CHD合理用藥及誤區(qū)

心血管病合理用藥的常 見(jiàn)原則及其誤區(qū)分析,涂晶,藥物治療,PCI,CABG,CHD防治層次,CHD一級(jí)預(yù)防,CHD二級(jí)預(yù)防,臨床用藥的常用原則（1）明確目標(biāo)、推行全面達(dá)標(biāo)性治療,（1）分清楚大、小目標(biāo) 大目標(biāo):預(yù)后或終點(diǎn)目標(biāo) 小目標(biāo):中間或階段性目標(biāo)（2）預(yù)后目標(biāo)應(yīng)與階段目標(biāo)相一致（3）預(yù)后目標(biāo)應(yīng)高于階段目標(biāo),高血壓(脂)治療四大目標(biāo),長(zhǎng)期、有效、平穩(wěn)控制血壓(脂)水平預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡循證醫(yī)學(xué)改善生活質(zhì)量,臨床用藥的常見(jiàn)誤區(qū)分析 （1）,盲目給藥、主次不清（1）不以指南選藥，反據(jù)教科書(shū)、基礎(chǔ)研究或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)用尚未公認(rèn)的療法 （2）缺乏目標(biāo)與方向，故缺乏臨床治療的準(zhǔn)入機(jī)制 建議：學(xué)術(shù)委員會(huì)（IRB）和倫理委員會(huì)（EC），不但給臨床研究把關(guān)，而且還要指導(dǎo)臨床規(guī)范醫(yī)療,藥物治療戰(zhàn)略理念,用藥模式滯后：1）套餐模式：195060s2）席餐模式: 197080s3）自助餐模式: 19902000s,臨床用藥的常用原則（2）科學(xué)評(píng)估、危險(xiǎn)分層、個(gè)性化用藥,（1）患者診斷的證據(jù)是否充足（2）缺血或壞死性病變，對(duì)病人影響： 心功、心電、病情及危險(xiǎn)性（3）各種危險(xiǎn)因素及其控制情況（4）誘因及生活方式。,冠心病診斷,科學(xué)評(píng)估：形態(tài)+功能病情危險(xiǎn)分層：癥、征、檢查臨床證據(jù)冠脈、心臟形態(tài)循環(huán)、機(jī)械、電學(xué)功能發(fā)病危險(xiǎn)因素社會(huì)、心理因素治療決策：循證肯定, 效益 / 風(fēng)險(xiǎn) 效益 / 價(jià)格,臨床用藥的常見(jiàn)誤區(qū)分析 （2）,依據(jù)不足、濫用藥物（1）診斷不正確 （2）病情評(píng)估不準(zhǔn)確 （3）選藥缺乏循證醫(yī)學(xué)指南的證據(jù)，沿用已不多用的 老藥（4）用藥的針對(duì)性不強(qiáng),規(guī)范醫(yī)療、避免誤區(qū)(2): 問(wèn)題太多：,1、ECG ST下移、或T倒置： 心肌缺血= 冠心病2、室早、房顫： 老人=冠心病，小兒=心肌炎3、胸悶、胸痛=心絞痛=冠心病4、不典型癥狀/無(wú)痛性缺血常被忽視,規(guī)范醫(yī)療、避免誤區(qū)(2):問(wèn)題太多：,5、 “心肌酶”只要升高：心梗？ 不動(dòng)態(tài)測(cè)：CK-MB, TnT,TnI6、猝死=心梗7、心衰、心臟擴(kuò)大=冠心病8、重視冠造，輕視功能評(píng)價(jià)、激發(fā)試 驗(yàn)（平板、運(yùn)動(dòng)核素）忽左忽右、誤漏驚人！,臨床用藥的常用原則（3）合理選擇藥物的種類(lèi)效應(yīng)與個(gè)藥效應(yīng),同類(lèi)藥物的共性：類(lèi)效應(yīng)(class effect)不同的個(gè)藥效應(yīng)（drug effect）,高血壓常用五類(lèi)藥物及其配方：RAS拮抗劑：ACEI(普利) ARB(沙坦)鈣拮抗劑： CCB(地平等)利尿劑 (噻嗪等)Beta阻滯劑： BB(洛爾等),2007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合: 噻嗪類(lèi)利尿劑與ACEI，噻嗪類(lèi)利尿劑與ARB，鈣拮抗劑與ACEI，鈣拮抗劑與ARB，鈣拮抗劑與噻嗪類(lèi)利尿劑，- 受體阻滯劑與二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。