醫(yī)院醫(yī)院感染管理風(fēng)險評價實施方案最新

1、巴中市市中醫(yī)院醫(yī)院感染治理風(fēng)險評估實施方案目錄目錄1確認(rèn)所處環(huán)境 2一、總那么 2二、概念 2三、步驟與方法 33.1 風(fēng)險治理過程包含以下要素 33.2 風(fēng)險評估的三個步驟 4443.2.3風(fēng)險評價 63.3 風(fēng)險應(yīng)對 63.4 監(jiān)督與檢查 63.5 溝通與記錄 83.6 總結(jié)與改良 8各重點(diǎn)科室確認(rèn)所處環(huán)境：根據(jù)等級醫(yī)院評審感染治理核心條款要求,對醫(yī)院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高 危因素實施治理和監(jiān)測,并落實；對有較高感染風(fēng)險的醫(yī)院感染進(jìn)行風(fēng)險評估并 采取感染限制舉措.我院制定針對以上重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險因素開展監(jiān) 測體系,針對手術(shù)室、住院部各病區(qū)定期開展風(fēng)險評估,制定針對風(fēng)險的感染控 制

2、舉措,提升我院應(yīng)對相關(guān)風(fēng)險的水平.一、總那么根據(jù)?GB/T 24353-2022風(fēng)險治理原那么與實施指南?、?GB/T 27921-2022風(fēng) 險治理風(fēng)險評估技術(shù)?、?GB/T 33694-2022風(fēng)險治理術(shù)語?等標(biāo)準(zhǔn).依據(jù)?醫(yī)院 感染治理方法?、?醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?、?多重耐藥菌醫(yī)院 感染預(yù)防與限制技術(shù)指南試行?、?外科手術(shù)部位感染預(yù)防與限制技術(shù)指南試 行?、?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?,參照WHO醫(yī)院感染預(yù)防與限制實用指南?第二版等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作為評估風(fēng)險的準(zhǔn)那么,制定全院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因 素醫(yī)院感染風(fēng)險評估實施方案并具體舉措.二、概念風(fēng)險Risk:不確定性對目標(biāo)的影

3、響.通常用事件發(fā)生的概率和其后果的 組合來表示風(fēng)險.風(fēng)險治理：在風(fēng)險方面,指導(dǎo)和限制組織的協(xié)調(diào)活動.風(fēng)險治理方案：風(fēng)險治理框架中,詳細(xì)說明用于治理風(fēng)險的方法、 治理要素 及資源方案.治理要素通常包括程序、操作方法、責(zé)任分配、活動的順序和時 間安排.醫(yī)院風(fēng)險：能夠引起或產(chǎn)生對患者、患者家屬、醫(yī)院員工以及所有來訪者嚴(yán) 重危害性影響的人為或自然事件.風(fēng)險評估RISKASSESSMENT是指評估風(fēng)險大小以及確定風(fēng)險是否可容許 的全過程,包括風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險評價.風(fēng)險評估是將不確定的威脅或 損失進(jìn)行量化的工作.風(fēng)險評估量化需要計算兩局部,潛在損失的大小和損失發(fā) 生的概率.風(fēng)險=損失的大小X損失發(fā)

4、生的概率.三、步驟與方法3.1 風(fēng)險治理過程包含以下要素:1確認(rèn)環(huán)境信息：風(fēng)險評估包括風(fēng)險識別、風(fēng)險分析與風(fēng)險評價；風(fēng)險應(yīng)對；監(jiān)督和檢查；溝通和記錄.在風(fēng)險治理過程中,風(fēng)險評估并非一項獨(dú)立的活動,必須與風(fēng)險治理過程的 其他組成局部有效街接,進(jìn)行風(fēng)險評估時尤其應(yīng)該清楚以下事項： 組織所處環(huán)境 和組織目標(biāo)；組織可允許風(fēng)險的范圍及類型, 以及如何應(yīng)對不可接受的風(fēng)險； 風(fēng) 險評估的方法和技術(shù),及其對風(fēng)險治理過程的促進(jìn)作用；實施風(fēng)險評估的義務(wù)、 責(zé)任及權(quán)利；可用于風(fēng)險評估的資源；如何進(jìn)行風(fēng)險評估的報告及檢查； 風(fēng)險評 估活動融入組織日常運(yùn)行中.3.2 風(fēng)險評估的三個步驟應(yīng)用檢查表法與頭腦風(fēng)暴法2種風(fēng)險評

