超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流(PTCD)

1、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流（PTCD） 以往膽管引流需依靠開腹手術(shù)完成，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流（PTCD）是在經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的。近年來(lái)，由于高分辨率實(shí)時(shí)超聲儀的應(yīng)用和導(dǎo)管治療技術(shù)的發(fā)展，使得經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)可以在不依于膽管X線造影的先決條件下直接完成?！灸康摹?引流膽汁，降低黃疸，改善肝功能。2術(shù)前膽道減壓或姑息性引流。3急性化膿性膽管炎膽道引流，控制感染。4為膽道支架植入建立良好的通道。【適應(yīng)證】 凡膽管梗阻導(dǎo)致膽汁淤積并且不能手術(shù)或不宜馬上手術(shù)者，均適于PTCD治療，主要適應(yīng)證為：1臨床上各種良性或惡性病變引起梗阻性黃疸，肝內(nèi)膽管直徑在4mm以上需要術(shù)前膽道減壓

2、或姑息性膽道引流者。2膽道梗阻合并化膿性膽管炎，尤其是高齡和休克等危重病人，須緊急膽道減壓引流者。3超聲檢測(cè)肝內(nèi)膽管直徑4mm左右，但肝門區(qū)膽管直徑大于10mm，且細(xì)針診斷性膽管穿刺抽出混濁或膿性膽汁也應(yīng)置管引流。【禁忌證】1絕對(duì)禁忌證很少。2相對(duì)禁忌證（1）有嚴(yán)重出血傾向及全身衰竭者。推薦精選（2）有大量肝前腹水者。（3）不能配合穿刺者?！酒骶摺?穿刺針  17G或18G，長(zhǎng)20cm，針尖呈斜面帶有針芯。2導(dǎo)絲  直徑0.035in，長(zhǎng)4060cm，前端柔軟呈J形。3引流管 79F，前端卷曲成豬尾狀，有側(cè)孔。4擴(kuò)張管  特氟隆制，68F，長(zhǎng)1015cm。5套管針

3、  可選17G或18G穿刺針，緊套于針外壁的導(dǎo)管為聚乙烯或四氟乙烯薄壁導(dǎo)管，長(zhǎng)度與穿刺針相同，管尖呈錐形，前端可卷曲成豬尾，有側(cè)孔?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能。2黃疸嚴(yán)重者術(shù)前3d開始肌注維生素K，術(shù)前2d靜脈滴注膽道排泄性抗生素。3術(shù)前禁食812h，術(shù)前半h肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，術(shù)前測(cè)血壓、心率。4 應(yīng)詳細(xì)了解患者病情，結(jié)合超聲檢查資料選擇相應(yīng)穿刺部位及進(jìn)針路徑。5術(shù)前應(yīng)向病人做必要的解釋，如病人情緒緊張可用小劑量鎮(zhèn)靜劑，根據(jù)操作需要及可能，教會(huì)患者如何配合穿刺。6急性化膿性膽管炎通常伴有高熱、脫水癥狀，術(shù)前應(yīng)快速靜脈滴注加有抗生素和腎上腺皮質(zhì)

4、激素的液體，如有低血壓應(yīng)予以糾正，注意防止DIC的發(fā)生。7術(shù)前簽署知情同意書。推薦精選【操作方法】1穿刺靶膽管的選擇（1）掃查容易顯示該膽管，并距皮膚較近。（2）管徑相對(duì)較粗（4mm），迂曲較少。（3）穿刺路徑應(yīng)無(wú)較大血管和腫瘤。（4）穿刺針與膽管長(zhǎng)軸夾角要適當(dāng)，一般以60°70°為宜。2常規(guī)消毒鋪巾，局麻，超聲引導(dǎo)采用套管針法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。（1）套管針法：超聲引導(dǎo)下將套管針刺入膽管，見膽汁后，將針尖斜面轉(zhuǎn)向肝門，導(dǎo)絲由針孔引入膽管內(nèi)，然后向前推套管，放入合適位置后將穿刺針和導(dǎo)絲一并拔出。在膽管擴(kuò)張明顯，且不要求置管較深的病例，可不用導(dǎo)絲，將金屬