,臨床用藥的常見(jiàn)誤區(qū)分析 （3）,片面用藥、配伍不當(dāng)，效率低下 如，高血壓、高血脂、高血糖：（1）只使中間指標(biāo)達(dá)標(biāo)，如血脂、血糖、血壓；（2）忘記最高目標(biāo)為延長(zhǎng)生命、改善生活質(zhì)量；（3）未有效保護(hù)靶器官，并貫穿用藥的全過(guò)程。 應(yīng)該： 選藥合適、使用及時(shí)、 劑量適當(dāng)、一藥多效,舉例：用藥配伍不當(dāng),病例摘要：男，56歲，職員。高血壓15年，最高血壓200/120 mmHg，正服用：復(fù)方降壓片1片，Qd； 硝苯地平（心痛定）10mg, Tid；阿替洛爾（氨酰心安）12.5 mg, Bid；血壓忽高忽低，尤晨起時(shí)明顯，在160-150/100-90 mmHg范圍；心超示左心室肥厚: IVS及PW均為13 mm， 空腹血糖6.5 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，20支/日，大量飲酒。,調(diào)整藥物治療：阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（絡(luò)活喜）5 mg, Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改為晚睡前服；3周后血壓在120/80mmHg 左右，隨訪1年平穩(wěn)。同時(shí)低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等生活方式改善，血糖5.6 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-），已戒煙、限酒。,病例分析與點(diǎn)評(píng)： （1）該患者為極高危者，故應(yīng)用證據(jù)多、耐受好的替米沙坦-最長(zhǎng)效的ARB和CCB、療效24小時(shí)、降低晨峰，又可減輕左心室肥厚、保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，腎排比例約1%-2%，還可激活PPAR(30%), 改善血糖、脂代謝。 近年，沙坦（ARB）類(lèi)藥物對(duì)心衰、腦卒中、新發(fā)糖尿病及心梗的二級(jí)預(yù)防等試驗(yàn)證據(jù)不斷揭曉。,病例分析與點(diǎn)評(píng)：（2）小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦作用，對(duì)血糖和血脂的影響很小。 但，硝苯地平與利尿劑合用不常推薦，其效果不如ACEI/ARB與利尿劑或ACEI/ARB與氨氯地平合用。 前者合用更激活交感神經(jīng)和/或RAAS系統(tǒng)；而后者合用后優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、且使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡。,病例分析與點(diǎn)評(píng)：（3）血壓難控制，故三聯(lián)用藥。 請(qǐng)注意：國(guó)際上的固定劑量的復(fù)方降壓藥多數(shù)為2藥配伍；而國(guó)內(nèi)的老復(fù)方制劑多數(shù)4藥以上，并且品種老化，多系現(xiàn)在的指南已不推薦的老藥。 因此，一般情況，我們可選最新的、最合適的指南推薦用藥，并根據(jù)個(gè)性化特點(diǎn)配伍出新的復(fù)方。