腎病綜合癥ppt課件

1、腎病綜合癥,NS,教學(xué)目標(biāo),能夠列出原發(fā)性腎病綜合癥的病因、發(fā)病機制及病理類型。 能夠知道原發(fā)性腎病綜合癥的臨床表現(xiàn)及治療要點。 能夠?qū)Υ祟惢颊哌M行護理及健康宣教,定義,腎病綜合征指由各種腎臟疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d)、低蛋白血癥（血漿清蛋白30g/L）、水腫、高脂血癥為臨床表現(xiàn)的一組綜合征,多種病因 多種病理改變 多種臨床疾病,根據(jù)國外統(tǒng)計，其發(fā)病率約為2,病因與發(fā)病機制,原發(fā)性 原發(fā)于腎臟本身的腎小球疾病 為免疫介導(dǎo)性炎癥所致的腎臟損害 繼發(fā)性 繼發(fā)于全身性或其他系統(tǒng)疾病,分類和病因,臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡、起病緩急與病理類型有關(guān) 典型臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥,病理類型 原發(fā)性,微

2、小病變型腎病 以兒童（男多于女）多見； 可有過敏病史； 典型的NS臨床表現(xiàn)； 一般無持續(xù)HBP和腎功能減退、無肉眼血尿； 90%對糖皮質(zhì)激素敏感，復(fù)發(fā)率可達60,病理類型 原發(fā)性,系膜增生性腎小球腎炎 我國發(fā)病率高，好發(fā)于青少年（男多于女） ； 半數(shù)起病急驟，部分為隱匿性，有前驅(qū)感染史； 多有肉眼血尿,病理類型 原發(fā)性,系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 好發(fā)于青少年，多起病急驟，70%有前驅(qū)感染； 常伴急性腎炎綜合癥表現(xiàn)，幾乎均有血尿； 進展快，高血壓、腎功能損害出現(xiàn)早，預(yù)后差； 治療困難，尤其成人療效差,病理類型 原發(fā)性,局灶節(jié)段性腎病 多發(fā)于青少年男性，多隱匿起?。?以腎病綜合癥為主要表現(xiàn)； 對糖

3、皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物治療反應(yīng)差,病理類型 原發(fā)性,膜性腎病 多見于中老年，通常起病隱匿； 80%表現(xiàn)為NS，一般無肉眼血尿； 極易發(fā)生血栓栓塞； 進展緩慢，治療效果差,典型表現(xiàn),大量蛋白尿 分子屏障、電荷屏障受損 血漿蛋白大量濾出，近曲小管無法全部重吸收。 高跨膜壓、高濾過、高灌注（高血壓、高蛋白飲食、大量輸注血漿蛋白等）可加重尿蛋白排泄,大量選擇性蛋白尿（尿蛋白3.5g/d ） 以清蛋白為主,典型表現(xiàn),低蛋白血癥 低蛋白血癥與蛋白尿排出量之間并非完全一致，只有當(dāng)肝臟合成不足彌補丟失時出現(xiàn)； 胃腸道粘膜水腫致食欲減退、蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良等因素可進一步加重低蛋白血癥,血漿清蛋白30g/L

4、 免疫球蛋白、抗凝及纖溶因子、 金屬結(jié)合蛋白減少,典型表現(xiàn),水腫 最突出的體征； 低蛋白血癥的程度呈正相關(guān)； 嚴(yán)重水腫者可出現(xiàn)胸腔、腹腔和心包腔積液,水 腫,高脂血癥 高膽固醇血癥最常見； 甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白增加； 年齡、營養(yǎng)狀況、肥胖、糖尿病等因素,典型表現(xiàn),并發(fā)癥,感染 最常見； 以呼吸道、泌尿道、皮膚多見； 相關(guān)因素：營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、糖皮質(zhì)激素的使用； 治療不及時徹底，感染是導(dǎo)致NS復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一,并發(fā)癥,血栓、栓塞 相關(guān)因素：血液濃縮、高脂血癥；機體凝血失衡；血小板功能亢進；利尿劑和糖皮質(zhì)激素的使用； 以腎靜脈血栓最常見，其次為肺血管血栓、下肢

5、靜脈血栓； 血栓和栓塞是直接影響腎病綜合癥治療效果和預(yù)后的重要原因,并發(fā)癥,急性腎衰 （1）急性腎前性氮質(zhì)血癥 表現(xiàn)為少尿、尿鈉減少伴血容量不足表現(xiàn)； 與NS突然發(fā)作、嚴(yán)重低蛋白血癥和過度使用利尿劑有關(guān)； 多發(fā)于兒童，可逆，擴容利尿可恢復(fù),并發(fā)癥,急性腎衰 （2）腎實質(zhì)性急性腎衰 起病幾周無任何誘因突發(fā)少尿、無尿、尿鈉排出增多、腎功能急劇惡化； 擴容、利尿無效，須透析； 多發(fā)于成人,并發(fā)癥,其他 蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、兒童生長發(fā)育障礙 免疫力低下 微量元素缺乏（鐵、鋅、銅）； 鈣、磷代謝障礙 內(nèi)分泌紊亂 高脂血癥：心血管并發(fā)癥,實驗室檢查,尿液檢查 尿蛋白定性為+，尿蛋白定量3

