妊娠合并甲狀腺功能亢進癥67例臨床分析

1、妊娠合并甲狀腺功能亢進癥67例臨床分析【摘要】 目的:探討妊娠合并甲狀腺功能亢進的臨床特點及處理原則。方法:回顧性分析我院與南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院11年間妊娠合并甲狀腺功能亢進67例患者的資料,按照正規(guī)治療與否分為對照組30例和治療組37例。結(jié)果:治療組患者甲狀腺激素水平與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。妊娠結(jié)局:兩組新生兒平均體重、1分鐘Apgar評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分娩方式:治療組患者陰道分娩19例,剖宮產(chǎn)18例;對照組患者經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助娩1例,剖宮產(chǎn)19例, 陰道分娩10例。并發(fā)癥:對照組中10例患者合并妊娠期高血壓疾病(其中子

2、癇前期4例),6例患者合并心功能不全,2例患者發(fā)生甲狀腺危象。治療組中1例患者同時合并子癇前期。結(jié)論:孕期病情得到控制的患者可視同正常妊娠; 產(chǎn)時及產(chǎn)后防止心功能不全和甲狀腺危象;中、重度妊娠合并甲狀腺功能亢進癥適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。妊娠合并甲狀腺功能亢進癥常危及母嬰健康,為降低母兒風(fēng)險,孕前需很好地控制病情,孕期密切監(jiān)控,合理治療。 【關(guān)鍵詞】 妊娠;甲狀腺功能亢進癥;治療 【Abstract】Objective: To evaluate the clinical characteristcs and treatment of hyperthyroidism in pregnancy.Meth

3、ods:We reviewed medical records of 67cases with hyperthyroidism during pregnancy at our hospital and the nanhua hospital of nanhua university over a period of 11 years.67 cases were divided into two groups according to their therapyrecords, one grouphas 37cases with standard treatment, the other has

4、 30 cases without standard treatment as control group. Results:1.Compared with standard therapy group, the serum levels of FT4/FT3 in non-standard therapy group were significantly higher and the serum levels of TSH were significantly lower(P<0.01). 2 Pregnant Outcome: The mean newborn weight

5、and one minute Apgar score after delivery often cases inc ontrol group were significantly lower than that of the standard therapy group(P<0.05). 3.Delivery way: In the control group, 1case was delivered with force ps,9cases were delivered by Caesarean section.In the standard therapy group,19

6、cases delivered through vagina,18 cases were delivered by caesarean-section. 3. Complications: In the control group,10 cases were incorporated with pregnancy-induced hypertention (4casespre -eclampsia).6 cases with cardiacfailure, 2cases with thyrointoxication.In the standard treatment group, only 1

7、 case was complicated with preeclampsia. Conclusions:1.Mild hyperthyroidism patients duringpregnancy should be managed as normal if treated properly and promptly.2. Heart failure and thyrointoxication must be prevented in labor and after delivery.3. Pregnancy combined with hyperthyroidism often enda

8、ngers maternal and neonatal health. Therefore, for reducing the risks, before pregnancy, the patientsconditions should be well controlled; during pregnancy, gravida should be closely paid more attention to and treated reasonably rational. 【Keywords】Hyperthyroidism; Pregnancy; Treatment 妊娠合并甲狀腺功能亢進癥（

9、簡稱甲亢）的發(fā)病率國內(nèi)報道為0.1%-0.2%1。該病常危及母嬰健康, 甲狀腺功能亢進的孕婦,輕癥和經(jīng)過適當(dāng)治療病情得到控制者,一般不影響妊娠。重癥和不易控制病情的甲亢患者懷孕后,母體和胎兒的合并癥則較多。妊娠和甲亢,均可使孕婦心臟負荷加重,促使重癥甲亢患者發(fā)生心力衰竭。因此,為降低母兒風(fēng)險, 孕前需很好地控制病情,孕期密切監(jiān)控,合理治療。為此,為探討妊娠合并甲亢患者的臨床特點及處理原則 本文對67例妊娠合并甲狀腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn),診斷治療與妊娠結(jié)局進行回顧性分析。 1臨床資料 1.1 對象 1996年1月至2007年12月在我院及南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院住院治療的妊娠合并甲亢患者67例,占同