,病例分析與點(diǎn)評(píng)： （4）國(guó)內(nèi)外指南早反復(fù)強(qiáng)調(diào)，一般不用短效硝苯地平來(lái)控制血壓，因它對(duì)心血管高危者長(zhǎng)期預(yù)后有害。 阿替洛爾雖比安慰劑降低血壓及心血管事件，但比其他BB和 / 或ACEI/ARB的療效較差。 可參考英國(guó)高血壓協(xié)會(huì)2006年指南，除非必須，建議不將阿替洛爾列為抗高血壓的一線藥物。為何不優(yōu)化用更好的、價(jià)廉的藥物？,病例分析與點(diǎn)評(píng)：（5）合用阿司匹林預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。 這尤其對(duì)中國(guó)的高血壓患者更重要，據(jù)2007 中國(guó)血脂指南，高血壓+高血脂相當(dāng)中危病人，即一個(gè)高血壓就相當(dāng)于3個(gè)危險(xiǎn)因素。 故應(yīng)該重視血壓與血脂同時(shí)達(dá)標(biāo)治療。,病例分析與點(diǎn)評(píng)：（6）值得強(qiáng)調(diào)，降壓治療達(dá)標(biāo)的同時(shí)，還應(yīng)使血脂、血糖、體重、生活方式等指標(biāo)也達(dá)到了理想水平。 換句話說(shuō)，對(duì)心血管病的中高危人群，應(yīng)該提倡“五達(dá)標(biāo)”，即全面控制心血管病的多重危險(xiǎn)因素。,臨床用藥的常用原則（4）選擇合適的藥物劑量,（1）病人的個(gè)體差異（2）藥物的個(gè)體化特點(diǎn) （3）合用藥物時(shí)，劑量需要調(diào)整（4）有時(shí)藥物濃度還受食物影響 （5）要避免耐藥性（6）藥物代謝時(shí)間動(dòng)力學(xué)及其劑型差異,血脂異常的危險(xiǎn)分層評(píng)估：動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險(xiǎn)總和。 極高危: DM+CHD/缺血性腦卒中： 高危: CHD及其等危癥：DM, 其他動(dòng)脈粥樣硬化（四肢、 腹主、頸動(dòng)脈等），多種RF與CHD等危者中危: 3項(xiàng)RF或高血壓 低危: 12項(xiàng)RF：包括血脂異常在內(nèi),如何監(jiān)測(cè)與評(píng)估療效：調(diào)脂達(dá)標(biāo)（LDL-C）: 計(jì)數(shù)：達(dá)標(biāo)例數(shù)（%）、 計(jì)量：LDL-C降幅（均值30-40%）。2. 粥樣斑塊穩(wěn)定、減縮或消融？3. CVD事件減少。,冠造“粥斑”消退 LDL需下降多少？,LDL-C下降冠脈“粥斑”病變進(jìn)展延緩、冠造已有病變消退，臨床事件下降約50%。薈萃分析，LDL-C下降%最大、下降后數(shù)值最低者，冠脈病變進(jìn)展最少。阻止冠脈粥斑進(jìn)展，LDL-C需下降44%,冠心病患者10年隨訪研究（冠脈造影）證明：,Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8,合適的用法：穩(wěn)定：長(zhǎng)期維持不穩(wěn)定：盡早、強(qiáng)化他汀沖擊用法：PCI, CABG, ACS 短期超大劑量,合適的劑量：譬如：阿托伐他?。⑵胀祝盒┝浚?0mg 常規(guī)劑量： 20mg強(qiáng)化劑量： 40mg,合理配伍：強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合、主輔兼顧、取長(zhǎng)補(bǔ)短、提高效率科學(xué)調(diào)藥安全有效、效價(jià)合理,藥物治療學(xué)核心原則：治療強(qiáng)度 病情程度 相匹配中庸之道，不偏不倚！