5、估的工具,建立?重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與 高危險因素的清單?.注：每年年初進(jìn)行一次風(fēng)險識別.醫(yī)院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評估清單目標(biāo)評估存在風(fēng)險危險因素重點(diǎn)環(huán)吊感染源、感染途徑、易感人群患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī) 疔器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、 探視者、陪護(hù)者、感染源 不明呼吸道、消化道、接 觸傳播、血液體液、醫(yī)療 器械侵入性操作等重點(diǎn)人群年齡、疾病、 治療高齡75歲、新生兒、 昏迷、長期臥床、手術(shù)、 免疫功能低下、糖尿病、 透析、免疫抑制劑、激素、 化療、放療、癌癥、血液 病、宮養(yǎng)/、良、抗菌藥物 大量應(yīng)用等病人.高危因素中央靜脈插管、泌尿 道插管、使用呼吸機(jī)、氣 管插管、氣管切開、使用 腎上腺糖皮質(zhì)激素

6、、放療、 化療、免疫抑制劑.建筑流程不合理.有耐藥 國定植或感染.我院的重點(diǎn)部門：手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科ICU新生兒病室、血透室、 導(dǎo)管室DSA產(chǎn)房、胃鏡室、供給室等.選擇風(fēng)險評估工具一一失效模式與影響分析FMEA.FMEA的實施是一個反復(fù) 評估,改良和更新的過程.它包括三大步驟：故障排列、故障評定、采取舉措.針對醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素清單,對于發(fā)生的風(fēng)險事件,采取 風(fēng)險因素標(biāo)準(zhǔn)的評定.1風(fēng)險評估方法：遵循FMEA技術(shù)失效模式與影響分析.2失效模式與影響分析FMEA由三個因素組成：風(fēng)險的嚴(yán)重性S、 風(fēng)險發(fā)生的可能性P、風(fēng)險的可測性D.3風(fēng)險的嚴(yán)重性S:主要針對如果發(fā)生潛在的嚴(yán)重性,嚴(yán)

7、重程度分為3個等級：高、中、低,對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為 3, 2, 1.4風(fēng)險的可能性P:測定風(fēng)險發(fā)生的可能性,分為3個等級：高、中、低,對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為3, 2, 1.5風(fēng)險的可測性D:如果發(fā)生風(fēng)險,醫(yī)院怎樣做好準(zhǔn)備,分為 3個等級：低、中、高,對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為 3, 2, 1.6風(fēng)險級別評判標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)RPN計算公式,即RPN=SPD泮重性S X可能性P X可測性D結(jié)果：系數(shù)越大、風(fēng)險水平越高.干預(yù)舉措：通過以上案例,從中得出、醫(yī) 院感染風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)RPNJ,根據(jù)RPN值的范圍判定為：風(fēng)險水平為高、中、 低.由此優(yōu)先解決高風(fēng)險水平的醫(yī)院感染的風(fēng)險因素.注：每年年初進(jìn)行一次風(fēng)險分析.xx醫(yī)院