5、穿刺針退出后直接將引流管推向肝門部的遠(yuǎn)端膽管，最后將引流管外露端縫合固定于皮膚。（2）Seldinger方法：超聲引導(dǎo)下將穿刺針刺入靶膽管拔出針芯見膽汁將針尖斜面轉(zhuǎn)向肝門插入導(dǎo)絲拔出針鞘用擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張針道順導(dǎo)絲插入引流管。（該方法更加安全，適用范圍更廣）3將引流管縫合固定在皮膚上，接無(wú)菌引流袋?！咀⒁馐马?xiàng)】1穿刺中經(jīng)常發(fā)生一種情況，顯示器上可見穿刺針已進(jìn)入膽管，而回抽未見膽汁，出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因是容積效應(yīng)，穿刺針并未完全進(jìn)入膽管。預(yù)防方法是顯示靶膽管后左右側(cè)動(dòng)探頭，使靶膽管顯示最清晰時(shí)表示靶膽管已位于聲束中央，再行操作，同時(shí)應(yīng)體會(huì)穿刺針進(jìn)入膽管時(shí)的突破感。推薦精選2局部麻醉需達(dá)肝包膜，避免針尖刺

6、入肝包膜時(shí)患者因疼痛而深呼吸，使肝臟發(fā)生運(yùn)動(dòng)。3穿刺時(shí)要求患者須平靜呼吸，以免深吸氣情況下皮膚與肝之間產(chǎn)生錯(cuò)動(dòng)使置管困難。4避免將左右肝管、肝總管作為靶膽管。5為了降低出血并發(fā)癥，應(yīng)盡可能減少進(jìn)針次數(shù)，避免誤傷大血管，重新穿刺時(shí)針不必退出肝包膜外。6術(shù)后臥床24h，觀察膽汁的成分，是否混有血液成分，并密切觀察引流量，以防引流管堵塞或脫落。7術(shù)后繼續(xù)使用廣譜抗生素和維生素K 3d以上。8引流管脫落多發(fā)生在術(shù)后1周以內(nèi)，在此期間應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行X線檢查，以及早發(fā)現(xiàn)并校正引流管的位置。9當(dāng)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不明顯時(shí)（靶膽管內(nèi)徑4mm），應(yīng)待其擴(kuò)張后再進(jìn)行穿刺置管，若病情需要立刻進(jìn)行治療，建議超聲引導(dǎo)下穿刺，

7、在X線監(jiān)視下置管，如此可增加成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。10. 對(duì)于一些腫瘤引起的膽管梗阻患者，需要進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，了解腫瘤位置、分期以及相應(yīng)的治療策略，特別是一些高位膽管癌患者，往往離腫瘤近的膽管擴(kuò)張明顯，但也往往是手術(shù)需要切除的部分，因此對(duì)于這類患者PTCD往往要選擇手術(shù)不被切除的肝臟的擴(kuò)張膽管，起到保存殘余肝臟功能的作用，而非選擇需要切除部分的肝內(nèi)膽管進(jìn)行穿刺置管。11. 一側(cè)或一支膽管穿刺置管成功后，可經(jīng)引流管行膽管內(nèi)超聲造影評(píng)估其他膽管是否相同，來(lái)確定是否需要其他膽管穿刺置管引流。推薦精選12治療前應(yīng)讓患者或其親屬知情，了解治療的目的、方法、療效以及治療過程中可能發(fā)生不適癥狀、并發(fā)癥及

8、意外情況等，患者或其親屬表示同意治療后簽署知情同意書?！静涣挤磻?yīng)和并發(fā)癥預(yù)防】1膽漏和膽汁性腹膜炎  最主要的并發(fā)癥，與膽道梗阻后其內(nèi)壓力較高、穿刺直接損傷膽管以及放置引流管不順利或置管后短期內(nèi)脫管有關(guān)。一般膽漏并不一定引起嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎而導(dǎo)致患者休克和死亡，關(guān)鍵在于要早期發(fā)現(xiàn)，如果病人右上腹劇烈疼痛和明顯肌緊張，強(qiáng)烈提示有膽漏發(fā)生。應(yīng)盡早進(jìn)行超聲檢查，并經(jīng)引流管造影，了解引流管位置，保證膽道外引流通暢。若腹腔內(nèi)有積液，要在超聲引導(dǎo)下做腹腔穿刺抽液及置管引流，病情嚴(yán)重者采取手術(shù)治療。2膽道內(nèi)出血  原因是置管操作過程中損傷血管，繼而形成假性動(dòng)脈瘤等。如果引起壓力性壞死再

