胃十二指腸疾病

1、胃、十二指腸外科疾病,第一節(jié) 解剖生理概要,一、胃,胃分區(qū),胃血管,前面觀,胃血管,后面觀,胃淋巴,胃的迷走神經(jīng),胃粘膜內(nèi)腺體細(xì)胞,主細(xì)胞，分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁細(xì)胞，分泌鹽酸 粘液細(xì)胞，分泌粘蛋白 g細(xì)胞可產(chǎn)生促胃液素 還可形成內(nèi)因子,胃液的分泌,自然分泌 刺激性分泌 腦相 胃相 腸相,二、十二指腸,上部即球部 降部 水平部 升部 由十二指腸懸韌帶（treitz韌帶）固定于后腹壁，該韌帶是尋找空腸起端的標(biāo)志。,十二指腸分區(qū),十二指腸解剖,十二指腸動脈血管,十二指腸動脈血管,前 面,后 面,十二指腸靜脈血管,十二指腸靜脈血管,十二指腸血供,胰十二指腸上動脈：源于胃十二指腸動脈 胰十二指腸

2、下動脈：源于腸系膜上動脈 胰十二指腸上、下動脈之間相互吻合成環(huán),十二指腸內(nèi)分泌,促胃液素 腸抑胃肽 胰泌素 縮膽囊素 促胰素,第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍 的外科治療,主要手術(shù)適應(yīng)證,急性穿孔 潰瘍大出血 瘢痕性幽門梗阻 胃潰瘍惡變及可疑者 經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療無效的頑固性潰瘍,一、胃十二指腸潰瘍 急性穿孔,病因病理,潰瘍在活動期導(dǎo)致潰瘍穿孔 急性穿孔 內(nèi)瘺 急性穿孔時，引起化學(xué)性腹膜炎 病原菌滋生，轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ?發(fā)生感染性休克 大腸桿菌和厭氧菌混合感染多見,臨床表現(xiàn),夜間空腹或飽食后突然發(fā)生刀割樣劍突下上腹部持續(xù)性劇痛 常伴有惡心、嘔吐，很快波及臍周，以至全腹 可有輕度休克癥狀 病情進(jìn)一步發(fā)展，發(fā)

3、生感染性休克,臨床表現(xiàn),表情痛苦，仰臥拒動 全腹有明顯的壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征，可出現(xiàn)“板狀腹” 肝濁音界縮小或消失，腸鳴音明顯減弱或消失 移動性濁音可陽性,臨床表現(xiàn),80%病人x線立位檢查可見膈下半月形游離氣體影 體溫逐漸升高，白細(xì)胞計數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞增高,診 斷,潰瘍病史 持續(xù)劇烈腹痛 體溫逐漸升高 顯著的急性彌漫性腹膜炎表現(xiàn) x線檢查有膈下游離氣體 白細(xì)胞計數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞增高,鑒別診斷,急性胰腺炎 急性膽囊炎 急性闌尾炎,治 療,非手術(shù)療法：適用于癥狀輕，體征局限，一般情況好的空腹穿孔，無其他胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥。 手術(shù)療法：視情況可采用常規(guī)開腹手術(shù)或經(jīng)腹腔鏡施行手術(shù),非手術(shù)

4、療法,禁食禁飲，持續(xù)胃腸減壓 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 加強營養(yǎng)代謝支持 全身應(yīng)用廣譜抗生素 使用抑酸藥物等綜合治療 治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察，如68小時后，癥狀體征不見好轉(zhuǎn)，反而加重，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)治療,手術(shù)療法,穿孔修補術(shù) 胃大部分切除術(shù) 穿孔修補術(shù)加選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù),二、胃十二指腸潰瘍 大出血,病因病理,潰瘍基底的動脈壁被侵蝕引起破裂出血 不易自行停止，可引發(fā)致命的動脈性出血 即使暫時止血有可能發(fā)生再次出血,臨床表現(xiàn),上腹部疼痛不適和惡心 嘔血或黑便、暗紅血便 便血前后可有休克表現(xiàn),臨床表現(xiàn),超過400ml時，有循環(huán)系統(tǒng)代償表現(xiàn) 超過800ml1000ml時可有明顯休克現(xiàn)象 大量出血后，

5、血紅蛋白值、紅細(xì)胞計數(shù)和血細(xì)胞比容可呈進(jìn)行性下降,診 斷,有上消化道出血的臨床表現(xiàn) 80%以上病人有典型潰瘍病史 急診內(nèi)鏡檢查陽性率可達(dá)70%80% 結(jié)合出血期選擇性血管造影,鑒別診斷,食管下段胃底曲張靜脈破裂大出血 急性膽道出血 胃癌出血 應(yīng)激性潰瘍出血,治 療,內(nèi)科治療：對大多數(shù)患者有一定止血作用 胃鏡直視下向出血灶噴灑止血藥物、注射硬化劑或電凝、激光等止血治療 急診手術(shù)治療,急診手術(shù)治療指征,出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克，估計出血來自大血管，難以止血 68小時輸血600800ml，血壓、脈搏及全身情況仍不見好轉(zhuǎn)，或一度好轉(zhuǎn)，輸血停止后又惡化者 近期曾反復(fù)多次出血者,急診手術(shù)治療指征,胃十二