10、期產(chǎn)科住院患者總數(shù)的0.17%。其中初產(chǎn)婦58例,經(jīng)產(chǎn)婦9例;年齡2045歲。按照妊娠期正規(guī)治療與否分為兩組,治療組均為妊娠前確診后口服丙基硫氧嘧啶(propylth-iouracil,PTU),必要時加用他巴唑(methimazole,MMI),定期復(fù)查甲狀腺功能并能適時調(diào)整藥物劑量者;對照組為妊娠期未治療或治療后未定期復(fù)查甲狀腺功能而自行停用藥物者。 1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)和病情分度 妊娠期甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分度為：有高代謝癥群，血清總甲狀腺素（TT4）180.6nmol/L（14g/dl），總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）3.54nmol/L（230ng/dl），游離甲狀腺素指數(shù)（FT4I）12.8。

11、甲亢的病情以有危象、甲亢性心臟病以及心力衰竭、心肌病等為重度甲亢；1.4倍正常值上限為中度甲亢；TT4最高水平1.4倍正常值上限者為輕度甲亢。67例患者中,治療組37例(輕度27例,中度10例),對照組30例(輕度17例,中度9例,重度4例)。其中56例在孕前已確診,病程27年,其余11例在妊娠期確診。 1.3治療 治療組在妊娠前確診后口服丙基硫氧嘧啶(PTU),每12月定期復(fù)查甲狀腺功能,包括血清促甲狀腺激素(TSH),游離甲狀腺激素(FT4)和游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3),PTU用量為150300 mg/d,根據(jù)甲狀腺功能適時調(diào)整劑量。 1.4 檢測 入院時兩組患者采取靜脈血清免疫放射分

12、析檢測甲狀腺功能。 1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)用-x±s表示。應(yīng)用t檢驗和四格表確切概率法檢驗,均采用=0.05為檢驗水準(zhǔn)。 2 結(jié)果 2.1 兩組患者甲狀腺功能比較治療組患者血清TSH、FT4和FT3與對照組(其中1例患者入院時已臨產(chǎn)未能檢測)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.01)。見表1。 表1兩組患者甲狀腺激素水平比較(-x±s) Tab 1 The levels of thyrotropin and thyroid hormones in two groups (x±s) 組別 n TSH(mU/L) FT4(pmol/L) FT3(pmol/

13、L) 治療組 37 2.63±0.31 27.36±4.13 8.13±1.28 對照組 30 0.13±0.03 56.86±8.92 23.34±6.27 和對照組比較P<0.01 2.2 妊娠結(jié)局 對照組人工流產(chǎn)9例(重度甲亢2例,中度甲亢5例,輕度甲亢2例);早產(chǎn)4例(重度甲亢1例,中度甲亢3例);足月產(chǎn)17例(中度甲亢1例,輕度甲亢16例),有2例新生兒出生時發(fā)生新生兒輕度窒息。治療組人工流產(chǎn)7例(中度甲亢),早產(chǎn)3例(中度甲亢合并胎膜早破),足月產(chǎn)27例(輕度甲亢)。治療組與對照組新生兒平均體重和1分鐘Apg

14、ar評分分別為3023.2±243.3g,2136.7±213.6g;9.36±0.41,7.32±0.35,兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 2.3 分娩方式 治療組患者陰道分娩19例,均給予會陰側(cè)切助娩,剖宮產(chǎn)18例(13例輕度甲亢患者出現(xiàn)胎心異常,另5例輕度患者指征為本人和家屬要求剖宮產(chǎn));對照組患者經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助娩1例,剖宮產(chǎn)19例。陰道分娩10例 2.4 妊娠期母體并發(fā)癥 治療組1例(中度甲亢)同時合并妊娠期高血壓疾病(子見前期輕度)。對照組患者中10例(均為重度甲亢)同時合并妊娠期高血壓疾病(子前期4例),其中6例在住

