血管對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)增加，導(dǎo)致高血壓 大量排鉀，細(xì)胞外液鉀下降，細(xì)胞內(nèi)鉀外移補(bǔ)充。大量失鉀，神經(jīng)、心臟和腎臟功能受影響。細(xì)胞內(nèi)鉀進(jìn)一步丟失，鈉、氫增加，細(xì)胞內(nèi)pH下降，相應(yīng)細(xì)胞外pH上升，導(dǎo)致堿血癥，后者使細(xì)胞外游離鈣減少，醛固酮能促鎂離子排出，導(dǎo)致肢端麻木，手足搐搦 鹽皮質(zhì)激素脫逸現(xiàn)象,.,7,醛固酮體內(nèi)過(guò)多對(duì)心血管的損害,醛 固 酮 的損 傷 作 用,心肌纖維化和壞死,鉀和鎂離子丟失,炎癥，血管纖維化和損傷,血栓形成前效應(yīng)和纖溶障礙,中心高血壓效應(yīng),內(nèi)皮功能紊亂,自主神經(jīng)功能障礙，兒茶酚胺潛能減弱，HR

3、變異能力下降,室性心律失常,鈉潴留,.,8,醛固酮過(guò)多的臨床表現(xiàn),高血壓 神經(jīng)肌肉功能障礙 多尿，尤其使夜尿增多 心律失常，QT間期延長(zhǎng)，U波 其它：,.,9,醛固酮過(guò)量的臨床終點(diǎn)事件,.,10,醛固酮增多的分類,原發(fā)性醛固酮增多癥 腎上腺腺瘤：醛固酮瘤 65% 腎上腺腺癌：產(chǎn)醛固酮 1% 腎上腺增生：特醛 30% 單側(cè)結(jié)節(jié)性 1 9.7% (14/145) 原發(fā)性增生 1% 糖皮質(zhì)激素可抑制性(家族性) 異位分泌醛固酮的腫瘤 繼發(fā)性醛固酮增多癥 各種血容量不足情況 急性應(yīng)激 腎素瘤,.,11,原發(fā)性醛固酮增多癥,流行病學(xué) 占所有高血壓的 0.05-20%(10%) 發(fā)病年齡高峰在 30-50

4、 歲，以女性稍多見。,在瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科：占同期住院病人的 2 男性： 253 例，女性： 323 例 男女比： 1: 1.28 年齡： 21 61 歲，以 30 50 歲最多。,.,12,原發(fā)性醛固酮增多癥病因病理,醛固酮瘤 65%83.8%52.4% （APA) 特發(fā)性高醛固酮血癥 30-40% 16.2%37.9% (IHA) 糖皮質(zhì)激素可抑制性 1-3% 1 例 (GRA) 醛固酮癌 1% 1 例1例 (adrenocortical 癌) 單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)性增生 13% 9.7% (ulilateral nodular adrenal hyperplasia) (瑞金醫(yī)院 1957-20

5、00 2000-2006),.,13,醛固酮腺瘤,最多見? 多一側(cè) 大?。?.52cm，多12cm 球帶細(xì)胞瘤 瘤細(xì)胞與ACTH 瘤細(xì)胞與腎素血管緊張素,.,14,特發(fā)性醛固酮增多癥,雙側(cè)腎上腺球狀帶增生，可伴結(jié)節(jié) 原因不明： 球狀帶細(xì)胞對(duì)血管緊張素II敏感性增加 垂體另由促醛固酮分泌因子(ASF) 血清素介導(dǎo)：噻庚啶可抑制醛固酮分泌 其他分泌醛固酮細(xì)胞作用：雙側(cè)腎上腺切除有時(shí)不解決高醛固酮血癥,.,15,原發(fā)性醛固酮增多癥,沒有腺瘤，原因不明，但與特醛的有差別： 雙側(cè)腎上腺球狀帶增生，都有結(jié)節(jié) 臨床表現(xiàn)與激素、生化、臨床試驗(yàn)都類似醛固酮瘤 單側(cè)結(jié)節(jié)？,.,16,糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥

