奧諾美在骨科相關(guān)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用 ppt課件

1、奧諾美在骨科相關(guān)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用,溫家寶,要讓人民生活得更加幸福、 更有尊嚴(yán)！,2005年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）主題：,“免除疼痛患者的基本權(quán)利，醫(yī)生的神圣職責(zé)！”,舒適化醫(yī)療,患者在整個(gè)就醫(yī)過(guò)程中所感受到的心理和生理上的愉悅感、無(wú)痛苦感和無(wú)恐懼感，是在保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上追求醫(yī)療的舒適化與人性化。 因此“舒適化醫(yī)療”的內(nèi)涵不僅僅是解除生理上病痛、使醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程的無(wú)痛苦和舒適，還需要注重人文關(guān)懷，比如患者的尊嚴(yán)，以建立心理和生理的雙重舒適化。人類對(duì)生理需求的耐受力通常要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)心理需求的耐受力。舒適化醫(yī)療是生活水平提高與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然需求。當(dāng)代社會(huì)，大眾越來(lái)越關(guān)注個(gè)體的健康問(wèn)題，舒

2、適化醫(yī)療成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，而麻醉科當(dāng)之無(wú)愧成為舒適化醫(yī)療的主導(dǎo)科室。,疼痛的三大生物學(xué)意義：,疼痛可使人躲避傷害、遠(yuǎn)離危險(xiǎn)，避免遭受更大的傷害。 反復(fù)的、長(zhǎng)時(shí)間和劇烈的疼痛，常常是某種疾病的癥狀，或者本身就是一種疾病，即疼痛是一種警告，提醒人們及時(shí)就醫(yī)。 疼痛的表達(dá)也是一種社會(huì)信號(hào)，警告他人不要步其后塵。,術(shù)后疼痛,術(shù)后疼痛是一種傷害性刺激，可引起惡心、嘔吐、腸蠕動(dòng)減慢、肌肉痙攣、血栓栓塞等一系列病理生理改變，從而延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，增加病人的醫(yī)療費(fèi)用，降低病床的周轉(zhuǎn)率。,術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響,對(duì)心血管系統(tǒng)：釋放兒茶酚胺使HR、Bp、心肌氧耗 對(duì)呼吸系統(tǒng)：使呼吸淺快造成缺氧、co2蓄積，

3、延緩術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)；限制病人咳嗽，呼吸道分泌物排出受限，增加肺不張、肺感染 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁、憂慮，轉(zhuǎn)成慢性疼痛致抑郁癥、暴躁 對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)：應(yīng)激反應(yīng)，一系列內(nèi)分泌激素釋放 高血糖 對(duì)胃腸道：交感神經(jīng)興奮，使平滑肌張力、腸蠕動(dòng)，導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐，排氣延遲 對(duì)凝血功能：高凝狀態(tài)，血栓形成 對(duì)免疫系統(tǒng)：抑制細(xì)胞及體液免疫功能，增加圍術(shù)期感染 其它：畏懼必要的功能鍛煉，影響手術(shù)效果；發(fā)展為慢性神經(jīng)病理性疼痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛,抑制應(yīng)激反應(yīng)：抑制非特異性防御反應(yīng) 降低心臟不良事件：抑制交感神經(jīng)興奮，降低心肌氧耗 減少肺部并發(fā)癥：促使咳嗽、排痰，減少肺不張、肺感染 促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)：早期活動(dòng)，減少腸粘連

4、，增加胃腸血運(yùn)，促進(jìn)吻合口愈合，減少術(shù)后麻痹性腸梗阻 改善高凝狀態(tài) 調(diào)節(jié)免疫功能：抑制應(yīng)激反應(yīng) 減少認(rèn)知功能損害：非心臟手術(shù)約20%發(fā)生認(rèn)知障礙 促進(jìn)康復(fù)，縮短住院日：早下地、早排氣、并發(fā)癥少 減少慢性疼痛發(fā)生：10%-50%可發(fā)生慢性疼痛，3-6個(gè)月 其它：降低寒顫發(fā)生率,術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,口服鎮(zhèn)痛藥物 單次肌注、靜注鎮(zhèn)痛藥 病人自控鎮(zhèn)痛：PCIA、PCEA、PCNA 連續(xù)或單次外周神經(jīng)阻滯 單次傷口局麻藥浸潤(rùn) 經(jīng)皮止痛貼 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激鎮(zhèn)痛：TENS,常用阿片類藥物的鎮(zhèn)痛思考：,舒芬太尼和芬太尼的鎮(zhèn)痛效能高所帶來(lái)的問(wèn)題：調(diào)整使用劑量時(shí)所面臨的問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)也就越大，給藥劑量也較難控制。 有報(bào)道芬太

5、尼，瑞芬太尼和舒芬太尼都出現(xiàn)誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏，隨著舒芬太尼劑量的增加，術(shù)后嗎啡的需要量也相應(yīng)增加。 舒芬太尼和芬太尼的鎮(zhèn)靜作用更強(qiáng)，相應(yīng)的蓄積風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大。,常用阿片藥物等效劑量的轉(zhuǎn)換,靜脈、皮下、肌注給藥時(shí) 嗎啡：芬太尼=100:1（10mg=0.1mg） 嗎啡：舒芬太尼=5001000:1（10mg=1020ug） 嗎啡：氫嗎啡酮=5:1（10mg=2mg） 嗎啡：曲馬多=1:10（10mg=100mg） 嗎啡：羥考酮=1:1（10mg=10mg）,阿片類藥物是治療術(shù)后急性疼痛最常見(jiàn)，最有效的藥物。 術(shù)后鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物一定要處理好鎮(zhèn)痛與過(guò)度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制間的平衡。,羥考酮的一般特點(diǎn),雙受

