從指南到實踐.ppt

1、從指南到實踐2007 ESH-ESC高血壓指南心血管內(nèi)科,2007 ESH/ESC高血壓診療指南之,診斷篇,明確血壓水平 鑒別高血壓的繼發(fā)原因 通過查找其他危險因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評估總體心血管危險,診斷過程旨在：,血壓水平的定義和分類,分類 理想血壓 正常血壓 正常高值 1級高血壓 2級高血壓 3級高血壓 單純收縮期高血壓 (ISH),收縮壓 (SBP) 120 120129 130139 140159 160179 180 140,舒張壓 (DBP) 80 8084 8589 9099 100109 110 90,和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和,ISH (

2、DBP 90 mmHg) 應(yīng)根據(jù)SBP的數(shù)值進(jìn)行分級 (1、2、3),總的心血管危險,所有患者不僅應(yīng)根據(jù)高血壓的分級，而且還應(yīng)根據(jù)總的心血管危險進(jìn)行分類 治療方案的選擇依據(jù)初始危險水平 推薦將總的危險分類為危險低度、中度、高度和極度增加 總的危險通常以10年心血管事件的絕對危險表示，而年輕患者以相對危險 (即與人群的平均危險相比增加的程度) 指導(dǎo)治療可能更好 不提倡嚴(yán)格苛刻地界定絕對危險之界值,總的心血管危險分層,血壓 (mmHg),SBP：收縮壓, DBP：舒張壓, CV：心血管，HT = 高血壓，OD = 亞臨床器官損害， MS： 代謝綜合征,明確血壓水平 鑒別高血壓的繼發(fā)原因 通過查找其

3、他危險因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評估總體心血管危險,診斷過程旨在：,預(yù)后的影響因素,危險因素 SBP和DBP 水平 PP水平 (老年人) 年齡 (男性 55歲；女性 65歲) 吸煙 血脂異常 - 總膽固醇水平 5.0 mmol/l (190 mg/dl) 或：LDL-C 3.0 mmol/l (115 mg/dl) 或：HDL-C：男性 1.7 mmol/l (150 mg/dl) 空腹血糖：5.66.9 mmol/L (102125 mg/dl) 腹型肥胖 腰圍 102 cm (男性)， 88 cm (女性) 早發(fā)CVD家族史 (發(fā)病年齡：男性 55歲；女性 65歲),代謝綜合征

4、 注意：下列5個危險因素中存在3個 - BP130/85 mmHg - HDL-C降低 - TG升高 - 空腹血糖升高 - 腹型肥胖 表明存在代謝綜合征,高血壓,亞臨床靶器官損害,蛋白尿,左室肥厚,查找亞臨床器官損害 心臟,ECG應(yīng)作為高血壓患者常規(guī)評估的一部分，以判斷是否存在LVH、心肌“勞損”、缺血和心律失常 推薦超聲心動圖可作為LVH一項更敏感的檢查方法，還可用于檢查預(yù)后最差的向心性肥大。,查找亞臨床器官損害血管,血管增厚或無癥狀性動脈粥樣硬化的檢查推薦使用頸動脈超聲掃描 脈搏波傳導(dǎo)速度可檢測大動脈硬度 (導(dǎo)致老年人發(fā)生ISH),尋找亞臨床器官損害 腎臟,腎功能不全根據(jù)估計的腎小球濾過率

5、 (由MDRD公式計算而得，需要年齡、性別、種族和血清肌酐) 進(jìn)行分級 . CockroftGault公式計算肌酐清除率，需要年齡、性別、體重和血清肌酐 兩公式均有助于檢測輕度腎臟損害 尿蛋白由試紙測定；試紙檢查(-)的患者應(yīng)采用點(diǎn)尿樣 (spot urine)確定是否存在微量白蛋白尿,Hallan et al.,Am J Kidney Dis 2004;44:84,Cocroft 16:31,慢性腎臟疾病和心血管事件,0,40,30,20,10,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,60,45-59,30-44,15-29,15,Go AS et al., NEJM 200

