二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第7章36條統(tǒng)計指標(biāo).doc

第一部分：醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)表1.1 資源配置 （責(zé)任科室：人事科、后勤服務(wù)部）2012年2013年2014年1.實際開放床位數(shù)ICU實際開放床位數(shù)急診留觀實際開放床位數(shù)2.全院員工總數(shù)（人）衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（人）醫(yī)師數(shù)（人）護士數(shù)（人）醫(yī)技人數(shù)（人）3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積* “全院員工總數(shù)”包括在編和非在編人員，但不包括外包服務(wù)人員。所有年份的數(shù)據(jù)均為年末數(shù)據(jù)。表1.2 工作質(zhì)量 （責(zé)任科室：信息科）2012年2013年2014年1.年門診人次（萬人次）年健康體檢人次（萬人次）年急診人次（萬人次）年留觀人次（萬人次）2.年住院患者入院例數(shù)（萬人次）年住院患者出院例數(shù)（萬人次）出院患者實際占用總床日數(shù)（日）3.年住院手術(shù)例數(shù)（例）年門診手術(shù)例數(shù)（例）4.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)5.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)6.住院患者死亡與自動出院例數(shù)7.住院手術(shù)例數(shù)（例）死亡例數(shù)（例）8.住院危重?fù)尵壤龜?shù)（例）死亡例數(shù)（例）9.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)（例）死亡例數(shù)（例）10.新生兒患者住院死亡率表1.3 工作質(zhì)量 （責(zé)任科室：信息科）2012年2013年2014年1.出院患者平均住院日（日）2.平均每張床位工作日（日）3.床位使用率（%）4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）* 按開放床位數(shù)計算表1.4 患者負(fù)擔(dān) （責(zé)任科室：財務(wù)科）治療質(zhì)量2012年2013年2014年1.每門診人次費用（元）藥費（元）2.每住院人次費用（元）藥費（元）表1.5 資產(chǎn)運營 （責(zé)任科室：財務(wù)科）資產(chǎn)運營2012201320141.流動比率（%）速動比率（%）2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)（%）3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入（%）4.資產(chǎn)負(fù)債率（%）5.固定資產(chǎn)總值6.醫(yī)療收入中藥品收入比率醫(yī)用材料收入比率7.人員費用支出/百元業(yè)務(wù)收入表1.6 科研成果 （責(zé)任科室：科教科）參加本地區(qū)的常見病、多發(fā)病的相關(guān)調(diào)查研究（可選）完成培訓(xùn)社區(qū)及農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)2010年2011年2012年2013年2014年總計12第二部分：住院患者病種監(jiān)測指標(biāo)表2.1 高要人民醫(yī)院住院重點疾病監(jiān)測指標(biāo)（ 年 季度）監(jiān)測病種總例數(shù)死亡例數(shù)15日內(nèi)再住院數(shù)31日內(nèi)再住院數(shù)平均住院日平均住院費用1.急性心肌梗死2.心力衰竭3.腦出血和腦梗死4.創(chuàng)傷性顱腦損傷5.消化道出血（無并發(fā)癥）6.累及身體多個部位的損傷7.細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）8.慢性阻塞性肺疾病9.1糖尿病伴短期并發(fā)癥9.2糖尿病伴長期并發(fā)癥10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12.前列腺增生13.腎功能衰竭14.敗血癥（成人）15.高血壓病（成人）16.急性胰腺炎17.惡性腫瘤術(shù)后化療18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則230-232頁表2.2 高要人民醫(yī)院住院重點手術(shù)監(jiān)測指標(biāo)（ 年 季度）重點手術(shù)監(jiān)測總例數(shù)死亡例數(shù)15日內(nèi)非預(yù)計再次手術(shù)例數(shù)平均住院日平均住院費用1.甲狀腺切除術(shù)2.半月板摘除術(shù)3.子宮摘除術(shù)4.剖宮產(chǎn)術(shù)5.腹股溝斜疝修補術(shù)6.闌尾切除術(shù)7.乳腺手術(shù)8.1第一診斷為腹股溝疝行擇期手術(shù)治療8.2第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術(shù)8.3第一診斷為下肢靜脈曲張行手術(shù)治療8.4第一診斷為膽總管結(jié)石行膽總管切開取石術(shù)+T 管引流術(shù)8.5第一診斷為良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)8.6第一診斷為腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）8.7第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)8.8第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術(shù)8.9第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)8.10第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術(shù)備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則232-233頁 表2.3 高要人民醫(yī)院麻醉監(jiān)測數(shù)據(jù)（ 年）監(jiān)測項目第一季度第二季度第三季度第四季度全年1.麻醉總例數(shù)1.1全身麻醉例數(shù) 體外循環(huán)例數(shù)1.2脊髓麻醉例數(shù)1.3其他麻醉例數(shù)2.由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)2.1門診患者例數(shù)2.2住院患者例數(shù) 手術(shù)后鎮(zhèn)痛3.由麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)復(fù)蘇成功例數(shù)4.麻醉復(fù)蘇（Steward 評分）管理例數(shù)4.1進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室例數(shù)4.2離室時Steward評分4分例數(shù)5.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)5.1麻醉中發(fā)生未預(yù)期的意識障礙例數(shù)5.2麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低例數(shù)5.3全身麻醉結(jié)束時使用催醒藥物例數(shù)5.4麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例數(shù)5.5麻醉意外死亡例數(shù)5.6其他非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)6.