急性胰腺炎個(gè)案護(hù)理報(bào)告

1、姓名：毛力（化名）。性別：女床號(hào)：2床。陽(yáng)性體征：癥狀：腹痛：上腹疼痛，放射至后背。 惡心，嘔吐與腹脹。 水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，嘔吐較頻繁病人有代謝性堿中毒，伴有低 血鉀 無(wú)發(fā)熱 體征：腹部體征輕微，表現(xiàn)為上腹部有輕度壓痛，無(wú)腹緊張與反跳痛，腹脹及腸 鳴音減少 輔助檢查：血常規(guī)：WBC ，中性粒細(xì)胞數(shù)，中性粒細(xì)胞百分比，全血細(xì)胞反 應(yīng)蛋白，血清淀粉酶升高，超過(guò)正常值10倍多。 （ps：血清淀粉酶起病后2小時(shí)后開(kāi)始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù) 4-5日，一般認(rèn)為血清淀粉酶升高超過(guò)正常上限的3倍才有診斷意義， 淀粉酶值越診斷正確率越高，但淀粉酶升高程度與病變嚴(yán)重程度不一 定成正比。）主要病情：患

2、者劉茂清，女，47歲，因上腹疼痛10+天，復(fù)發(fā)加重伴惡心嘔吐3+天，于2014 年08月29日入院，病程短，發(fā)病急，病情重。入院癥見(jiàn)：神志清楚，精神可， 疲倦乏力，上腹疼痛難忍，放射后背痛，嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)進(jìn)食梗阻感，無(wú)惡寒 發(fā)熱，無(wú)頭暈頭痛等不適。診斷：超彩檢查（腹部子宮附件雙腎輸卵管膀胱彩超檢查肝膽囊膽管超聲）。超聲提示， 輕度脂肪肝，膽囊結(jié)石，胰腺實(shí)質(zhì)回聲不均勻，右附件區(qū)囊腫。 膽源性胰腺炎：1、中醫(yī)診斷：患者嗜食肥甘厚膩，濕熱蘊(yùn)結(jié)于胃腸，氣血交爭(zhēng)，故 見(jiàn)腹痛、惡心嘔吐相結(jié)合，合脈，故可診斷。 2、西醫(yī)診斷：急性胰腺炎 結(jié)石性膽囊炎 梗阻性黃疸治療：1、禁食：減少胃酸與食物刺激胰腺分泌。

3、 2、持續(xù)胃腸減壓：減輕嘔吐與腹脹。 3、藥物治療：1、西醫(yī)：奧美拉唑鈉（抑酸護(hù)胃）；奧硝唑氯化鈉、頭孢唑肟（抗 感染）；甲磺酸左氧氟沙星注射液；二氯醋酸二異丙胺 氯化鉀 2、中醫(yī)：中醫(yī)治法通腑泄熱，選方大承氣湯。護(hù)理診斷：急性疼痛 與胰腺及周?chē)M織炎癥、水腫、出血壞死及膽道梗阻有關(guān) 有體液不足的危險(xiǎn)：與腹腔滲透、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、禁食、大量消耗等有關(guān)。 體溫過(guò)高：與胰腺壞死和繼發(fā)感染有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：休克、多器官功能衰竭、感染、出血、胰瘺腸瘺、膽瘺。護(hù)理措施：1、一般護(hù)理：囑病人絕對(duì)臥床休息，以降低基礎(chǔ)代謝率，促進(jìn)組織修復(fù)和體力 恢復(fù)。協(xié)助病人取彎腰

4、屈膝、側(cè)臥位，以減輕疼痛，鼓勵(lì)和幫助 病人翻身。另外因疼痛病人輾轉(zhuǎn)不安加床擋防止其墜床。 2、疼痛的護(hù)理：解痙鎮(zhèn)痛治療 遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥。禁食禁水、持續(xù) 胃腸減壓，減少胃酸分泌，進(jìn)而減少胰液的分泌，以減輕腹痛 和腹脹，并做好口腔護(hù)理。遵醫(yī)囑給病人灌腸，以減輕腹脹 引起的疼痛。觀察用藥前、后疼痛的改變。 3、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 密切觀察病情：監(jiān)測(cè)病人生命體征和血氧， 準(zhǔn)確記錄出入量，觀察尿量變化，注意觀察腹部情況，按時(shí)監(jiān)測(cè) 腸鳴音。定時(shí)留取標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì) 的變化維持有效循環(huán)血量：及時(shí)補(bǔ)充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟 失的液體和電解質(zhì)。重癥胰腺炎病人易發(fā)生低鉀血癥、低

5、鈣血癥， 應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充；防止休克：如發(fā)生休克及時(shí)通知醫(yī)師，迅速建立 靜脈通道，補(bǔ)液擴(kuò)容。 4、降低體溫 病人體溫超過(guò)38.5時(shí)給予物理降溫，必要時(shí)給予藥物降溫；遵 醫(yī)囑應(yīng)用敏感抗生素控制感染。 5、預(yù)防感染 奧硝唑氯化鈉、頭孢唑肟等藥物的應(yīng)用抗感染；會(huì)陰護(hù)理，保持 會(huì)陰部的清潔，預(yù)防尿路感染。規(guī)范無(wú)菌操作。 6、MODS的預(yù)防和護(hù)理 最常見(jiàn)的有急性呼吸窘迫綜合癥和急性腎衰竭。 急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：嚴(yán)密觀察病人的呼吸形態(tài)及監(jiān) 測(cè)血?dú)夥治?，若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺，PaO2，下降應(yīng)警 惕ARDS及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 急性腎衰竭 準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量、尿比重及24小時(shí)出入水 量。 7、心理護(hù)理 為病人提供安靜舒適的環(huán)境，多與病人交流講解有關(guān)疾病的知識(shí) 和必要的治療、護(hù)理措施，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心 8、健康指導(dǎo)：1、生活指導(dǎo) 養(yǎng)成規(guī)律飲食習(xí)慣，腹痛緩解后，從少量低脂、 低糖飲食開(kāi)始，逐漸恢復(fù)正常飲食，避免刺激性強(qiáng)、產(chǎn)氣多、 高脂肪、高蛋白食物。 2、知識(shí)宣教 告知胰腺炎易復(fù)發(fā)的特性，向病人及家屬介紹本病 的主要誘發(fā)因素，指導(dǎo)病人積極治療膽道疾病，避免暴飲暴食。評(píng)價(jià)： 通過(guò)積極的治療與護(hù)理及病人的配合 家屬的照顧 病人從八月二十九日入我院進(jìn)行治療到九月四號(hào)病情