6、,從家族性原醛病人中發(fā)現(xiàn)，后在原醛病人中篩查發(fā)現(xiàn)有散發(fā)性病人 常染色體顯性遺傳 11羥化酶基因中，皮質(zhì)醇合成酶的5端調(diào)節(jié)區(qū)與醛固酮合成酶的編碼融合，產(chǎn)生兩種酶的混合體 發(fā)病機(jī)制：11 羥化酶的皮質(zhì)醇合成酶在束狀帶表達(dá)，且受ACTH調(diào)節(jié)， 在束狀帶異位表達(dá)醛固酮合成酶,.,17,糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥,腎上腺有大、小結(jié)節(jié)性增生 血漿醛固酮與ACTH平行 臨床癥狀一般不非常嚴(yán)重 普通生理替代劑量糖皮質(zhì)激素即可是激素分泌、血壓、血鉀恢復(fù)正常,.,18,產(chǎn)醛固酮的腎上腺癌,極罕見 腫瘤體積多較大 混合分泌激素,異位分泌醛固酮的腫瘤,發(fā)生于有腎上腺殘留組織或卵巢腫瘤,.,19,實(shí)驗(yàn)室檢查,生化檢

7、查 低血鉀同時(shí)高尿鉀 血鉀往往很低，同時(shí)病人沒有明顯低鉀癥狀慢性低鉀的標(biāo)志 血尿pH中性偏堿 激素測(cè)定 血醛固酮可高于正常，可在正常范圍內(nèi) 血醛固酮測(cè)定受體位、血鉀等影響，變化較大 尿醛固酮高于正常 腎素血管緊張素測(cè)定：兩者均低，且不能激發(fā),.,20,.,21,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床癥狀 低血鉀同時(shí)高尿鉀 低血漿腎素或血管緊張素 排除高血壓病人導(dǎo)致低血鉀的誘因如藥物、飲食等,原醛病因？,.,22,原醛癥的篩查實(shí)驗(yàn),1、血鉀 20的原發(fā)性高血壓患者存在低血鉀 2、血漿醛固酮濃度 該濃度受到攝鹽量的影響 濃度與前一日24小時(shí)尿量相關(guān) 與24小時(shí)尿鈉量相比照，血漿醛固酮水平不成比例地升高 這個(gè)實(shí)驗(yàn)不能鑒別原

8、發(fā)性和繼發(fā)性醛固酮增多癥。 3、血漿腎素水平 和血漿醛固酮濃度相似，攝鹽量也影響其水平。比照前日24小時(shí)尿鈉量，降低的腎素水平提示原醛癥。 降低的腎素水平不能區(qū)分原醛癥和伴低腎素的原發(fā)性高血壓。,.,23,原醛癥的篩查實(shí)驗(yàn),4、測(cè)定血漿醛固酮/ 腎素活性比值 為了增加該比值的可信度，應(yīng)在患者保持直立體位兩小時(shí)后采集血樣 若該比值大于30，提示可能存在原醛癥，但是還不能夠診斷 若該比值存在的同時(shí)，結(jié)合血漿醛固酮濃度大于20ng/dl，則該實(shí)驗(yàn)的敏感性和特異性分別提高到90、91 這個(gè)比值也會(huì)產(chǎn)生假陰性或假陽(yáng)性的結(jié)果。20到25的原發(fā)性高血壓患者其血漿腎素水平會(huì)降低，故，確診實(shí)驗(yàn)必不可少 低血鉀會(huì)

9、降低血漿醛固酮水平,.,24,原醛癥的篩查實(shí)驗(yàn),4、測(cè)定血漿醛固酮/ 腎素活性比值 在測(cè)量腎素和醛固酮之前，應(yīng)至少停藥6周 受體阻滯劑會(huì)降低腎素水平并產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果。鈣通道阻滯劑會(huì)降低醛固酮水平并產(chǎn)生假陰性結(jié)果。同樣地，通過(guò)提高腎素水平，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑可能會(huì)帶來(lái)假陰性結(jié)果。 在診斷原醛癥過(guò)程中，短期應(yīng)用-受體阻滯劑和a- 甲基多巴(愛道美)似乎不會(huì)影響腎素和醛固酮水平。不同的腎素化驗(yàn)導(dǎo)致測(cè)定的下限值出現(xiàn)差異，由此給醛固酮/腎素比值帶來(lái)巨大的影響。,.,25,原醛癥的篩查實(shí)驗(yàn),5、服卡托普利后的醛固酮/腎素比值增加了診斷原醛癥的準(zhǔn)確度 比值大于35，則該實(shí)驗(yàn)的敏感性