15、院期間發(fā)生心功能不全(級2例,級1例,級1例),2例分娩前發(fā)生,1例分娩活躍期發(fā)生,1例分娩后發(fā)生;2例患者發(fā)生甲狀腺危象(分娩活躍期并發(fā)甲狀腺危象1例,術(shù)后當(dāng)晚發(fā)生甲狀腺危象1例),2例合并貧血。 3.討論: 3.1 妊娠合并甲亢的臨床特點: 妊娠合并甲亢屬于高危妊娠,國內(nèi)報道發(fā)病率0.1%-0.2%.妊娠合并甲亢的最常見原因是彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病) 2 。臨床常見以下情況:患者正在接受抗甲狀腺藥物治療(ATD);在妊娠中第一次被診斷為甲亢;甲亢患者以前曾接受部分甲狀腺切除術(shù)治療;甲亢曾經(jīng)過抗甲狀腺藥物治療后處于緩解狀態(tài);曾生育過甲狀腺功能不良的患兒。妊娠合并甲亢的患者中,絕大

16、多數(shù)缺乏對疾病自然過程的了解、對藥物治療缺乏耐心和順從。本研究中妊娠合并甲亢患者占同期孕婦的0.17%,與有關(guān)資料的該病流行率相近。孕前已確診的56例患者中,37例經(jīng)正規(guī)治療,孕期加強監(jiān)測,小劑量維持用藥到妊娠期,除7例人工流產(chǎn),3例胎膜早破后早產(chǎn)外,均足月分娩正常新生兒。而對照組患者中18例曾經(jīng)不規(guī)范治療,12例從未經(jīng)診治,入院時妊娠合并中度甲亢患者10例,重度患者3例。妊娠結(jié)局明顯差于治療組,其中4例早產(chǎn),20例有其他妊娠并發(fā)癥或合并癥。甲狀腺功能亢進癥孕婦的并發(fā)癥發(fā)生為: 妊娠高血壓綜合征（PIH.簡稱妊高癥）,心力衰竭,胎膜早破,胎盤粘連,甲狀腺危象等。其中說明在妊娠前3個月和整個妊娠

17、期若能早期確診及給予規(guī)范治療,能明顯改善母親及胎兒的預(yù)后。 3.2 妊娠與甲亢的相互關(guān)系 患有妊娠合并甲狀腺功能亢進的孕婦,大多數(shù)輕癥和經(jīng)過正規(guī)治療病情得到控制者,一般不影響妊娠。但中、重度甲亢以及癥狀未控制的孕婦流產(chǎn)率、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率、早產(chǎn)率、足月小樣兒發(fā)生率和圍生兒死亡率增高3。本研究中對照組除9例在孕早期經(jīng)治療人工流產(chǎn)外,13例中、重度甲亢中有5例子前期,其中4例發(fā)展為心力衰竭;5例合并貧血。1例胎盤早剝大出血患者,妊娠后一直未治療,入院后急診手術(shù),術(shù)中發(fā)生甲亢危象,搶救無效死亡。新生兒體重和Apgar評分均顯著低于治療組,3例新生兒發(fā)生輕度窒息。而治療組僅3例中度患者合并胎膜早

18、破,給予促胎肺成熟治療后妊娠3537周剖宮產(chǎn),其他27例均無發(fā)生嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥或合并癥。 妊娠早期可使甲亢癥狀進一步惡化，但妊娠中晚期可使甲亢癥狀緩解。妊娠能使甲亢患者心臟病變加重。女性再次妊娠易使甲亢復(fù)發(fā)，尤其在發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、分娩、手術(shù)產(chǎn)合并感染時甲亢癥狀加重，甚至誘發(fā)甲狀腺危象。妊娠期抗甲亢藥物應(yīng)用應(yīng)特別慎重，有些藥物一旦停用，可使甲亢癥狀惡化。 3.3妊娠合并甲亢的治療 Bournaud等4認(rèn)為,由于MMI的應(yīng)用有導(dǎo)致胎兒畸形的可能,妊娠合并甲亢的婦女應(yīng)首先選擇PTU治療。在妊娠期間應(yīng)有規(guī)律定期進行甲狀腺功能檢測,適時調(diào)整藥物的劑量,使血清FT3和FT4水平處于正常高限的1/3。必要時