6、4,事件數(shù) 73 108 34 690 18 580 8 809 3 824,腎小球濾過率估計值 (ml/min/1.73 m2 ),年齡標(biāo)準(zhǔn)化后的CV事件發(fā)生率 (每100人-年),查找亞臨床器官損害腦,無癥狀性腦梗塞、腔隙性腦梗塞、微小出血和白質(zhì)損傷在高血壓患者中并不罕見，可經(jīng)MRI和CT診斷 上述檢查的有效性及費(fèi)用問題對其應(yīng)用有一定限制 對老年高血壓患者進(jìn)行認(rèn)知功能檢查可能有助于檢查初期腦損害,查找亞臨床器官損害眼底,只有嚴(yán)重的高血壓患者才推薦做眼底檢查。 除年輕患者外，大部分患者都會有輕微的視網(wǎng)膜改變。 只有嚴(yán)重的高血壓患者才會出現(xiàn)眼底出血、滲出及視乳頭水腫，這些伴隨著心血管危險的增加

7、,血壓 (mmHg),1/2 2/3 4575歲的高血壓患者,危險高度增加/極度增加患者,- SBP180 mmHg 和/或DBP110 mmHg - SBP 160 mmHg 而DBP較低 ( 70 mmHg) - 糖尿病 - 代謝綜合征 - 3個CV危險因素 - 1個下述亞臨床器官損害： ECG提示LVH (尤其是負(fù)荷ECG) 或超聲心動圖提示LVH (尤其是向心性肥厚) 超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈壁增厚或有斑塊 動脈硬度增加 血清肌酐輕度升高 GFR估計值或肌酐清除率下降 微量白蛋白尿或蛋白尿 - 明確的CV或腎臟疾病,心血管和腎臟病變演變圖,心/腦血管死亡,終末期心臟疾病/ 大腦損害 121:12

8、44,心肌梗死和卒中,動脈粥樣硬化,心肌重構(gòu),LVH,心室擴(kuò)張/ 認(rèn)知功能障礙,2007 ESH/ESC高血壓診療指南之,高血壓的治療篇,起始降壓治療,治療目標(biāo),對高血壓患者而言，治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險。 需要對升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險因素進(jìn)行治療。 所有高血壓患者的血壓應(yīng)至少降至140/90 mmHg (收縮壓/舒張壓) 以下；如能耐受，還應(yīng)降至更低。,治療目標(biāo),對于糖尿病以及高?；驑O高?；颊?如有相關(guān)臨床疾病 (卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿) 的患者，目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80 mmHg以下 。 盡管使用聯(lián)合治療，但達(dá)到SBP 140

9、 mmHg 可能仍有難度，而達(dá)到SBP 130 mmHg則難上加難。 對老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，還應(yīng)考慮其降壓治療的額外難度。 為了更容易達(dá)到目標(biāo)血壓，應(yīng)在明顯的心血管損害之前進(jìn)行抗高血壓治療。,改變生活方式,改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險已得到廣泛認(rèn)可，具體措施應(yīng)包括： 戒煙 減重 (及維持體重) 減少酒精過量攝入 體育鍛煉 減少鹽的攝入 增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入 由于對生活方式措施的長期依從性低，加之降壓療效也有很大差異，因此應(yīng)對接受非藥物治療的患者進(jìn)行密切隨訪，以期在必要時及時開始藥物治療。,血壓與卒中和CHD的關(guān)系,Sever PS

10、et al. Circulation 2006;113:2754-2774,根據(jù)前瞻性觀察研究的匯總結(jié)果得出5種血壓類型人群發(fā)生卒中（843次事件）和CHD（4856次事件）的相對風(fēng)險。,4.00 2.00 1.00 0.50 0.25 ,4.00 2.00 1.00 0.50 0.25 ,卒中的相對風(fēng)險,CHD的相對風(fēng)險,123136148162175 76849198105,123136148162175 76849198105,降壓藥物的選擇,代謝綜合征或糖尿病高?；颊卟粦?yīng)使用-阻滯劑，尤其是與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。 強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時，因為為使血壓降至目標(biāo)水平，大多