6、.5g/d 尿中可有紅細(xì)胞、顆粒管型,實驗室檢查,血液檢查 血清清蛋白30g/L 血清膽固醇及甘油三酯增高 低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白增高,實驗室檢查,腎功能檢查 內(nèi)生肌酐清除率正?；蚪档?血肌酐、尿素氮可正?；蛏?腎活組織病理檢查 可明確腎小球的病理類型，指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后,診斷要點,確診NS：大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫，前兩項為診斷必備條件 確認(rèn)病因：排除繼發(fā)性腎病綜合征 病理類型有賴于腎活組織病理檢查 判定有無并發(fā)癥,治療要點,一般治療 對癥治療 利尿消腫 減少尿蛋白 降脂治療 抑制免疫與炎癥反應(yīng)（主要） 并發(fā)癥防治 中醫(yī)中藥治療,治療要點 一般治療,休息 休息至？ 保持

7、適度床上及床旁活動，以防靜脈血栓形成 緩解后逐步增加活動量 飲食 高熱量、低脂、高維生素、低鹽飲食 腎功能良好？ 腎功能減退,每日每公斤體重不應(yīng)少于3035kcal,慢性腎臟疾病的蛋白質(zhì)攝入控制指南 腎小球濾過率(ml/min) 蛋白質(zhì)(g/kgd ) 磷(g/kgd ) 60 一般不受限制 不限制 2560 0.6g/kgd (其中包括0.35g/kgd 10 的優(yōu)質(zhì)蛋白) 525 0.6g/kgd (其中包括0.35g/kgd 10 的優(yōu)質(zhì)蛋白) 或者0.3g/kgd (同時補充必需氨基酸 9 或酮酸) 60(腎病綜合征) 0.8g/kgd (此外,每增加1g尿蛋白 再多攝入1g蛋白質(zhì))

8、; 12 或者0.3g/kgd (同時補充必需氨基 酸或酮酸;此外,每增加 1g 尿蛋白再多 攝入1g蛋白質(zhì)) 9,治療要點 對癥治療,利尿消腫 利尿劑 噻嗪類利尿藥 保鉀利尿藥：與噻嗪類利尿藥合用可提高利尿效果 袢利尿藥 滲透性利尿藥：少尿者應(yīng)慎用 靜脈輸注血漿或血漿清蛋白，提高膠體滲透壓 注意利尿不能過猛，以免血容量不足，誘發(fā)血栓形成和腎功能損傷,治療要點 對癥治療,減少蛋白尿 持續(xù)大量蛋白尿可致腎小球高濾過，加重腎損傷 ACEI：對出球小動脈的擴張作用大于入球小動脈，故能降低腎小球內(nèi)跨膜壓，減少腎小球濾過，減少尿蛋白（洛汀新或開博通）。 ARB：氯沙坦、頡沙坦,慢性腎臟疾病的血壓控制指南

9、 慢性腎臟疾病的血壓目標(biāo)值 130/(8085)mmHg 伴有蛋白尿時( 1g/d)的血壓目標(biāo)值 125/75mmHg(平均動脈壓92mmHg) 推薦的藥物應(yīng)用利尿劑使血容量至正常 對糖尿病腎病或伴有蛋白尿的慢性腎臟疾病可單獨應(yīng)用血 管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑,上述兩種藥 物也可與利尿劑合用 對其他病因的慢性腎臟疾病,也可選用鈣通道阻滯劑、受體 阻滯劑和受體阻滯劑,治療要點 對癥治療,降脂治療 高脂血癥可加速腎小球疾病的發(fā)展，增加心、腦血管病的發(fā)生率 低脂飲食；降脂藥,治療要點 抑制免疫與炎癥,腎上腺糖皮質(zhì)激素-藥理作用 抑制免疫反應(yīng) 抑制炎癥反應(yīng) 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌

10、影響腎小球基底膜通透性,利尿 消除蛋白尿,根據(jù)對下丘腦垂體-腎上腺皮質(zhì)軸抑制時間 短效(48h)： 地塞米松,應(yīng)用原則,起始足量：潑尼松1mg/kg/d，服812周； 緩慢減藥：足量治療后每23周減量10%，減至20mg/d 左右時易反復(fù)應(yīng)更加緩慢減量； 長期維持：最小有效劑量（10mg/d）； 個體化治療,給藥方法,每日給藥法：大多數(shù)采用中效 隔日給藥法：維持期 沖擊療法：甲潑尼松龍,治療要點 抑制免疫與炎癥,細(xì)胞毒藥物 防治腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化 用于“依賴型”或“激素抵抗型” ，與激素合用 環(huán)磷酰胺,治療要點 抑制免疫與炎癥,環(huán)孢素 激素抵抗和細(xì)胞毒藥物無效 通過選擇性抑制T輔助細(xì)胞及

11、細(xì)胞毒效應(yīng)而起作用,并發(fā)癥防治,感染 用激素時不主張并用抗生素來預(yù)防感染。 發(fā)生感染，選擇敏感、強效及無腎毒性抗生素。 嚴(yán)重感染時激素是否減量視患者的具體情況決定。 免疫增強劑效果不肯定,并發(fā)癥防治,血栓及栓塞 血漿白蛋白低于20g/L時，存在高凝狀態(tài)，可給予抗凝劑（肝素、阿司匹林等）預(yù)防； 一旦發(fā)生血栓、栓塞，及時給予尿激酶或鏈激酶溶栓治療（6h內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望有效），同時配合抗凝治療半年以上,并發(fā)癥防治,急性腎衰竭 -及時給與正確處理，大多數(shù)可以恢復(fù) 袢利尿劑 血液透析 原發(fā)病治療 堿化尿液,并發(fā)癥防治,蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂 飲食治療 其他措施 ACEI、ARB 中藥黃芪 降脂藥

12、：HMG-CoA還原酶抑制劑，如洛伐他汀、普伐他汀或辛伐他汀等；降甘油三脂為主的氯貝丁酯類，如非諾貝特、苯扎貝特等,中醫(yī)中藥治療,辨證論治：脾腎陽虛 與激素及細(xì)胞毒藥物合用，減輕其不良反應(yīng) 雷公藤：抑制免疫，抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，改善腎小球濾過膜通透性,護理診斷,體液過多 營養(yǎng)失調(diào) 有感染的危險 有皮膚黏膜完整性受損的危險,護理措施 體液過多,鈉、水 限鈉；入水量根據(jù)病情而定 觀察水腫轉(zhuǎn)歸 記錄24h出入液量 定期測量體重、定期評估水腫程度 監(jiān)測有無急性左心衰、高血壓腦病表現(xiàn),護理措施 體液過多,用藥護理 利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒等藥物 觀察療效及不良反應(yīng) 用藥注意事項： 不可隨意增

13、量、減量或停藥 口服糖皮質(zhì)激素飯后服用，應(yīng)用CTX多飲水,護理措施 營養(yǎng)失調(diào),飲食護理 蛋白質(zhì)：正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白，腎功能不全時 熱量：126147kJ(3035kcal)/（kgd） 脂肪：少食動物脂肪，多食植物油及魚油 纖維素：多食燕麥、豆類等富含可溶性纖維食物 補充微量元素：鐵、鈣,護理措施 營養(yǎng)失調(diào),營養(yǎng)監(jiān)測 記錄進食情況 -評估飲食結(jié)構(gòu)是否合理，熱量是否充足 定期測量血漿蛋白、血紅蛋白 -評估機體的營養(yǎng)狀態(tài),護理措施 有感染的危險,預(yù)防感染 減少環(huán)境中的細(xì)菌 保持全身皮膚黏膜的清潔 健康指導(dǎo)：告知病人預(yù)防感染的重要性；指導(dǎo)其加強休息和營養(yǎng)，注意保暖,護理措施 有感染的危險,病情觀察 監(jiān)測生命體征，注意體溫有無升高 觀察有無咳嗽、咳痰、肺部濕啰音、尿路刺激征、皮膚紅腫等感染征象,健康指導(dǎo),慢性腎臟病 一種生活方式疾病,健康指導(dǎo),休息與運動 注意休息，避免勞累；適當(dāng)活動，預(yù)防血栓 飲食調(diào)理 優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低脂、高膳食纖維和低鹽飲食重要性 指導(dǎo)按病情選擇合適食物，并合理安排每日飲食,健康指導(dǎo),預(yù)防感染 避免受涼、感冒，注意個人衛(wèi)生 用藥指導(dǎo) 告知不可擅自減量或停用激素 介紹各類藥物的使用方法、注意事項及可能的不良反應(yīng) 定期隨訪,怎樣控制鹽的攝入,讓病人了解鹽攝入控制的重要性，取得家人的配合 評估每天鹽的攝入量 每天加的鹽量不超過3g 不進或少進高鹽的食物