高危強(qiáng)化，低危適度,臨床用藥的常見(jiàn)誤區(qū)分析 （4）,用藥不連續(xù)、調(diào)藥非動(dòng)態(tài)、未適應(yīng)病情的快速多變 如心衰或合并嚴(yán)重低氧血癥時(shí)：（1）若面罩吸氧療效不佳時(shí)，血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn)，擔(dān)心“輔助呼吸增加胸壓”，未及時(shí)用呼吸機(jī)，可能低氧惡化；（2）擔(dān)心“靜脈與口服合用副作疊加”，故在用靜脈藥“滴定” 時(shí)，不合用口服藥；（3）平穩(wěn)后未能個(gè)性化摸索方案，未盡快達(dá)標(biāo)，靜脈及口服藥等環(huán)節(jié)銜接不好，未能不斷調(diào)整、平穩(wěn)過(guò)渡，長(zhǎng)期維效。,臨床用藥的常用原則（5）藥物相互作用及其與非物療法的配合,合理用藥原則：（1）療效應(yīng)該協(xié)同（1+12）或相加 (1+1=2); 至少(1+11)（2）副作用互相抵消或減弱； （3）用藥風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用不增加；（4）方便，易維持，患者的順從性好,他汀與膽固醇吸收抑制劑合用：降脂療效大大提高，但無(wú)大劑量他汀的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。,聯(lián)用他汀藥的降脂試驗(yàn)（2007年） 隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照試驗(yàn):,254例 治療8周 TG水平 200 mg/dl，但500毫克/dl辛伐他?。?0mg）合用Omega-3 ethyl ester (3g/d)降低TG、VLDL-C較單用有非常顯著的差異，長(zhǎng)期治療降低LDL-C有顯著性差異。長(zhǎng)期聯(lián)合用藥未發(fā)現(xiàn)辛伐他汀與Omega-3脂肪酸的副作用，肝酶無(wú)明顯改變，血清肌磷酸激酶水平亦無(wú)明顯改變。,2007中國(guó)血脂異常防治指南建議,n-3PUFA制劑為乙酯，高純度制劑可用于臨床n-3PUFA制劑可用于高甘油三酯血癥，降低TG和輕度升高HDL-C，對(duì)TC和LDL-C無(wú)影響2-4g/d n-3PUFA時(shí)，可使TG下降25%-30%可與貝特類(lèi)合用治療嚴(yán)重高甘油三酯血癥，也可與他汀類(lèi)藥物合用治療混合型高脂血癥。與他汀類(lèi)藥物或其他降脂藥合用時(shí)，無(wú)不良的藥物相互作用近來(lái)還發(fā)現(xiàn)n-3脂肪酸有預(yù)防心律失常和猝死的作用,藥物治療學(xué)與導(dǎo)管介入PCI,UAP、12小時(shí)內(nèi)STEMI：首選PCISAP、梗塞區(qū)無(wú)存活心肌的MI: 藥物治療：COURAGE、OAT試驗(yàn),臨床用藥的常見(jiàn)誤區(qū)分析 （5）,劑量不合適、未體現(xiàn)出個(gè)體化的原則個(gè)體化傾向較大的藥物，用藥劑量未因人、因時(shí)、因病情變化而異。如，Beta阻滯劑： 起始劑量過(guò)小或過(guò)大，未以適當(dāng)速度將劑量滴定（titration）至目標(biāo)量 如：CCS-2:IV Beta阻滯劑后口服緩釋劑200mg：對(duì)前壁AMI有益；RV/下壁AMI有害！ 應(yīng)：據(jù)病情定起始量，如UAP：正用較大量、中青年患者、心功尚可，急需盡快使血壓、心率達(dá)標(biāo),臨床用藥的常用原則（6）藥物與非藥物密切配合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),(1）既要掌握適應(yīng)證，更應(yīng)避免其禁忌癥(2）藥物與其他療法之間的主、配角地位 隨時(shí)轉(zhuǎn)換，應(yīng)抓主要、兼顧一般(3）綜合評(píng)價(jià)效/險(xiǎn)和效/價(jià)比值(4）將指南與病人的具體情況相結(jié)合，還應(yīng)良 好溝通和互動(dòng)，使療效最大化。