8、醫(yī)院感染限制風(fēng)險評估評估日期：評估小組成員：3.2.3風(fēng)險評價：行動決策,比照風(fēng)險分析結(jié)果和風(fēng)險準(zhǔn)那么,以確定風(fēng)險和 /或風(fēng)險因素風(fēng)險發(fā)生的可能性P風(fēng)險發(fā)生的 影響和嚴(yán)重 性S如果發(fā)生風(fēng) 險,醫(yī)院應(yīng)對 現(xiàn)狀D風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)RPN風(fēng) 險 水 平高3中2低1高3中2低1低3中2高1注：風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)RPN =可能性P x嚴(yán)重性S x準(zhǔn)備程度D；RPN>18風(fēng)險評定為高,9<RPNK 18風(fēng)險評定為中, RPNK 9風(fēng)險評定為低；根據(jù)風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)排名,提出預(yù)防風(fēng)險舉措并提出整改意見及明確責(zé)任人,選擇有效的防 控風(fēng)險方案.填表說明：在對應(yīng)級別下填寫相應(yīng)的數(shù)字級別.其大小是否可以接受或容忍的過程

9、.常用工具：風(fēng)險指數(shù)、FMEA.風(fēng)險指數(shù)提供一種有效的劃分風(fēng)險等級的工具.風(fēng)險事件RPN值確實定 使所有潛在隱患均可通過它得到量化,從而使醫(yī)院風(fēng)險預(yù)警度分級的標(biāo)準(zhǔn)化成為 現(xiàn)實,使復(fù)雜的醫(yī)療風(fēng)險的分級和處理變得程序化, 易感知.止匕外,根據(jù)各種RPN 值進(jìn)行的風(fēng)險分級,能夠指導(dǎo)工作人員在全程治理中重點(diǎn)抓住與醫(yī)療效勞特殊性 相關(guān)的關(guān)鍵流程、關(guān)鍵事件,來確定風(fēng)險重點(diǎn)的改良目標(biāo).使得問題解決及時、資源運(yùn)用合理、效果明顯.3.3 風(fēng)險應(yīng)對限制/采取降低風(fēng)險的舉措：處理風(fēng)險的過程指在完成風(fēng)險評 估之后,選擇并執(zhí)行一種或多種改變風(fēng)險的舉措, 包括改變風(fēng)險事件發(fā)生的可能 性或后果.風(fēng)險應(yīng)對是一個遞進(jìn)的循環(huán)過程

10、, 實施風(fēng)險應(yīng)對舉措后,應(yīng)依據(jù)風(fēng)險 準(zhǔn)那么,重新評估新的風(fēng)險水平是否可以承受,從而確定是否需要進(jìn)一步應(yīng)對舉措.注：下季度15號之前對本季度的高風(fēng)險管工程治理方案及采取的舉措進(jìn)行總 結(jié)與改良,并制定下季度的高風(fēng)險工程治理方案表和相應(yīng)的舉措.在 15號之前 上交院感科.醫(yī)院感染高風(fēng)險工程治理方案表高危因素采取舉措科室負(fù)責(zé)人3.4 監(jiān)督和檢查：作為風(fēng)險治理過程的組成局部,應(yīng)定期對風(fēng)險與限制進(jìn)行監(jiān)督和檢查.以確認(rèn)：有關(guān)風(fēng)險的假定、風(fēng)險環(huán)境仍存在評估清單內(nèi)容不變；包括正在實現(xiàn)預(yù)期結(jié)果；風(fēng)險評估的結(jié)果符合實際經(jīng)驗；風(fēng)險評估技術(shù)被正確使用； 風(fēng)險應(yīng)對是有效的；確定監(jiān)督和檢查工作的責(zé)任.注：每年院感科對高風(fēng)險管工程治理方案及采取的舉措進(jìn)行評價,為制定下年 的隔離方案表提供依據(jù)與建議.醫(yī)院感染高危因素風(fēng)險治理舉措落實情況督察表日期整改舉措執(zhí)行情況及效果評價科室自查人員督查者評價時間:3.5 溝通與記錄風(fēng)險評估負(fù)責(zé)人將高風(fēng)險工程改良舉措按下表記錄下來醫(yī)院感染高風(fēng)險工程改良舉措進(jìn)程記錄表科室：記錄人:時間科室事件執(zhí)行情況及評價負(fù)責(zé)人備