上消化道出血的診治流程PPT醫(yī)學(xué)課件

1、上消化道出血的診治流程,2,屈氏韌帶以上消化道的出血,一、概念,3,上消化道出血 （嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）,鑒別出血病因 （既往病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）,評估失血量及判斷活動性出血情況 （伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗(yàn)檢查）,評估病情并分級（再出血率、病死率） （臨床特征、內(nèi)鏡特征）,低危,門診/普通病房,加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房,高危,診治流程,4,5,內(nèi)鏡治療 （腎上腺素注射、熱凝、血管夾）,后續(xù)治療及隨訪,藥物治療 （靜脈大劑量PPIs）,液體復(fù)蘇 （晶體液、晶體液和血液）,監(jiān)測 （出血征象和生命體征）,重復(fù)內(nèi)鏡治療 經(jīng)血管造影介入治療,止血治療,手術(shù)治療,失敗,失敗,成功,成功,成功,6,食

2、管、胃底靜脈曲張破裂 門脈高壓性胃病 非食管、胃底靜脈曲張破裂 消化性潰瘍 急性胃粘膜病變 消化道腫瘤 膽道出血,Mallory-Weiss綜合征(食管賁門黏膜撕裂綜合征) Dieulafoy 病(杜氏病) Budd-Chiari綜合征 殘竇綜合征 異位胰腺 Zollinger-Ellison綜合征,二、病因,7,常見的上消化道出血病因（1）,消化性潰瘍,8,常見的上消化道出血病因（2）,食管、胃底靜脈曲張,9,常見的上消化道出血病因（3）,急性胃粘膜病變,10,常見的上消化道出血病因（4）,胃癌,11,少見的上消化道出血病因（1）,十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血,12,少見的上消化道

3、出血病因（2）,胃底平滑肌瘤潰爛出血,13,少見的上消化道出血病因（3）,十二指腸降部 平滑肌肉瘤， 潰爛伴出血,14,少見的上消化道出血病因（4）,胃底近賁門部 Dieulafoy潰瘍出血,15,少見的上消化道出血病因（5）,食管中段憩室并反復(fù)上消化道出血,16,少見的上消化道出血病因（6）,胃竇部異位胰腺并間斷出血,17,少見的上消化道出血病因（7）,食管中段雞骨嵌頓并少量嘔血,18,少見的上消化道出血病因（8）,十二指腸降始部異位胰腺,19,少見的上消化道出血病因（9）,十二指腸水平段低分化腺癌并出血,20,診 斷 思 路,是上消化道出血嗎?,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的

4、出血?,21,上消化道出血的確立,嘔血和黑糞,失血性周圍循環(huán)衰竭,血和糞便的檢查,早期識別: 直腸指診,排除消化道以外的病因: 咯血、口鼻咽出血、食物或藥物（單抗）,22,出血量的估計(jì),糞便隱血試驗(yàn)陽性 每日消化道出血510ml 黑糞 50100ml 嘔血 250500ml 出現(xiàn)全身癥狀 400500ml 周圍循環(huán)衰竭 (休克) 1000ml,最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn):周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 動態(tài)觀察血壓和心率,23,出血是否停止,繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn): 反復(fù)嘔血或黑糞 周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動 腸鳴音亢進(jìn) HbRBC繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或 再次升高,

5、出血后48小時(shí)以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小; 既往有大出血史、本次出血量大、24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量 出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動 脈硬化者,再出血可能性大,24,出血的病因,病史 實(shí)驗(yàn)室檢查 胃鏡:首選急診胃鏡檢查(2448hr) X線鋇餐 其他:選擇性動脈造影,25,嘔血與黑糞 急性失血所致的表現(xiàn) 發(fā)熱 氮質(zhì)血癥 血象變化 原發(fā)病表現(xiàn),三、臨床表現(xiàn),26,嘔血,27,黑糞,28,胃管內(nèi)引流出血性液體,29,大量出血的早期識別 頭暈、心慌、出冷汗 嘔血與黑糞 無嘔血、黑糞時(shí)的其它表現(xiàn) 與咯血、深色大便的鑒別,四、診斷與鑒別診斷（一）,30,出血量的估計(jì) 便潛血陽性 嘔吐物和黑

6、便的性狀與量 急性循環(huán)衰竭的表現(xiàn) 血紅蛋白測定,四、診斷與鑒別診斷（二）,31,出血是否停止的判斷 有無再嘔血 大便的色、量及次數(shù) 血壓、脈搏、腸鳴音及尿量情況 尿素氮測定 胃管監(jiān)測,四、診斷與鑒別診斷（三）,32,出血的病因診斷 病史、癥狀、體征 實(shí)驗(yàn)室檢查：胃液分析、胃泌素測定 上消化道內(nèi)鏡檢查 線鋇餐檢查 選擇性動脈造影 锝99mTc腹部掃描 超聲內(nèi)鏡檢查 超、檢查,四、診斷與鑒別診斷（四）,33,一般急救治療 休息 鎮(zhèn)靜 吸氧 嚴(yán)密觀察生命體征,五、治療（一）,34,積極補(bǔ)充血容量,五、治療（二）,35,止血措施 口服止血藥 云南白藥、凝血酶 下胃管，冰鹽水洗胃，去甲腎液保留 靜脈止血

