病案管理辦法

1、歡迎閱讀病案管理規(guī)范為規(guī)范病歷資料管理，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)國 家關(guān)于病歷管理有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，制定以下辦法。本辦法所稱病歷是指醫(yī)務(wù)人員記載患者疾病發(fā)生、發(fā)展、 診療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸的醫(yī)療記錄，是在醫(yī)療活動過程中形成的文 字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。一、住院病案管理規(guī)范1 .病案室工作流程：住院病案形成病案室回收一一完整 性檢查整理裝訂病案信息登記打印登記本 通知醫(yī)師、護(hù)士修改完善病案裝袋醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 歸檔借閱2 .住院病案在各臨床科室的收集和管理2.1 病案在形成過程中，臨床醫(yī)務(wù)人員需及時(shí)收集、整理病人住院期間的醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄以及各種檢查結(jié)果 T |* 一 J1, I報(bào)告單

2、；護(hù)理組長負(fù)責(zé)保管住院病歷，以便于病案管理人員 回收。2.2 病人住院期間，病案排列順序如下：2.2.1 體溫單；（按日期先后到排）2.2.2 長期醫(yī)囑單；（按日期先后到排）2.2.3 臨時(shí)醫(yī)囑單；（按日期先后到排）2.2.5 首次病程記錄、診斷分析及診療計(jì)劃；2.2.6 病程記錄（按頁數(shù)次序排列），有手術(shù)時(shí)按手術(shù) 同意書、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單、術(shù)后記錄順序排放，如 再有手術(shù)日寸，應(yīng)按先后順序接在后面；2.2.7 特殊治療記錄單、特殊護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單 （按日期先后順排）；2.2.8 會診記錄單（按日期先后順序）； .一一2.2.9 影像學(xué)檢查報(bào)告單（按X線攝片、CT單、數(shù)字減 影、MR

3、I等）；3 .新入院患者，由病區(qū)準(zhǔn)備病案首頁入院病歷頁，由病區(qū)值 班護(hù)士準(zhǔn)備體溫單、醫(yī) 囑記錄單、護(hù)理記錄單等，由負(fù)責(zé)醫(yī) 師準(zhǔn)備病歷、其他各單由有關(guān)人員隨時(shí)補(bǔ)充。4 .住院期間各種檢查報(bào)告單，會診記錄單等須及時(shí)收集在病 歷里。所有記錄應(yīng)由住院醫(yī)師每日檢查，主治醫(yī)師巡診時(shí)檢 查，主任醫(yī)師巡診時(shí)檢查，以保證病案質(zhì)量。. , ! f -、 i .|I, I * J5 .患者出院時(shí)，由住院醫(yī)師填寫病案首頁，科主任醫(yī)師審查 與質(zhì)控后簽名，由護(hù)士長或值班護(hù)士按出院病案排放次序整 理后存放在固定位置，便于病案室人員回收。6 .患者轉(zhuǎn)科、會診或到他科治療時(shí)，其住院病案應(yīng)由工作 人員遞送，不得交給患者或親屬攜帶

4、。二.住院病案資料管理工作操作規(guī)范1 .回收:1.1 由各科護(hù)士長在病人出院一周內(nèi)將病歷交到病案 室，逾期不交者罰款100元；逾期一周不交者，罰款100元 并暫定主治醫(yī)師工作；罰款直接從工資扣除。1.2 病案管理工作：如病案首頁未填寫護(hù)士應(yīng)立即與 科主任溝通，促成其管床醫(yī)師迅速完成病案首頁的填寫，及 時(shí)清點(diǎn)回收，未按時(shí)收回的出院病歷，由各科護(hù)士長負(fù)責(zé)催 收。.y一2 .病歷整理：檢查完的病歷，按下列出院病案順序排列：2.1 住院證；2.2 出院小結(jié)/死亡小結(jié)/死亡記錄；2.3 住院病歷；2.4 首次病程記錄；2.5 病程記錄（按頁數(shù)次序排列）；2.6 有手術(shù)的按手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄術(shù)

5、后. , i r、 i .IT I * J記錄的順序排放。如再有手術(shù)時(shí)，應(yīng)按手術(shù)先后順序接在后 面排放；2.7 特殊治療記錄單、特殊護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單（按 日期先后順排）；2.9 會診記錄單（按日期先后順序）；2.10 影像學(xué)檢查報(bào)告單（按X線攝片、CT單、數(shù)字減影、MRI等）；2.11 超聲檢查報(bào)告單；2.12 內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告單及其它特殊檢查報(bào)告單；2.13 心電圖報(bào)告單；2.14 病理檢查報(bào)告單；2.15 檢驗(yàn)結(jié)果粘貼單（按報(bào)告日期順排，自上而下，浮 貼于專用紙左邊）；2.16 臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期先后順序排）；2.17 長期醫(yī)囑單（按日期先后順序排）；2.18 體溫單（按日期先后順序排