10、和特異性分別達(dá)到100和6791， 該實(shí)驗(yàn)需在采血前兩小時(shí)口腹卡托普利25mg。,.,26,原醛癥的確診實(shí)驗(yàn),1、三天高鹽飲食（200meg/day）后測(cè)定24小時(shí)尿醛固酮含量 24小時(shí)尿鈉和尿肌酐也應(yīng)該同時(shí)測(cè)定，以確認(rèn)攝入高鹽和充足的尿樣采集 高鹽飲食不能將尿醛固酮抑制到低于11ug/24h,可確診原醛癥 該實(shí)驗(yàn)對(duì)確診原醛癥有96的敏感性和93的特異性,.,27,原醛癥的確診實(shí)驗(yàn),2、氟氫可的松抑制實(shí)驗(yàn)。 每6小時(shí)口服氟氫可的松0.1mg或每12小時(shí)口服 0.2mg，同時(shí)連續(xù)4天，每日口服氯化鈉大于200mmol。第4天測(cè)定，若直立體位的醛固酮水平未被抑制到5ng/100ml以下，則可確診原

11、醛癥 第4日測(cè)得的直立位血漿腎素水平應(yīng)該被抑制1ng/ml/h以下 由于低血鉀抑制了醛固酮的分泌，因此，應(yīng)該提供足夠的氯化鉀以維持血鉀水平接近正常 該實(shí)驗(yàn)是確診原醛癥最為敏感的實(shí)驗(yàn),.,28,原醛癥的確診實(shí)驗(yàn),3、鹽抑制實(shí)驗(yàn) 首先測(cè)量直立位醛固酮水平，之后靜脈滴注0.9氯化鈉溶液500ml/h，4小時(shí)后測(cè)量臥位醛固酮水平。實(shí)驗(yàn)最后，若不能將醛固酮水平抑制到6ng/100ml以下，則證實(shí)原醛癥的診斷成立 該實(shí)驗(yàn)易于在門診病人中采納。,.,29,氟氫可的松和鹽抑制實(shí)驗(yàn),禁用于患重度高血壓或 充血性心力衰竭的病人,.,30,醛固酮瘤與特醛癥的鑒別方法,臨床表現(xiàn)的差別 影像學(xué)檢查 腎上腺CT，可發(fā)現(xiàn)直

12、徑0.5cm腫瘤，注意事項(xiàng) 腎上腺M(fèi)RI，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)節(jié)，但丟失密度信息，注意事項(xiàng)同CT 腎上腺B超，現(xiàn)在可以超0.5cm腫塊，但 放射性碘化膽固醇腎上腺掃描 臨床動(dòng)態(tài)試驗(yàn)與特殊檢查,.,31,臨床動(dòng)態(tài)試驗(yàn)評(píng)價(jià),立臥位血醛固酮濃度變化 立位APA降低，特醛升高70的雙側(cè)腎上腺增生的患者其醛固酮濃度升高50以上 非常好的試驗(yàn)，但影響因素較多并有例外 噻庚啶試驗(yàn) 特醛病人在服8mg藥后下降明顯，APA無(wú)明顯變化 實(shí)際測(cè)定時(shí)受患者基礎(chǔ)狀態(tài)影響，很多例外 地賽米松抑制試驗(yàn) 臨床證實(shí)GRA的唯一方法：2mg3周,.,32,臨床動(dòng)態(tài)試驗(yàn)評(píng)價(jià),安體舒通試驗(yàn)，都可以使血壓、血鉀糾正，血醛固酮升高，但特醛更高

