糖尿病足的顯微外科治療

1、.,1,糖尿病足的顯微外科治療,三峽大學(xué)仁和醫(yī)院手足外科,.,2,.,3,足部是糖尿病這個多系統(tǒng)疾病的一個復(fù)雜的靶器官。糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變與外周血管疾病合并過高的機械壓力，可引起足部軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的破壞與畸形形成，進而引發(fā)一系列足部問題，從輕度的神經(jīng)癥狀到嚴(yán)重的潰瘍、感染、血管疾病、Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)病變性骨折。 如果積極治療不能充分解決下肢出現(xiàn)的癥狀和并發(fā)癥，則會造成災(zāi)難性的后果。,.,4,.,5,.,6,0 級 D F 為 高危 足，此 期 患者無 可 見 潰 瘍故加 強患 者 教育與 自我 保護 是首要措施；但 如 果患者 出現(xiàn) 了持 久 的踇囊炎、疼痛 的胼胝、錘狀趾

2、畸 形，則有 發(fā)生 潰瘍 的可 能，從 糾 正 畸形、緩解 疼痛、防治潰瘍的角度出發(fā),可積極進行局部骨關(guān)節(jié)矯形、成形術(shù),.,7,1 級 D F 為表 淺潰瘍，多數(shù)創(chuàng)面經(jīng)保守治療能自行愈合。1級 D F 雖無肌腱骨關(guān)節(jié)外露，但是在負重、受壓部位，由于愈合部位植皮區(qū)不耐磨，仍可考慮行皮瓣移位，增加局部組織耐磨性,.,8,2 級 D F 是外科處理的最佳適應(yīng)證，包括行膿腫切開引流，清除壞死組織，并聯(lián)合大劑量有效抗生素治療以及營養(yǎng)支持治療，待局部炎癥逐漸消退，可直接縫合或植皮治療.若處理不當(dāng)則容易導(dǎo)致感染遷延、復(fù)發(fā)與擴 散，形成 3 級 D F 甚至壞疽或患者死 亡,.,9,3 級 與 4 級 D F

3、 重 在創(chuàng)面修復(fù)。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，臨床應(yīng) 用各種組織瓣修復(fù)足踝部D F 創(chuàng)面，大大減少截肢率，而顯微外科技術(shù)也逐 漸成 為 D F 創(chuàng)面的重要 修復(fù)手段。運 用 組織瓣修復(fù) D F 創(chuàng)面需要注 意，術(shù)前要對患 者肢 體血 管通暢 度進 行評估,如 果血管閉塞、狹窄，需采取與 5 級D F 類似的處理,.,10,糖尿病動脈血管并發(fā)癥的病理改變本質(zhì)上是動脈粥樣硬化性閉塞,糖尿病性血管病變絕大部分發(fā)生在下肢，其原因可能是下肢動脈粗中長，承受血液壓力大，內(nèi)膜損傷機會多。下肢動脈3個易發(fā)部位是：主髂動脈、股腘動脈和小腿脛腓動脈，其中又以股腘動脈發(fā)生率最高. 病變特點為狹窄或閉塞，常呈節(jié)段性，局限

4、于動脈分叉處，累及一例或雙側(cè)下肢動脈. 上肢很少累及.,.,11,.,12,5 級 是 D F 的 終 末 表 現(xiàn)，外 科 處 理 的 目的是 盡 可能 降低截 肢平面。隨著介入治療與血管外科的發(fā)展，閉塞血管的再通或者旁路手術(shù)能有效改善肢體遠端血供，從而降低截肢平面。,.,13,內(nèi)科治療 ：糖尿病足手術(shù)治療之前必須控制好 血糖 ，因而內(nèi)科治療必不可少 。首先控制血糖 ，如空腹 血糖高于 15mmolL時考慮應(yīng)用胰島素 ，必要時結(jié)合 口服降糖藥物 ，要將血糖控制在 715mmolL；同時 要注意控制感染 ，根據(jù)藥敏及傷口情況 ，早期 、足量 、高 效和聯(lián)合使用抗生素 ，對足部有感染等創(chuàng)面進行擴創(chuàng)

5、 ； 還應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用血管擴張藥物 ,另外神經(jīng) 營養(yǎng)治療 ， 促進髓鞘的形成 ，并能抑制神經(jīng)組織 的異常傳導(dǎo)。,.,14,糖尿病足的顯微外科手術(shù)適應(yīng)證包括 ： 糖尿病足患者 出現(xiàn) 的足踝部創(chuàng)面的反復(fù)不愈合 ，超過 4個月者 ； 足部部分組織壞疽者 ，壞疽且伴有感染者 ； 足部麻木 ，皮膚發(fā)涼 ，活動后有疼痛感 、間歇性跛行 ，并伴有明顯的靜息痛 ，下肢血管造影顯示動脈節(jié)段性閉塞 ，有 明確 的流入道及流出道者 。,.,15,手術(shù)治療 包括進行下肢遠端動脈搭橋 ，重建下肢遠端血供 ；下肢神 經(jīng)探查松解以及顯微外科皮瓣修復(fù)外裸創(chuàng)面等三種方 法綜合治療糖尿病足。,.,16,.,17,以往人們對糖尿病病人

6、血管病變理解的誤區(qū)是認 為該 類病 變是 微 循環(huán) 阻塞 性病 變 “。但隨后的動脈染 色和鑄型研究以及病理研究表明小動脈并無明顯阻塞 性病變 ，消除了小血管阻塞性疾是糖尿病病人下肢 威脅基礎(chǔ)的錯誤概念 。提示該類病人動脈重建術(shù)是可 行 的“。,Cameron M ，etalJ VascSurg 1999：30 (2)：373 384,動脈重建術(shù)理論基礎(chǔ),.,18,下肢遠端血供重建的成功 ，可使足部局部組織獲得足夠的營養(yǎng) ，加速了局部組織的新陳代謝 ，提高下肢遠端神經(jīng)損傷的恢復(fù)程度 ，并提高了糖尿病足局部組織抗感染的能力。,對于糖尿病足血管重建手術(shù) ，術(shù)前的血管造影非常重要，到 目前為止肢體動

7、脈造影依然是判斷下肢缺血及血管外科手術(shù)選擇的“金標(biāo)準(zhǔn)” 1。,李仕明,朱西娥 ,史國珍,等 .糖尿病肢端壞疽的綜合治療1994,74:158-159,.,19,.,20,.,21,在糖尿病病例 中有 80出現(xiàn)神經(jīng)病變 ，這種周圍 神經(jīng)改變屬于代謝性神經(jīng)炎 ，會因足部保護性感覺的 喪失而引起無知覺的足部潰瘍。代謝性神經(jīng)炎的病理 一開始就表現(xiàn)為軸突的異常，通透性增加 ，產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi) 水腫 ，雖然這與正常神經(jīng)受卡壓后產(chǎn)生缺血性變化并 不完全相同，但也是我們應(yīng)用神經(jīng)松解術(shù)治療的依據(jù) 。,張敏，梁勝根 ，陳忠羨，等 脛神經(jīng)跗管松解術(shù)治療糖尿病 性 足部潰瘍 中華顯微外科雜志 ，2001，24：280,.,22,下