(5）長(zhǎng)期堅(jiān)持以下結(jié)合：治療與預(yù)防，藥物與 非藥物，治療與改善生活方式，生理與 心理療法 分工協(xié)作，分層防治， 防治?？担娅@益,治療性生活方式改變（TLC）是調(diào)脂的基本和首要措施。TLC實(shí)施程序： (1).TLC行6-8周后，已達(dá)標(biāo)/明顯改善，繼續(xù)TLC。否則：a).對(duì)膳食治療再?gòu)?qiáng)化。 b).選降LDL-C的植物固醇。增加膳食纖維的攝入：全谷類(lèi)、水果、蔬菜、各種豆類(lèi)。(2).TLC再行6-8周后，再次監(jiān)測(cè)血脂，如已達(dá)標(biāo)，繼續(xù)強(qiáng)化 TLC。不達(dá)標(biāo)，考慮加用藥物治療。(3). 經(jīng)2個(gè)TLC療程后，如有代謝綜合癥(MS)，應(yīng)開(kāi)始針對(duì)MS的TLC。一線治療:減肥和增加體力活動(dòng)。(4). 療效滿意后,定期監(jiān)測(cè)。第一年，每4-6月隨診一次，以后每6-12個(gè)月一次。藥物治療者，更應(yīng)經(jīng)常隨訪。,冠心病全面治療理念-功能性心臟癥狀學(xué)治療,胸痹=胸悶不適，心悸，氣短，背痛不適，心絞痛，等冠心病的心絞痛僅占胸痹的1/3左右中藥緩減胸痹療效肯定，但預(yù)后尚待RCT證據(jù)！輔助、調(diào)理、保健等作用,臨床用藥的常見(jiàn)誤區(qū)分析 （6）,用藥速度、濃度不適當(dāng)、血藥濃度欠穩(wěn)態(tài) 用藥速度、加藥間隔及輔助用藥等不合適：（1）某些抗心律失常的藥物 （2）用藥間隔不適當(dāng)過(guò)長(zhǎng)：擅自隔日服藥（3）靜脈刺激影響用藥，但可經(jīng)深靜脈輸液，長(zhǎng)套管，同開(kāi)2靜脈、滴速減半,臨床用藥的常見(jiàn)誤區(qū)分析 （7）,從科學(xué)指南到醫(yī)療實(shí)踐中存在缺口（1）未理解灰色區(qū)域和限制性，指南執(zhí)行不力或過(guò)分機(jī)械照搬（2）不知：如何落實(shí)臨床指南，尚須填補(bǔ)缺口：理論-實(shí)踐，知識(shí)-行為，成果-生產(chǎn)力科學(xué)臨床決策、規(guī)范醫(yī)療實(shí)踐 是填補(bǔ)缺口的關(guān)鍵橋梁,臨床規(guī)范用藥的前提動(dòng)態(tài)比較性診斷,發(fā)病與未發(fā)病時(shí)比較有癥狀與無(wú)癥狀以前與現(xiàn)在藥前與藥后術(shù)前與術(shù)后 可比性、動(dòng)態(tài)性、量化性,臨床規(guī)范用藥的基礎(chǔ)科學(xué)評(píng)估CHD,病情危險(xiǎn)分層：癥、征、檢查臨床證據(jù)冠脈、心臟形態(tài)循環(huán)、機(jī)械、電學(xué)功能發(fā)病危險(xiǎn)因素社會(huì)、心理因素,臨床規(guī)范用藥的依據(jù)科學(xué)循證、個(gè)性策劃,偵察線索 觀察律師求證 鑒別法官判案 診斷司法執(zhí)行 治療督法監(jiān)督 預(yù)防,臨床規(guī)范用藥的核心規(guī)范、合理,循證醫(yī)學(xué)方向、路徑臨床經(jīng)驗(yàn)具體、個(gè)性患者傾向順從、配合 循證 指導(dǎo) 臨床試驗(yàn)-科學(xué)指南-臨床實(shí) 決策踐-防治效果,CHD二級(jí)預(yù)防始于入院 合理治療是預(yù)防的 重要措施防治結(jié)合是控制CHD上升 的主要戰(zhàn)略,.臨床規(guī)范用藥的藝術(shù)性連續(xù)、流暢UAP滴定（Titration) 療法： 抗凝、 缺血小板 抗缺血、抗危險(xiǎn)因素 抗炎癥？,臨床規(guī)范用藥療效質(zhì)控-治療評(píng)估 缺血：癥、征、ECG、