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1、勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表與病退申請(qǐng)表編號(hào)：X X市工傷職工勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表用人單位名稱：被鑒定人：鑒定類別:XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)制單位名稱（1械2寸）近期免冠照片聯(lián)系人通信地址職工性別聯(lián)系受傷時(shí)間是否參加工傷保險(xiǎn)工傷認(rèn)定部位通信地址.主要受傷 和治療經(jīng) 過(guò)或職業(yè) 病史與申 請(qǐng)鑒定土要原因簽字（蓋章）：年 月 日用人單位意見簽字（蓋章）：年 月 日查體記錄專家簽名:檢查時(shí)間:職業(yè)病致殘等級(jí)(GB/T 16180-2006)定結(jié)論類別條，鑒定為級(jí);類別條，鑒定為級(jí)。勞動(dòng)功能障礙程度最終鑒定為:生活自理障礙程度為:需要護(hù)理的項(xiàng)目:專家簽名:根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定與醫(yī)療衛(wèi)生專家組鑒定意見，經(jīng)查,同志勞動(dòng)

2、功能障礙程度為:生活自理障礙程度為:（章）填表說(shuō)明1、本表一式兩份，一份由用人單位存入檔案，一份由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)備案。2、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。3、申請(qǐng)人為用人單位的，在名稱處加蓋公章。4、工傷認(rèn)定部位一欄填寫工傷認(rèn)定書確認(rèn)的具體受傷部位。5、職工提起再次鑒定申請(qǐng)的，用人單位意見一欄可以不填。勞動(dòng)鑒定報(bào)告書性別出生年月（1年1寸止面 免冠照片）參加工 作時(shí)間是否 在職聯(lián)系作位 工單何種 疾病 與患 病時(shí) 間和 治療 情況指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)查體t己錄（章）年 月 日單位意見根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，經(jīng)醫(yī)學(xué)檢查，綜合確定屬喪失勞動(dòng)能力。醫(yī)務(wù)技專家：術(shù)鑒定專家：專家意組長(zhǎng)：見（章）年 月日勞動(dòng)鑒根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定與醫(yī)療衛(wèi)生。家組定委員意見，綜合確定其屬喪失勞動(dòng)能力。會(huì)辦公（章）室審核年 月 日意見注：本

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