9、次損傷膽管或膽道惡性腫瘤侵犯時(shí)便易發(fā)生膽道出血，引流管內(nèi)涌出大量血液。如膽汁內(nèi)混有少量血液可不做特殊處理，如涌出大量血液時(shí)應(yīng)立即將引流管封閉，同時(shí)采用血管造影下肝動(dòng)脈栓塞處理膽道出血。3腹腔內(nèi)出血  較少見，常發(fā)生于粗針穿刺或因各種原因引起的置管操作失敗，肝表面留下裂隙出血口等造成，通常不引起嚴(yán)重癥狀，保守治療即可，出血嚴(yán)重而不能停止者可采取肝動(dòng)脈栓塞或手術(shù)治療。4菌血癥  臨床上有明顯急性膽道感染表現(xiàn)做PTCD應(yīng)限于膽道引流，不宜造影檢查。否則，推注造影劑后可急劇增加膽道內(nèi)壓，使小膽管和肝血竇間形成解剖性吻合，造成感染膽汁直接流入靜脈即發(fā)生術(shù)后菌血癥。推薦精選5膽管-門靜

10、脈瘺  膽管與門靜脈緊貼，穿刺針穿透膽管后很容易進(jìn)入門靜脈，以致壓力較高的膽汁經(jīng)針道進(jìn)入門靜脈，使病人出血寒戰(zhàn)、高熱、繼而發(fā)生菌血癥；當(dāng)門靜脈壓力高于膽道壓力時(shí)，門靜脈血液進(jìn)入膽道，出血量大時(shí)可在膽道內(nèi)形成大量凝血塊，引起膽系感染和黃疸加重。臨床上可采取調(diào)整引流管位置并更換更粗的引流管壓迫止血。6其他  如低血壓、氣胸等，一旦發(fā)生要立即處理。7引流管堵塞或脫落  大多發(fā)生在遠(yuǎn)期，沖洗或更換引流管，必要時(shí)重新置管。【臨床療效】1. 重度黃疸的患者施行手術(shù)死亡率較高，PTCD可使膽管減壓，改善肝腎功能、全身營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高術(shù)

11、后存活率。2. 對(duì)于不能手術(shù)的患者，PTCD可以作為姑息性治療措施，起到改善癥狀延長(zhǎng)生命的作用，同時(shí)為膽道支架的植入建立良好通道。3. 對(duì)急性化膿性膽管炎患者傳統(tǒng)采用膽總管切開引流術(shù)作為急救措施，但對(duì)年老體弱和休克病人其危險(xiǎn)性甚高，PTCD操作簡(jiǎn)便、治療時(shí)間短、創(chuàng)傷小，可在床旁施行，便于急診、危重或高齡患者的治療，可作為急性化膿性膽管炎患者首選的膽道引流術(shù)?！拘g(shù)后記錄內(nèi)容和要求】1基本信息  患者的姓名、性別、年齡、申請(qǐng)科室、儀器信息、住院號(hào)和床號(hào)、超聲檢查號(hào)等。推薦精選2圖像部分  采集的圖像最好4張以上，包括膽管穿刺前的二維聲像圖、CDFI聲像圖、穿刺針道和引流管道、穿刺置管引流后的圖像或經(jīng)膽管超聲造影圖像。3文字描述（1）術(shù)前診斷與手術(shù)名稱：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽管置管引流術(shù)。（2）一般情況：穿刺體位、穿刺途徑和穿刺點(diǎn)。穿刺前的準(zhǔn)備程序，如常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉。包括膽管的大小、位置、形態(tài)、內(nèi)部回聲、內(nèi)部有無(wú)占位或結(jié)石等。（3）穿刺過程：包括消毒、麻醉方法，靶膽管、穿刺路徑的選擇，穿刺、置管所用器具以及置管的方法，引流管置入過程、引出膽汁的量、顏色及性狀等；膿液標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。（4）術(shù)后復(fù)查：1520min后超聲檢查術(shù)后肝周或腹腔有無(wú)出血。（5）結(jié)果評(píng)估：手術(shù)過程和結(jié)果的總體評(píng)價(jià)，記錄生命體征是否平穩(wěn)，過程是否順利，引流是否通暢，術(shù)后有