6、）；2.19 死亡患者門診病歷；2.20 其它（如外院檢查報(bào)告單）。3 .護(hù)士在整理過程中，必須嚴(yán)格按照病歷排列順序進(jìn)行排歹U , 逐頁檢查姓名、病案號等，看是否存在資料不全、遺漏或缺 頁，以及非本份病案的夾帶。如存在差錯(cuò)，立即通知主管醫(yī) 師進(jìn)行增補(bǔ)。. , I f、 i .|T I * J4 .裝訂及粘貼：4.1 裝訂方法：在整理好的病歷頂側(cè)由左到右用釘書機(jī)釘兩針，較厚的 病案在頂側(cè)由左到右打兩個(gè)孔，然后用書釘裝訂好。4.2 在病案袋封面加蓋“病案號”和“姓名”。4.3 多次住院記錄的病案，要新舊合并裝訂，匯集存放， 并在病案目錄頁記錄入院次數(shù)、科別、出院日期、診斷、手術(shù)項(xiàng)目。4.4 登記：

7、按出院日期先后順序，在出.入院病人登記 本上進(jìn)行逐項(xiàng)登記；三、 病案質(zhì)量控制工作操作規(guī)范1.根據(jù)病案的形成規(guī)律，病案質(zhì)量控制應(yīng)事先控制、環(huán)節(jié) 檢查、終末質(zhì)量評定三個(gè)步驟同時(shí)并舉。2、終末質(zhì)量評定：由病案質(zhì)量控制人員對病案逐份進(jìn)行檢.y/S一1 查審核評級。評審標(biāo)準(zhǔn)參照住院病歷質(zhì)量檢查評分表（暫 行），病案室所從事的病案質(zhì)量管理以終末質(zhì)量檢查為主， 配合病案質(zhì)量的事先控制和環(huán)節(jié)管理。3、 病案質(zhì)量檢查員發(fā)現(xiàn)質(zhì)量不合格病案，電話通知責(zé)任 醫(yī)師或護(hù)7日內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)寫。4、病案質(zhì)量檢查工作內(nèi)容有：4.1 出院病案是否內(nèi)容完整、有無缺項(xiàng)；4.2 病案排列順序是否正確；病案書寫、各級醫(yī)師簽字. , ! f -

8、、 i .|I, I * J是否清楚、有無多處涂改；4.3 檢查重點(diǎn)：4.3.1 病案首頁、門診、急診、住院出院診斷、術(shù)前術(shù) 后診斷、臨床與病理診斷等各種診斷符合率，外部損傷原因、 藥物過敏、院內(nèi)感染、手術(shù)名稱、切口愈合、病理診斷，各 級醫(yī)師簽字；4.3.2 住院病歷：主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、?？茩z查、住院診斷、醫(yī)師簽字、確定診斷、診斷日期、主治醫(yī)師簽字； 系統(tǒng)回顧的陽性體征是否與反映。4.3.3 首次病程記錄：書寫格式、住院診斷依據(jù)（病史、 癥狀、體征、輔助檢查）鑒別診斷（病史、癥狀、體征、輔助 檢查），診療計(jì)劃（簡單明了，有針對性）；4.3.4 住院后前三天的病程記錄：有無按標(biāo)準(zhǔn)要求的三

9、級醫(yī)師查房記錄及診斷、治療記錄； ,.4.3.5 病程記錄：是否按要求的時(shí)間記錄，有無醫(yī)師對 疾病診斷、治療、手術(shù)的分析，重要治療、檢查、操作記錄 更改后的診療分析、結(jié)果，疾病在治療過程中的變化；4.3.6 向家屬、單位交待病情的記錄（手術(shù)、麻醉同意書的記錄、時(shí)間、簽字）；4.3.7 搶救記錄內(nèi)容是否按要求書寫；4.3.8 病歷討論（術(shù)前、死亡）內(nèi)容是否按要求書寫；4.3.9 針對手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中記錄、術(shù)后記錄，T I * J書寫內(nèi)容是否達(dá)標(biāo)；4.4 檢查病案整理裝訂質(zhì)量，如有整理裝訂不合格病案， 應(yīng)退回科室改正。病案質(zhì)量檢查完畢后。4.5 甲級病案率應(yīng)495%,杜絕丙級病案。四.病案供應(yīng)

10、工作規(guī)范1 .入庫：每月26日前，將上月出院病案中符合歸檔要求的 病案集中歸檔。入庫時(shí)再次檢查以上各環(huán)節(jié)工作完成情況， 然后根據(jù)出院病人記錄本進(jìn)行病案號核對，準(zhǔn)確無誤后， 歸檔入庫。2 .供應(yīng)：包括病案的借閱和查詢工作。在病案借出前要檢 查病案首頁中的病案號與病案袋上的號碼是否相符。確認(rèn)無 誤后在病案借用登記本“經(jīng)手人”欄借用人簽字、記錄 日期、借閱理由等。歸還時(shí)病案管理員仍需在“備注”欄簽 字。注明歸還時(shí)間。對延期未還的病案，工作人員要追蹤找 回，并檢查有無破損、缺漏及涂改現(xiàn)象，核對無誤后可歸檔 保存。病案借用登記本由病案室保存，用于統(tǒng)計(jì)病案利 用情況。五.病案管理的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)I1 .病案總標(biāo)