13、 卡托普利試驗(yàn) APA無(wú)明顯變化，特醛血漿醛固酮稍下降 重疊較多,.,33,一些特殊檢查,組別 例數(shù) 血 18- 羥皮質(zhì)醇 尿 18- 羥皮質(zhì)醇 正常 21 3.51.4 266.3136.5 APA 26 13.98.7 * 1778.21113.7* IHA 10 5.71.8 562.3202.5 EHT 25 4.61.5 368.1153.6,18羥皮質(zhì)醇測(cè)定,.,34,一些特殊檢查,確診為原醛病人 腎上腺雙側(cè)增生：一側(cè)增生有優(yōu)勢(shì)，特別是一側(cè)有明顯結(jié)節(jié)，另一側(cè)無(wú)明顯結(jié)節(jié) 單側(cè)結(jié)節(jié)性增生：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)增生，小于1cm；多結(jié)節(jié)增生，對(duì)側(cè)無(wú)明顯增生,腎上腺靜脈插管采血,結(jié)果分析,腎上腺靜脈濃度比

14、外周應(yīng)大于1.5 左右腎上腺靜脈比應(yīng)小于1.5 左右腎上腺靜脈比大于2，應(yīng)分析原因,腎上腺單側(cè)優(yōu)勢(shì)分泌,腎上腺單側(cè)優(yōu)勢(shì)分泌,Laldo/LF：Raldo/RF值 大于10，確定為單側(cè)分泌 大于2，確定為優(yōu)勢(shì)分泌 小于1.5，確定為均等分泌 21.5，不均衡分泌，隨訪，重復(fù) 左右腎上腺靜脈比應(yīng)小于1.5 可直接計(jì)算兩側(cè)aldo值,.,37,一些特殊檢查,APA IHA 腎上腺病變側(cè) 2785.051344.93* 1349.37998.69 腎上腺另一側(cè) 676.25520.09 1196.771063.36 *P0.01,腺瘤及增生患者插管部位血醛固酮比較,Aldo (pg/dl),.,38,

15、病因診斷小結(jié),大部分，超過(guò)80原醛病人能通過(guò)臨床、普通生化激素測(cè)定和CT檢查，能夠明確APA或特醛 不能明確的只有小部分APA和特醛，經(jīng)過(guò)上述臨床動(dòng)態(tài)試驗(yàn)又能有15明確 一部分無(wú)法區(qū)分的原醛病人本身原醛的診斷也有疑問 對(duì)疑難病人，任何區(qū)分APA與特醛的方法都不能定性，必須多種方法聯(lián)合分析,.,39,原醛與其它疾病的鑒別,分泌腎素的腫瘤 原發(fā)性低腎素性高血壓 繼發(fā)性腎素增高致繼發(fā)性醛固酮增多 先天性激素合成酶缺陷導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生 Liddle氏綜合癥 庫(kù)興綜合癥,.,40,分泌腎素的腫瘤,多為腎小球旁細(xì)胞腫瘤，其它尚有一些神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤(Wilms瘤)或卵巢腫瘤中可能含分泌腎素的細(xì)胞 極少見 臨

16、床表現(xiàn)類似原醛中的醛固酮瘤表現(xiàn) 血漿中，醛固酮水平高同時(shí)腎素水平很高 需與腎動(dòng)脈狹窄鑒別 B超、CT、MRI仍不能明確腫瘤部位者，腎靜脈插管，確定部位，再血管造影，再CT、MRI分析 藥物治療：用ACEI類，最終需要手術(shù)治療,.,41,原發(fā)性低腎素性高血壓,與特醛極易誤診的病種 病人有或無(wú)家族史，多以在降壓治療中，部分病人由于降壓療效不滿意，由于藥物或飲食等原因出現(xiàn)低血鉀 臨床可出現(xiàn)與特醛一致的生化、激素表現(xiàn) 最終鑒別需要臨床隨訪，找到合適的針對(duì)病人的藥物,.,42,繼發(fā)性腎素高的繼發(fā)性醛固酮增多,惡性進(jìn)展性高血壓 腎素高的原因：血管痙攣，腎臟缺血 臨床特點(diǎn)： 舒張壓高 血壓不斷升高或多種降壓