麻醉分級（ASA 病情分級）管理例數(shù)6.1 ASA-級例數(shù)術(shù)后死亡例數(shù)6.2 ASA-級例數(shù)術(shù)后死亡例數(shù)6.3 ASA-級例數(shù)術(shù)后死亡例數(shù)6.4 ASA-級例數(shù)術(shù)后死亡例數(shù)6.5 ASA-級例數(shù)術(shù)后死亡例數(shù)備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則233-234頁 表2.4 高要人民醫(yī)院手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)監(jiān)測（ 年）術(shù)后并發(fā)癥第一季度第二季度第三季度第四季度全年1.1壓瘡發(fā)生率2.1院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率3.1手術(shù)并發(fā)癥（嚴(yán)重但可治療）導(dǎo)致的死亡率3.2手術(shù)后傷口裂開發(fā)生率3.3手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓發(fā)生率3.4手術(shù)后出血或血腫發(fā)生率3.5手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率3.6手術(shù)后生理與代謝紊亂發(fā)生率3.7手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率3.8手術(shù)后敗血癥發(fā)生率4.1產(chǎn)傷（新生兒）發(fā)生率4.2產(chǎn)傷（器械輔助陰道分娩）發(fā)生率4.3產(chǎn)傷（非器械輔助陰道分娩）發(fā)生率5.因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率6.輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率7.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率8.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率9.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則234-244頁第三部分：單病種質(zhì)量指標(biāo)表3.1 高要人民醫(yī)院急性心肌梗死單病種質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測表科室名稱： 年 月序號患者姓名病案號到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷)的時間 首次心功能評價的時間與結(jié)果實施再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）使用首劑-受體阻滯劑時間住院期間使用阿司匹林、受體阻滯劑、ACEI或ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證血脂評價出院時繼續(xù)使用阿司匹林、受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證為患者提供健康教育時間與時機住院天數(shù)與費用患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果左心室功能評價危險評分實施溶栓治療的時間（30分鐘以內(nèi)）需要急診PCI患者，本院無條件，轉(zhuǎn)院時間天數(shù)費用出院時情況備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則245-246頁表3.2 高要人民醫(yī)院急性心力衰竭單病種質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測表科室名稱： 年 月序號患者姓名病案號首次心功能評價時間與結(jié)果到達(dá)醫(yī)院后使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 （ACE） 抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的時間，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。能使心力衰竭病死率降低 25%30%出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 （ACE） 抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）ACE/ARB。能使心力衰竭病死率降低住院期間提供心力衰竭健康教育的內(nèi)容與時機住院天數(shù)與費用患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果住院天數(shù)住院費用出院時情況備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則246-247頁表3.3A 高要人民醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎住院、成人單病種質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測表科室名稱： 年 月 序號患者姓名病案號首次病情嚴(yán)重評估的時間與結(jié)果重癥患者入住ICU實施氧合評估的時間重癥患者入住ICU實施病原學(xué)檢查的時間起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗性用藥）選擇入院后接受首劑抗菌藥物治療的時間初始治療后評價無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時間抗菌藥物（輸注或注射）使用天數(shù)住院期間提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時機住院天數(shù)與費用患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果住院天數(shù)住院費用出院時情況備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則247-248頁表3.3B 高要人民醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎-住院、兒童（不含新生兒及嬰兒肺炎)單病種質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測表科室名稱： 年 月 序號患者姓名病案號病情嚴(yán)重程度評估氧合評估病原學(xué)檢測抗菌藥物使用時機起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范住院72小時病情嚴(yán)重程度再評估抗菌藥物療程（天數(shù)）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院療效、住院天數(shù)及費用療效住院天數(shù)住院費用備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則248頁表3.4 高要人民醫(yī)院腦梗死單病種質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測表科室名稱： 年 月 序號患者姓名病案號實施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結(jié)果使用首劑阿司匹林或氯吡格雷的時間到院后實施吞咽困難評價時間實施血脂評價與使用他汀類藥物的時間（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）預(yù)防深靜脈血栓的時間康復(fù)評價與實施的時間出院繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷的時間住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容與時機住院天數(shù)與費用患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果天數(shù)費用出院時情況備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則248-249頁表3.5 