7、藥物 止血敏、止血芳酸、維生素1 制酸劑的使用 洛賽克 、西米替丁、雷尼替丁 血管加壓素的使用 垂體后葉素,五、治療（三）,36,胃內(nèi)pH值對凝血有影響 止血需要最佳的胃內(nèi)pH 止血時(shí)需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑,抑酸藥保持胃內(nèi)pH6是止血關(guān)鍵,37,快速升高pH6.0，并能持續(xù)維持 推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0 多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果： 降低再出血率 降低輸血量 降低住院天數(shù) 降低死亡率,對制酸劑的要求,38,理論基礎(chǔ) 止血過程為高度pH敏感性反應(yīng) H+ 胃蛋白酶原 胃蛋白酶 血凝塊溶解 不易止血或再出血 H+ 血

8、小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血,胃內(nèi)pH對凝血機(jī)制的影響,39,酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及發(fā)生凝血 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,胃內(nèi) pH 對止血過程的影響,40,部分恢復(fù)血小板聚集功能 使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行 使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓 鞏固內(nèi)鏡治療療效,抑制胃酸治療上消化道出血持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上,41,生長抑素及 其類似物 思他寧(Stilamin) 善寧 (Sandostatin) 大劑量靜注生長抑素抑制胃酸分泌 減少內(nèi)臟

9、血流 （理論上有效的止血藥）,五、治療（四）,42,薈萃分析顯示止血環(huán)酸 不能降低再出血率 可減少手術(shù)趨勢 降低死亡趨勢,抗纖溶藥物,43,內(nèi)鏡下治療 內(nèi)鏡下噴灑止血藥 去甲腎上腺素 5%孟氏液 生物蛋白膠 電凝、激光、微波、銀夾止血,五、治療（五）,44,早期內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一些引起的出血粘膜病變 出血后2448h內(nèi)完成 備好止血藥物與器械 P120次/分；收縮壓90mmHg（或較基礎(chǔ)壓30mmHg）； Hb50g/L者不宜檢查 術(shù)中監(jiān)護(hù) 仔細(xì)檢查容易遺漏的部位，如有兩個(gè)病變，應(yīng)判斷哪個(gè)是出血灶,早期內(nèi)鏡檢查，據(jù)病變特征選擇治療方法,45,時(shí)機(jī)出血量相對較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查 大出血者： 緊急

10、內(nèi)鏡檢查 條件血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定 有條件可氣管插管，以防誤吸 目的查找病因：識別有無靜脈曲張 癌癥及潰瘍 判斷預(yù)后：評估出血、死亡的危險(xiǎn)性， 識別出血部位 施行治療,內(nèi)鏡檢查,46,指征 食管靜脈曲張出血 有近期出血跡像的潰瘍患者 噴射狀 滲血性活動性出血 有血管裸露 有血凝塊附著 潰瘍基底潔凈 潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn),內(nèi)鏡止血,內(nèi)鏡止血治療,不需內(nèi)鏡治療,47,內(nèi)鏡下噴灑止血藥止血（孟氏液）,十二指腸Dieulafoy潰瘍出血內(nèi)鏡下止血,活動出血 出血減少 出血停止,48,內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾治療活動出血,胃底活動出血 用止血夾止血 出血停止,49,止血夾,50,止血夾,51,首選110000

11、腎上腺溶液 出血點(diǎn)周圍4點(diǎn)注射及注入出血血管 注射劑量416ml 初次止血率96% 再出血發(fā)生率15.2% （無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險(xiǎn)性）,注射止血治療,52,內(nèi)鏡下硬化劑治療 硬化劑的選擇 無水酒精 乙氧硬化醇 高滲鹽水 組織膠 Histoacryl TH膠,適應(yīng)癥 點(diǎn)狀出血 血管畸形 靜脈曲張 并發(fā)癥 出血、穿孔、感染 食管狹窄 異位栓塞,五、治療（六）,53,內(nèi)鏡下套扎治療 六連發(fā)皮圈套扎術(shù) 透明帽尼龍圈套扎術(shù),五、治療（七）,54,六連發(fā)套扎器,55,硬化劑注射及套扎模式圖,56,食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下套扎治療(透明帽尼龍圈套扎術(shù)),治療前 治療中,57,雙氣囊三腔管壓迫止血 優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí) 缺點(diǎn): 痛苦 并發(fā)癥多 吸入性肺炎, 窒息 食管粘膜壞死 心律失常 早期再出血率高 不推薦作為首選治療措施,五、治療（八）,58,仍需密切監(jiān)護(hù)BP、P、尿量 重點(diǎn)觀察有無再出血或繼續(xù)出血 46h，血液動力學(xué)穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì) 無須延長進(jìn)食時(shí)間,內(nèi)鏡診療后的后續(xù)處理,59,指征 有活動性再出血的證據(jù) 新鮮的黑便或嘔血、BP、P、CVP 初次內(nèi)鏡治療療效不