6、體（ 、）激動(dòng)（嗎啡、芬太尼族、氫嗎啡酮作用于受體） 起效時(shí)間：23min 達(dá)峰時(shí)間：5min 作用維持時(shí)間：4h 不受代謝產(chǎn)物影響，用于腎功能受損患者更安全 內(nèi)臟痛優(yōu)于嗎啡、芬太尼,羥考酮禁忌癥,1.對(duì)本藥過(guò)敏者。 2.麻痹性腸梗阻患者。 3.慢性支氣管哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾。 4.高碳酸血癥患者。 5.明顯呼吸抑制者(包括缺氧性呼吸抑制)。 6.顱腦損傷者。 7.急腹癥患者。,8.胃排空延遲者。 9.肺心臟病患者。 10.中、重度肝功能障礙。 11.重度腎功能障礙。 12.慢性便秘者。 13.孕婦。 14.哺乳期婦女。,羥考酮用于手外科的術(shù)后鎮(zhèn)痛,選擇ASA1-2級(jí)的手外傷患者，體重為5

7、0-80kg，無(wú)內(nèi)科伴隨疾病。全麻術(shù)畢曲馬多2-3mg/kg、托烷司瓊4mg壺入，臂叢僅托烷司瓊4mg壺入。 PCIA：羥考酮1mg/kg、曲馬多8mg/kg、氟哌利多1mg。配于100ml的0.9%NS中。 劑量：2ml/h、PCA：0.5ml，鎖定時(shí)間：15min,羥考酮用于老年人PCA的臨床觀察,選擇65歲以上、ASA2-3級(jí)、50-70kg的患者，膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)。 O組：羥考酮1mg/kg、曲馬多6mg/kg、氟哌利多1mg S組：舒芬1.5g/kg、曲馬多6mg/kg、氟哌利多1mg PCIA設(shè)置： 持續(xù)劑量：1.0ml/h PCA：1.0ml 鎖定時(shí)間：10-15min,羥考酮

8、用于PCA的臨床觀察,選擇ASA1-2級(jí)、20-60歲、50-70kg的患者，上、下腹部的手術(shù)。 O組：羥考酮1mg/kg、曲馬多8mg/kg、氟哌利多1mg S組：舒芬1.5g/kg、曲馬多8mg/kg、氟哌利多1mg 均配于100ml的0.9%NS中 劑量：2ml/h、PCA：0.5ml 鎖定時(shí)間：15min,病例分享1.,患者高某，男性，43歲，75kg，于臂叢麻醉下行右手外傷清創(chuàng)+中指復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+環(huán)指再植術(shù)。 患者入室后緩慢靜注羥考酮5mg，行神經(jīng)阻滯過(guò)程中無(wú)明顯疼痛。 PCA配方：羥考酮75mg+曲馬多500mg+托烷司瓊4mg配于生理鹽水共100ml。持續(xù)劑量2ml/h，PCA劑

9、量0.5ml/次。 術(shù)后VAS評(píng)分1分，鎮(zhèn)靜評(píng)分2分， 24小時(shí)內(nèi)按壓次數(shù)8次，未出現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥。,病例2,女性患者，64歲，70kg，于全身麻醉（喉罩）下行右臂犬咬傷清創(chuàng)術(shù)?；颊呤中g(shù)順利，歷時(shí)55min。術(shù)畢羥考酮5mg、托烷司瓊4mg壺入，清醒拔管，無(wú)躁動(dòng)。 PCIA配方：羥考酮55mg+曲馬多400mg+托烷司瓊4mg，加0.9%NS至100ml。 效果：VAS評(píng)分2分，鎮(zhèn)靜評(píng)分1分，24小時(shí)內(nèi)按壓次數(shù)8次，未出現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥。,病例3,患者張某，男性，16歲，55kg，于臂叢麻醉下行左手拇指、示指再植術(shù)?；颊呷胧液缶徛o注羥考酮3mg，行臂叢神經(jīng)阻滯過(guò)程中無(wú)明顯疼痛。 P

10、CIA配方：羥考酮50mg+曲馬多300mg+托烷司瓊4mg；100ml。 效果：VAS評(píng)分2分，鎮(zhèn)靜評(píng)分2分，24小時(shí)內(nèi)按壓次數(shù)6次，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。,羥考酮的其它臨床應(yīng)用,無(wú)痛人流,羥考酮50-80ug/kg iv；芬太尼1.0ug/kg iv；舒芬太尼0.1ug/kg iv 2-3min后，丙泊酚1.5-2mg/kg iv 特點(diǎn)：效果滿意；患者蘇醒時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)；無(wú)明顯呼吸抑制；術(shù)后24h隨訪滿意 丙泊酚用量，羥考酮60-70ug/kg芬太尼1ug/kg 生命體征？ 思考：短小手術(shù)、檢查（膀胱鏡、介入）,無(wú)痛胃腸鏡,咪達(dá)唑侖1-1.5mg 羥考酮1-2mg；舒芬1-2ug 丙泊酚1-1.5mg/kg 術(shù)中間斷追加丙泊酚 效果：基本一致，蘇醒時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng),全麻喉罩置入,入室：咪達(dá)唑侖2mg 誘導(dǎo)：丙泊酚1.5mg/kg iv 1min 羥考酮0.1-0.15mg/kg 羅庫(kù)溴銨or美維松 3分鐘置入喉罩，連續(xù)