19、可聯(lián)合應(yīng)用MMI或普萘洛爾,但MMI劑量不應(yīng)超過2030mg/d。首先要控制甲亢,由于一些妊娠期婦女,認(rèn)為是藥三分毒,過度強調(diào)藥物副作用,什么藥都不用,甲亢無法控制。由于PTU通過胎盤慢于和少于他巴唑,同時PTU不僅阻滯甲狀腺內(nèi)甲狀腺素的合成,同時能在外周抑制T4向T3轉(zhuǎn)化,所以妊娠期間首選丙基硫氧嘧啶(PTU),一般劑量為50100mg,3次/d,對于急診手術(shù),甲亢危象等可加大劑量5,首劑600mg,以后200mg1次/4h。當(dāng)甲亢控制不佳,急診手術(shù)或甲狀危象時,要采取針對性綜合措施。當(dāng)白細胞不低于5000/mm3時,應(yīng)給予較大量的丙基硫氧嘧啶6。復(fù)方碘溶液,可迅速抑制甲狀腺激素的合成,緩解

20、甲亢癥狀,服藥24h后血清T4明顯下降。如復(fù)方碘溶液首劑30滴,隨后68h 510滴。糖皮質(zhì)激素,甲亢時皮質(zhì)激素的降解和廓清加速,甲亢危象對皮質(zhì)激素需求增加,一般用地塞米松10mg靜點,也可用于碘過敏的甲亢患者圍手術(shù)期期處理。受體阻滯劑普萘洛爾（心得安）的應(yīng)用，劑量1020mg，3次/d。普萘洛爾對甲亢孕婦是一種有效的治療藥物，能緩解由于過多的甲狀腺激素引起的全身性癥狀。普萘洛爾作用較快，效果較好，適用于甲亢危象和施行緊急甲狀腺手術(shù)的快速準(zhǔn)備。但受體阻滯劑在早期心力衰竭或代謝性酸中毒病人中會促使急性心力衰竭，在全身麻醉下會引起嚴(yán)重低血壓，長期應(yīng)用普萘洛爾可使子宮肌肉張力增高，導(dǎo)致胎盤發(fā)育不良，

21、以及胎兒宮內(nèi)生長遲緩，故在妊娠期甲亢中不宜作為首選藥物。妊娠合并甲亢因產(chǎn)科原因行剖宮產(chǎn)時,應(yīng)選擇連硬膜阻滯麻醉,此麻醉可阻滯部分交感神經(jīng),減少兒茶酚胺的分泌,又可直接減慢心率,降低血壓,術(shù)中注意生命體征的變化。甲亢患者由于甲狀腺素直接作用于心臟,導(dǎo)致心臟肥大或心肌勞損,心肌收縮力下降,妊高征時,血管痙攣,血壓升高,心臟后負荷增加,容易發(fā)生心力衰竭. 手術(shù)時機及手術(shù)適應(yīng)證: 手術(shù)治療是在ATD不能控制或過敏的患者方可考慮,選擇妊娠中期行甲狀腺部分切除術(shù)。放射性碘妊娠期間不能使用,尤其是妊娠12周以后,胎兒甲狀腺已經(jīng)具備濃縮碘的功能。若在早孕期間誤用放射性碘治療,可能會發(fā)生先天畸形與先天性甲狀腺功能低下。 3.4甲亢危象的處理：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲狀腺藥物治療、行產(chǎn)科手術(shù)以及產(chǎn)后感染和產(chǎn)后流血會誘發(fā)甲亢危象，如不及時治療可發(fā)生高熱、頻脈、心力衰竭、失神、昏迷。治療應(yīng)給以大量抗甲狀腺藥物，如丙基或甲基硫氧嘧啶，100200mg/1次，一次/6h口服；神志不清不能