11、數(shù)患者需應(yīng)用2種或更多種的藥物。 然而有研究證實，在許多情況下某些藥物無論作為起始治療抑或作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其他藥物。,降壓藥物的選擇,應(yīng)繼續(xù)關(guān)注藥物的副作用，因為副作用是無依從性的首要原因。就副作用而言，尤其對不同的患者，各種藥物均不相同。 降壓作用應(yīng)持續(xù)24小時，可通過診室或家中血壓谷水平測量或動態(tài)血壓監(jiān)測對此確認(rèn)。 最好選擇1天服用1次、降壓作用持續(xù)24小時的藥物，因為患者對這種簡單治療的依從性較好。,降壓治療： 2003年 2007年首選藥物,亞臨床器官損害 LVH ACEI，ARB，CA 無癥狀動脈粥樣硬化 CA，ACEI 微量白蛋白尿ACEI，ARB 腎功不全 ACEI，A

12、RB 臨床情況 ISH (老年人) 利尿劑，CA 代謝綜合征 ACEI，ARB，CA 糖尿病 ACEI，ARB 妊娠 CA，甲基多巴，BB 黑人 利尿劑，CA 青光眼BB ACEI 誘發(fā)的咳嗽 ARB,臨床事件 卒中病史 任何一種降壓藥物 心梗病史 BB，ACEI，ARB 心絞痛 BB，CA 心衰 利尿劑，BB，ACEI，ARB， 醛固酮拮抗劑 房顫 復(fù)發(fā)/預(yù)防ARB，ACEI 永久性BB，非二氫吡啶類鈣拮抗劑 快速型心律失常 BB ESRD/蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿劑 外周動脈疾病 CA,降壓治療： 2003 年 2007年首選藥物,各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較,各種降壓藥物的適應(yīng)證之比

13、較,20- 15- 10- 5- 0-,*,*,*,利尿劑 -阻滯劑 鈣拮抗劑 ACE抑制劑 AT1受體阻滯劑,薈萃分析,Klingbeil A, Schmieder RE, Am J Med. 2003;115:41-6,左室質(zhì)量降低 (%),X + 95% CI,原發(fā)性高血壓中LVM的降低,降壓藥物的絕對和相對禁忌證,腎衰 高鉀血癥,妊娠 高鉀血癥 雙側(cè)腎動脈狹窄,妊娠 血管神經(jīng)性水腫 高鉀血癥 雙側(cè)腎動脈狹窄,房室傳導(dǎo)阻滯 (2度或3度) 心衰,快速型心律失常 心衰,外周動脈疾病 代謝綜合征 糖耐量異常 運(yùn)動員和體力活動較多的患者 慢性阻塞性肺病,哮喘 房室傳導(dǎo)阻滯 (2度或3度),代謝

14、綜合征 糖耐量異常 妊娠,痛風(fēng),單藥治療與聯(lián)合治療,無論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平。 大多數(shù)患者必須應(yīng)用2種或2種以上的藥物以使血壓達(dá)到目標(biāo)水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案。 起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療(均為低劑量)，隨后，如有必要，可增加藥物劑量或藥物種類 (圖3和4) 。 對于血壓輕度升高、總體心血管風(fēng)險偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療。 對于最初血壓為2級或3級、或者總體心血管風(fēng)險高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療 。,單藥治療與聯(lián)合治療,固定聯(lián)用2種藥物可簡化治療，提高依從性。 若患者在聯(lián)用2種藥物后血壓仍未得到控制，則需要聯(lián)用3種或3種以上的藥物。 在無并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中，通常應(yīng)逐漸降壓。 而在高危高血壓患者中，應(yīng)將血壓快速降至目標(biāo)水平，起始治療最好選擇聯(lián)合用藥并快速調(diào)整劑量。,單藥治療與聯(lián)合治療策略,兩者之