PDCA-提高體溫單填寫(xiě)的完整性實(shí)施記錄表

1、精品文檔PDCA 項(xiàng)目實(shí)施記錄表改進(jìn)項(xiàng)目名稱：29 病區(qū) 2015 下質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目一一提高體溫單填寫(xiě)的完整性實(shí)施科室：29 病區(qū)P （計(jì)劃）存在問(wèn)題：統(tǒng)計(jì) 7 月 05 日至 7 月 10 日共檢查 82 份體溫單，填寫(xiě)漏項(xiàng)的 58 份，正確率為 29.2% ;其中體溫、血壓均有漏項(xiàng)的21 份，體溫漏項(xiàng) 17 份，血壓漏項(xiàng) 11 份，腹圍漏項(xiàng) 3 份，體重漏項(xiàng) 3 份，體溫、血壓、尿量均漏項(xiàng) 2 份，胃腸減壓引流液漏項(xiàng) 1 份。原因分析：護(hù)士原因：1對(duì)新入院患者血壓 bid 測(cè)量未登記，經(jīng)常漏測(cè)；2.對(duì)外出檢查、請(qǐng)假回家病人未及時(shí)測(cè)生命體征；3.交班未到；4.實(shí)習(xí)生對(duì)體溫測(cè)量要求不了解，未挑出

2、需測(cè)量患者，帶教老師未把關(guān)；5.責(zé)任班未做到母日查看，未測(cè)者沒(méi)有及時(shí)測(cè)量記錄；6.輸入時(shí)忘記保存。病人原因：1病人擅自外出，返回病房，未及時(shí)告知護(hù)士、醫(yī)生；2.有部分病人回豕睡，夜班無(wú)法統(tǒng)計(jì)尿量。系統(tǒng)原因：1.護(hù)理書(shū)寫(xiě)操作系統(tǒng)不完善，沒(méi)有提醒窗口； 2.沒(méi)有相關(guān)流程3.缺少有效的監(jiān)控手段，獎(jiǎng)懲力度不夠改進(jìn)目標(biāo)：體溫單填寫(xiě)的完整性 75%以上。改進(jìn)起始時(shí)間： 整個(gè)計(jì)劃預(yù)計(jì) 6 個(gè)月（2015、712 月）改進(jìn)措施：1.分析資料，找出關(guān)鍵因素，加以建立一套完善體溫單填寫(xiě)流程及檢查方法。2.建立檢杳表。3.建立流程。D （實(shí)施）1.新病人入院時(shí)測(cè)生命體征，詢問(wèn)病史后填寫(xiě)體溫單：入院時(shí)間、體溫、脈 搏

3、、呼吸、血壓、體重、過(guò)敏史等。2.主班護(hù)士與責(zé)任護(hù)士?jī)扇撕撕髨?zhí)行醫(yī)囑：監(jiān)測(cè)血壓、血糖、記錄24h 尿量、腹圍、引流液量等。3.責(zé)任護(hù)士每日查看體溫單，根據(jù)病人情況測(cè)量記錄體溫，按醫(yī)囑測(cè)血壓，每周測(cè)體重，轉(zhuǎn)科病人記錄轉(zhuǎn)入時(shí)間等。精品文檔4.責(zé)任護(hù)士了解病人去向： 是否外出檢查或要求請(qǐng)假回家，在外出前完成測(cè)量并記錄，回家者寫(xiě)請(qǐng)假條，做好護(hù)理記錄；5 病人不在病房未測(cè)者做好交班，返回病房后再測(cè)；對(duì)擅自外出病人當(dāng)日未測(cè)到者，做好護(hù)理記錄，返回后測(cè)生命體征，并補(bǔ)請(qǐng)假條精品文檔6.每周檢查體溫單并反饋C （檢查）過(guò)程評(píng)價(jià)（注意量化）2015-8 月檢查體溫單 56 份，完整 35 份，體溫、脈搏、呼吸漏項(xiàng)

4、 11 份，血 壓、氧飽和度漏項(xiàng) 10 份，大便漏項(xiàng) 1 份，尿量漏項(xiàng) 2 份，體重漏項(xiàng) 2 份， 腹圍漏項(xiàng) 1 份，引流液漏項(xiàng) 1 份，其中體溫、血壓及體重均漏項(xiàng) 2 份，體 溫及大便均漏項(xiàng) 1 份，體溫、血壓均漏項(xiàng) 4 份，完整率 64.2%2015-9 月檢查體溫單 50 份，完整 34 份，體溫、脈搏、呼吸漏項(xiàng) 6 份，血 壓、氧飽和度漏項(xiàng) 10 份，腹圍漏項(xiàng) 2 份，其中體溫及腹圍均漏項(xiàng) 2 份，完 整率 68%2015-10 月檢查體溫單 55 份，完整 32 份，血壓漏項(xiàng) 4 份，體溫、脈搏、呼 吸漏項(xiàng) 8份，體溫及血壓漏項(xiàng) 3 份，體溫及大便漏項(xiàng) 2 份，血壓及大便漏 項(xiàng) 1

5、份，體重漏項(xiàng)2 份，體溫、血壓及大便漏項(xiàng)1 份，尿量漏項(xiàng) 1 份，腹圍漏項(xiàng) 1 份，完整率 58.2%。2015-11 月檢查體溫單 60 份，完整 39 份，血壓漏項(xiàng) 5 份，體溫、脈搏、呼 吸漏項(xiàng)11 份，體重、尿量漏項(xiàng) 1 份，血壓、體重漏項(xiàng) 1 份，體溫、引流液 漏項(xiàng) 1 份，腹圍漏項(xiàng) 1 份，尿量漏項(xiàng) 1 份，完整率 65%。2015-12 月檢查體溫單 49 份，完整 38 份，體溫、脈搏、呼吸漏項(xiàng) 2 份，血 壓、氧飽和度漏項(xiàng) 6 份，血壓、氧飽和度、體重漏項(xiàng) 1 份，大便漏項(xiàng) 1 份， 引流液漏項(xiàng) 1份，完整率 77.6%。A （處理）項(xiàng)目總結(jié)（包括遺留問(wèn)題及如何解決、標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容）遺留問(wèn)題及如何解決：至項(xiàng)目執(zhí)行以來(lái)共檢查體溫單270 份，共有 92 份不完整，平均完整率 65.9%，只有 12 月份完整率為 77.6%， 基本達(dá)標(biāo)， 雖然較前有明顯改進(jìn)， 但平均值 未達(dá)標(biāo) （目標(biāo)值 75% ）。主要原因是護(hù)士沒(méi)有每日查看體溫單填寫(xiě)情況；及 外出病人沒(méi)有及時(shí)測(cè)量生命體征數(shù)據(jù)并填寫(xiě)；實(shí)習(xí)生填寫(xiě)體溫單有漏項(xiàng)、 錯(cuò)項(xiàng)，帶教老師未檢查。對(duì)以上存在的問(wèn)題在科室護(hù)