高要人民醫(yī)院剖宮產(chǎn)質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測表科室名稱： 年 月 序號患者姓名病案號實施母嬰情況評估，符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機再次手術(shù)指征評估產(chǎn)后出血量手術(shù)后并發(fā)癥（包括新生兒）為患者提供剖宮產(chǎn)的健康教育切口愈合：甲術(shù)后7天內(nèi)出院住院費用患者對服務(wù)的滿意程度評價剖宮產(chǎn)指征Apgar評分術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗菌藥物手術(shù)超過三小時加用抗菌藥物一次術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間產(chǎn)婦的并發(fā)癥新生兒并發(fā)癥符合醫(yī)學(xué)指征孕婦及家屬、授權(quán)委托人的要求備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則249-250頁表3.6 高要人民醫(yī)院圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP）質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測表科室名稱： 年 月 序號患者姓名病案號手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前0.5-2小時內(nèi)使用手術(shù)超過三小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時內(nèi)，停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時間手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合傳統(tǒng)的剃刀手工刮毛電動剃刀剪毛僅做皮膚清潔脫毛劑清潔+刮毛+無菌巾包裹不做手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備其他方式手術(shù)切口愈合注明：圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP）質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測的手術(shù)名稱是指：1.甲狀腺切除術(shù) 2.半月板摘除術(shù) 3.子宮摘除術(shù) 4.剖宮產(chǎn)術(shù)（指標(biāo)已單列） 5.腹股溝斜疝修補術(shù) 6.闌尾切除術(shù) 7.乳腺手術(shù)備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則250-251頁第四部分：重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)表4 高要人民醫(yī)院(ICU)質(zhì)量監(jiān)測（ 年 季度）日 期患 者 信 息非預(yù)期的24小時重返ICU率非預(yù)期的48小時重返ICU率呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防率呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率重癥患者死亡率壓瘡發(fā)生率人工氣道脫出例數(shù)床號 姓名性別 年齡住院號 診斷床號 姓名性別 年齡住院號 診斷床號 姓名性別 年齡住院號 診斷床號 姓名性別 年齡住院號 診斷床號 姓名性別 年齡住院號 診斷備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則252-256頁 24第五部份：合理用藥監(jiān)測指標(biāo)表5 合理使用抗菌藥質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計表監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測值2012年2013年2014年抗菌藥物品種數(shù)接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 （%）住院患者抗菌藥物使用率（%）門診患者抗菌藥物處方比例（%）急診患者抗菌藥物處方比例（%）抗菌藥物使用強度（%）藥費收入占醫(yī)療總收入比重（%）抗菌藥占西藥出庫總金額比重（%）備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則257-260頁第六部份：醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)表6.1 年感染監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計表（責(zé)任科室：醫(yī)院感染管理科）監(jiān)測指標(biāo)第一季度第二季度第三季度第四季度全年1.呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率2.留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率3.血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率備注：填寫要求說明詳細(xì)見二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則261-263頁附表6.1.1 醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo)統(tǒng)計表 （責(zé)任科室：ICU）監(jiān)測指標(biāo)使用呼吸機總?cè)藬?shù)平均使用呼吸機的時間（天）呼吸機相關(guān)性肺炎例數(shù)1. 呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率附表6.1.2 醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo)統(tǒng)計表 （責(zé)任科室：醫(yī)院感染管理科、臨床科室）監(jiān)測指標(biāo)使用導(dǎo)尿管的總?cè)藬?shù)*平均使用導(dǎo)尿管的時間（天）留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染例數(shù)2.留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率* 全院使用導(dǎo)尿管的總?cè)藬?shù)附表6.1.3 醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo)統(tǒng)計表 （責(zé)任科室：ICU）監(jiān)測指標(biāo)使用中心靜脈導(dǎo)管的總?cè)藬?shù)*平均使用中心靜脈導(dǎo)管的時間（天）使用導(dǎo)管患者中血行感染人數(shù)3.血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率* 全院使用中心靜脈導(dǎo)管的總?cè)藬?shù)表6.2 年度不同感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率統(tǒng)計表（責(zé)任科室：醫(yī)院感染管理科）監(jiān)測指標(biāo)第一季度第二季度第三季度第四季度全年0級手術(shù)部位感染發(fā)病率淺層組織手術(shù)深部組織手術(shù)器官手術(shù)