17、藥聯(lián)合治療效果不明顯 臟器功能損傷 低血鉀多與降壓藥有關(guān) 代謝性酸中毒 治療,.,43,腎動(dòng)脈狹窄,多由多動(dòng)脈炎引起，根據(jù)狹窄程度，累及程度，臨床表現(xiàn)輕重不同 狹窄的腎動(dòng)脈可以是大的入腎動(dòng)脈，可以是腎內(nèi)小動(dòng)脈 血管雜音不常聽到 腎動(dòng)脈造影前應(yīng)檢查同位素腎圖 確診需要腎動(dòng)脈造影 治療：動(dòng)脈支架；藥物由于原因不能解除，多只減輕一定程度；一側(cè)腎萎縮或無(wú)功能，應(yīng)切除,.,44,先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥,臨床表現(xiàn)有鹽皮質(zhì)激素過(guò)多癥群的有 17羥化酶缺陷 11羥化酶缺陷 11羥類固醇脫氫酶缺陷 其它先天性腎上腺皮質(zhì)增生沒有高血壓低血鉀： 21羥化酶缺陷：男性化伴或不伴失鹽 3羥類固醇脫氫酶缺陷：腎上腺功能不

18、足加男性女性化，女性男性化 20,22碳鏈酶缺陷：腎上腺功能嚴(yán)重不足，出生后很快死亡,.,45,17()羥化酶缺陷,鹽皮質(zhì)激素過(guò)多 性激素低下 血尿皮質(zhì)醇低下 臨床： 高血壓、低血鉀 女性不發(fā)育，男性女性化 糖皮質(zhì)激素缺乏癥狀 治療：補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素；性激素,locus,.,46,11羥化酶缺陷,DOC有很強(qiáng)的鹽皮質(zhì)激素活性 糖皮質(zhì)激素不足 雄激素合成增加 臨床： 高血壓、低血鉀 女性雄性化，男性性早熟 治療：補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素,locus,.,47,11羥類固醇脫氫酶缺陷,Aldosterone下降 Cortisol相對(duì)增加 臨床： 鹽皮質(zhì)激素多癥狀 血尿皮質(zhì)醇正常 排鈣致抗Vit D 治療：安體

19、舒通，部分病人加地噻米松,皮質(zhì)素cortisone,.,48,Liddle氏綜合癥,假性醛固酮增多癥：腎素低，醛固酮也低 病因：腎小管上皮細(xì)胞膜上鈉通道蛋白(一種腎單位控制鈉重吸收的限速因子)發(fā)生異常，多為蛋白的的,亞基基因突變。這些突變使鈉通道常處激活狀態(tài) 臨床：除醛固酮低外，與原醛幾乎一致 治療：安體舒通無(wú)效，直接作用腎小管改變鈉重吸收的藥物，如氨苯喋啶,.,49,原醛鑒別診斷小結(jié),疾病PRAALDO其它 惡性高血壓 高血壓，血鉀低 低腎素性P HBP 血鉀多正常 腎動(dòng)脈狹窄 腎素瘤 11羥化酶缺乏 17KS,DOC 17羥化酶缺乏 DOC皮質(zhì)酮17KS17OHCS 11HSD缺乏 對(duì)小劑量DX反應(yīng)好 Liddles Syndrome 對(duì)氨苯喋啶反應(yīng)好 甘草次酸 有服藥史,.,50,原醛診斷流程,符合原醛指標(biāo) 腎上腺CT或MRI 正?；蚩梢?異常 體位試驗(yàn) 雙測(cè)腎上腺腫塊 1cm腫塊 1cm腫塊,.,51,原醛的治療,醛固酮瘤 手術(shù)切除腫瘤 原發(fā)性增生性醛固酮增多癥 手術(shù)切除單側(cè)腎上腺觀察 特醛 藥物治療 糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥 一般用DX，開始2mg/天，療效穩(wěn)定后減量維持 產(chǎn)