6、指腸潰瘍內(nèi)科藥物治療過程中發(fā)生大出血，表明非手術(shù)治療不易止血 年齡60歲以上伴有動脈粥樣硬化的病人 同時有瘢痕性幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔的病人 潰瘍病史長，經(jīng)胃鏡證實潰瘍位于十二指腸球部后壁或胃小彎，并有較多瘢痕,三、瘢痕性幽門梗阻,病因病理,常見于十二指腸球部潰瘍或幽門管潰瘍 部分性、漸趨完全性梗阻 可發(fā)生營養(yǎng)不良和水、電解質(zhì)紊亂 可發(fā)生低氯低鉀性堿中毒 胃壁肌代償性肥厚，胃內(nèi)容物滯留，引起胃粘膜慢性炎癥,臨床表現(xiàn),有長期潰瘍病反復(fù)發(fā)作史 有漸進(jìn)性嘔吐加重過程 嘔吐量大，多為隔夜的食物，不含膽汁 嘔吐后自覺舒適 上腹隆起、胃型及蠕動波、振水音 營養(yǎng)不良,診 斷,長期潰瘍病史 典型的臨床表現(xiàn) x

7、線鋇餐檢查 24小時后仍有鋇劑存留,鑒別診斷,幽門痙攣和水腫 胃癌所致幽門梗阻 十二指腸球部以下的梗阻性病變,治 療,為手術(shù)治療絕對適應(yīng)證 術(shù)前應(yīng)作充分準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備,胃腸減壓23天 每日用溫生理鹽水反復(fù)洗胃 改善病人營養(yǎng)、糾正脫水和低氯低鉀性堿中毒,手術(shù)方式,胃大部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù) 適用胃酸高、潰瘍疼痛較劇的年輕病人 胃空腸吻合術(shù) 適用低酸、全身情況差的老年病人 胃鏡放置氣囊擴張管 不能耐受上述手術(shù)者,四、胃十二指腸潰瘍 的手術(shù)方式,一、胃大部切除術(shù),切除胃的遠(yuǎn)側(cè)2/33/4，包括胃體的大部、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部,billroth i式,billroth式,（1

8、）結(jié)腸后胃空腸吻合 （2）結(jié)腸前胃空腸吻合,胃腸roux-en-y吻合術(shù),理論基礎(chǔ),切除了大部分胃，壁細(xì)胞和主細(xì)胞減少 切除了胃竇部，減少g細(xì)胞分泌胃泌素 切除了潰瘍及潰瘍的好發(fā)部位,手術(shù)適應(yīng)證,胃十二指腸潰瘍伴發(fā)急性穿孔、大出血或瘢痕性幽門梗阻。 慢性胃十二指腸潰瘍，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療效果不佳的頑固性潰瘍。 手術(shù)后復(fù)發(fā)性潰瘍。,二、胃迷走神經(jīng)切斷術(shù),阻斷了迷走神經(jīng)對壁細(xì)胞的刺激，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。 降低了壁細(xì)胞對胃泌素的敏感性，減少了體液性胃酸分泌。,迷走神經(jīng)干切斷術(shù),選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù),高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù),五、胃十二指腸潰瘍手術(shù) 術(shù)后并發(fā)癥,胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后胃出血

9、 十二指腸殘端破裂 吻合口梗阻 空腸輸出段梗阻 空腸輸入段梗阻,傾倒綜合征 堿性反流性胃炎 潰瘍復(fù)發(fā) 殘胃癌,慢性不全性輸入袢梗阻,（1）輸入袢過長、扭曲 （2）輸入袢過短吻合口形成銳角,急性全性輸入袢梗阻,輸入袢過長穿過輸出袢與橫結(jié)腸之間的孔隙形成內(nèi)疝,迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥,下段食管穿孔 胃小彎缺血壞死 吞咽困難 胃排空障礙 可有潰瘍復(fù)發(fā)、腹瀉、傾倒綜合征、膽囊結(jié)石,第三節(jié) 胃 癌,病 因,尚未十分明確，與多種因素有關(guān) 胃癌的癌前疾病,病 理,病灶最多見于胃竇 95%為腺癌,胃癌分型,早期胃癌 進(jìn)展期胃癌,早期胃癌,型隆起型，癌塊突出約5mm以上 型淺表型，癌塊微隆與低陷在5mm以內(nèi) a表

10、淺隆起型 b表淺平坦型 c表淺凹陷型 型凹陷型，深度超過5mm 混合型,進(jìn)展期胃癌,腫塊型癌 潰瘍型癌 彌漫型癌,胃癌轉(zhuǎn)移形式,直接浸潤 淋巴轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移 種植轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),早期癥狀常不典型 可有類似胃病或消化不良癥狀 上腹痛、食欲減退、乏力、貧血和消瘦 幽門部分或完全性梗阻 上消化道出血或發(fā)生急性穿孔 上腹固定性腫塊或其他轉(zhuǎn)移引起的癥狀 惡病質(zhì)狀態(tài),胃癌診斷,晚期胃癌的診斷不困難 纖維胃鏡檢查和x線鋇餐檢查 （早期） 胃脫落細(xì)胞學(xué)檢查 血清胃蛋白酶,胃潰瘍和惡性潰瘍的x線鑒別,胃淋巴結(jié)分站,第一站：沿胃大、小彎的各級淋巴結(jié) 第二站：腹腔、胃左、肝總、脾動脈周圍各組淋巴結(jié) 第三站：除上述其余各組,胃周圍淋巴結(jié)分組,癌灶部