內(nèi)科學(xué)教學(xué)資料：胃食管反流病6

1、內(nèi)科學(xué) 胃食管反流?。℅ERD）,講師,生理性食管抗反流防御機(jī)制,抗反流屏障 ：食管下括約肌（LES）、膈肌角、 膈食管韌帶 食管清除作用：食管收縮及唾液作用 食管粘膜屏障：上皮前粘液及HCO-3、復(fù)層鱗狀 上皮、粘膜下豐富血供,胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease GERD）,定 義：胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管而引起的燒心等癥狀，分為反流性食管炎(reflux esophagitis RE)和非糜爛性反流病(nonerosive reflux disease NERD)。 常見多發(fā)病，男女無差異。隨年齡增加而增加，發(fā)病率呈上升趨勢，而且有年輕化傾向,正

2、常食管 反流性食管炎,病因發(fā)病機(jī)制,（一）、抗反流屏障結(jié)構(gòu)與功能異常：壓力降低（1030mmHg） 1.LES結(jié)構(gòu)破壞 賁門失弛緩癥術(shù)后、裂孔疝 胃擴(kuò)張、腹內(nèi)壓增高 2.一過性LES松弛過長及功能障礙。 食物、藥物、激素,病因發(fā)病機(jī)制,（二）、食管清除能力降低 1.推進(jìn)性蠕動 2.唾液的中和作用 3.食團(tuán)的重力 4.分泌的碳酸氫鹽 食管裂孔疝、干燥綜合征,病因發(fā)病機(jī)制,（三）食管粘膜屏障功能降低 吸煙、飲酒,反流性食管炎(RE)，胃鏡下可見糜爛及潰瘍； 組織病理學(xué)改變：1.復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生。2.固有層內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤。3.食管下段鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代，即Barrett食管。 部分

3、非糜爛性反流病(NERD)患者食管鱗狀上皮細(xì)胞間隙增寬。,臨床表現(xiàn),典型癥狀：燒心、反流， 反流：胃或食管內(nèi)容物無惡心不費(fèi)力地涌入口咽部 ，如反流物為不消化食物即稱為反食，含酸 味或僅為酸水則為反酸，少數(shù)情況下可有苦 味的膽汁或腸液。 燒心：胸骨后或劍突下燒灼感,非典型癥狀：胸痛、吞咽困難、胸骨后異物感。 反流物刺激食管引起食管痙攣，造成胸骨后疼痛，酷似心絞痛。 食管痙攣、食管狹窄、功能紊亂造成吞咽困難，多為間歇性發(fā)生，可出現(xiàn)在吞咽固體和液體食物后。食管炎或食管潰瘍者吞咽疼痛。,食管外癥狀 無季節(jié)性發(fā)作性夜間哮喘、咽喉炎、咳嗽、睡醒后聲嘶、反復(fù)發(fā)作的吸入性肺炎，嚴(yán)重者肺間質(zhì)纖維化 發(fā)生哮喘的機(jī)

4、制： 1.反流物吸入引起支氣管痙攣； 2.反流物刺激食管化學(xué)感受器， 通過迷走神經(jīng)反射引起支氣管痙攣； 3.咽喉部對酸超敏感，引起喉頭和支氣管痙攣,并發(fā)癥,Barrett食管:變異的柱狀上皮替代食管鱗狀上皮（腸化生）,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,胃鏡下RE洛杉磯分級：,A級：粘膜破損長徑5mm; B級:粘膜破損長徑5mm,病灶間無融合; C級：粘膜破損融合食管周徑的75%； D級：破損融合累及食管周徑的75%以上,Reflux esophagitis LA Grades AD.,典型癥狀+ 內(nèi)鏡/24h 食管PH監(jiān)測陽性+排除其他因素,診斷,不典型癥狀+ 內(nèi)鏡+ 24h食管PH+ PPI試驗(yàn)性治療 結(jié)果

5、進(jìn)行綜合分析。,鑒別診斷,食管癌 賁門失弛緩癥,霉菌感染性食管炎,冠心病 真菌性食管炎 藥物性食管炎 肺部及縱膈疾病,1.抑酸治療 PPI：奧美拉唑、雷貝拉唑，與消化性潰瘍同等劑量，療程至少48周，適合癥狀重、嚴(yán)重食管炎患者。 H2RA ：適合輕中度患者，常規(guī)劑量，療程8-12周， 2.促動力藥 ：此類藥作用有限，適合輕癥患者。嗎丁啉、莫沙必利 3.其他 制酸劑可中和胃酸，常用的藥物是含有鋁、鎂、鉍等的堿性鹽類及其復(fù)合制劑，可用于解除癥狀，對RE的愈合幾乎無作用，但鋁碳酸鎂有吸附膽汁的作用。 4.維持治療 PPI幾乎可以愈合所有的RE，但停藥6個月后的復(fù)發(fā)達(dá)80%，故必須進(jìn)行維持治療。PPI維

6、持治療的效果優(yōu)于H2RA和促動力藥。維持治療藥物用量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多用常規(guī)劑量的PPI。目前有研究提倡按需用藥，即有癥狀時用藥，癥狀消失時停藥，應(yīng)選用起效快的PPI，推薦NERD患者按此方法治療。,藥物治療,PPI幾乎可以愈合所有的RE，但停藥6個月后的復(fù)發(fā)達(dá)80%，故必須進(jìn)行維持治療。PPI維持治療的效果優(yōu)于H2RA和促動力藥。維持治療藥物用量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多用常規(guī)劑量的PPI。目前有研究提倡按需用藥，即有癥狀時用藥，癥狀消失時停藥，應(yīng)選用起效快的PPI，推薦NERD患者按此方法治療。,維持治療,抗反流手術(shù)的適應(yīng)證：手術(shù)方式主要為胃底折疊術(shù) 1.內(nèi)科治療有效，但無法長期服用PPI； 2.持續(xù)存在與反流有關(guān)的呼吸道疾病，PPI治療無效。 特別注意并發(fā)癥較多，13年的復(fù)發(fā)為20%30% 手術(shù)后的死亡和病殘風(fēng)險顯著高于食管腺癌的發(fā)生。,Barrett食管：無異型增生者35年復(fù)查胃鏡，輕度異型增生給予12周大劑量PPI，如持續(xù)存在，6個月至1 年復(fù)查1次內(nèi)鏡，重度異型增生應(yīng)強(qiáng)化內(nèi)鏡監(jiān)測，可考慮內(nèi)鏡下粘膜切除或外科食管切除。 食管狹窄：可在內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療后加用藥物治療。,抬高床頭1520cm可減少臥位及夜間反流，睡前不宜進(jìn)食，白天進(jìn)餐后不宜立即臥床。 戒煙、禁酒。 減少引起腹壓增高的因素