11、準(zhǔn)1.1 住院病案號、姓名等項(xiàng)目填寫正確。1.2 同一患者兩次以上住院的案卷應(yīng)填寫病案目錄， 病案目錄應(yīng)置于第一次住院的住院病案首頁前。. , i r、 iII I * J1.3 病案資料完整。1.4 案卷內(nèi)頁碼齊全、排序正確。1.5 各類檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單排序正確、粘貼整齊，沒 有缺失。2 .病案裝訂標(biāo)準(zhǔn)2.1 病案破損處應(yīng)修裱好，不允許有嚴(yán)重破損、嚴(yán)重 修裱之象。必要時(shí)通知責(zé)任醫(yī)師和護(hù)士重新更換。尤其注意 病案首頁的維護(hù)。2.2 幅面較大的圖表應(yīng)折疊整齊，不得任意剪裁。2.3 排列好的病案應(yīng)加上病案封面、病案目錄。2.4 兩次住院病案之間應(yīng)有明顯標(biāo)志（以病案首頁為區(qū) 分標(biāo)志）。2.5 同一患

12、者多次住院病案，應(yīng)按先后順序匯集裝訂， 必要時(shí)分冊裝訂。2.6 裝訂時(shí)要以上邊和左邊對齊準(zhǔn)，在病案紙張頂側(cè)打 孔裝訂，裝訂應(yīng)整齊，不壓字；影像膠片不予裝訂。3 .病案編號標(biāo)準(zhǔn)3.1 病案編號采用一號集中管理制度，即住院病案，統(tǒng) 一采用一個(gè)編號。3.2 病人第一次來院就診時(shí)，所編定的順序號，即為 “病案號”。無論病人在醫(yī)院住院治療多少次，都用這一 個(gè)號。. , i r、 i .Ir I * - J3.3 病案號不能重號或漏號。4 .病案歸檔標(biāo)準(zhǔn)4.1 病案歸檔：按病案號由大至小流水順序排列存放。4.2 大容量的病案歸檔：當(dāng)病人因多次住院，其病案資 料增長到非常厚時(shí)，須將病案分成數(shù)卷。如一份病案分

13、成兩 卷時(shí)，應(yīng)在第一卷和第二卷病案袋封面左下方標(biāo)明2:1、2:2 ; 當(dāng)增加一卷時(shí)，即更換其它兩卷標(biāo)簽為3:1、3:2、3:3。以 此類推。4.4 病案借用的管理標(biāo)準(zhǔn)4.4.1 病案用戶來病案室借閱病案。清楚填寫病案登 記本上各項(xiàng)內(nèi)容，在“經(jīng)手人”欄經(jīng)手借調(diào)人簽名。歸還 病案時(shí)，在“備注”欄病案管理員簽名。4.4.2 若用戶需同時(shí)借用幾份病案，可在“借用病案原 因”欄中一一列出。.廠/一 一4.4.3 病案管理員將填好病案登記本集中管理分開 存放（“已還病案”、“已借出病案”兩類）。4.4.4 定期檢查“已借出病案”類病案登記本，對 延期未歸還病案的用戶催其盡快歸還；已歸還病案的病案 登記本，

14、存放于“已還病案”類。六、病案復(fù)印管理規(guī)定根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的文件精神， 現(xiàn)對我院復(fù)印病案的有關(guān)具體事宜規(guī)定如下：. , i p、 i .IT I- 一1、復(fù)印或復(fù)印病歷資料的申請：1.1 患者本人或其代理人1.2 死亡患者的代理人或其近親屬1.3 保險(xiǎn)、司法機(jī)構(gòu)1.4 為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料服務(wù)的具體操作程 序：先由患者提出申請一經(jīng)治醫(yī)師、科主任簽字一醫(yī)務(wù)科審批一病案室復(fù)印1.5 由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的醫(yī)務(wù)部或?qū)＃妫┞毴?員，負(fù)責(zé)受理復(fù)印或復(fù)制病歷的申請， 受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng) 要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：3 .申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明3.

15、1 申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理 人有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。3.2 申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證 明及其近親屬的有效身份證明、申請人與患者近親屬關(guān)系的 法定證明材料3.3 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者 死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、 死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請人與死亡患 者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料3.4 申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)機(jī)構(gòu). , i r、 i .IT I * J與 患者簽定的保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦 人員的有效身份證明、 患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；

16、患者死亡的， 應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與死亡患者簽定的保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦 人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的 法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。3.5 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者 復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集 證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié) 助。醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請后，在下列任一 情況下，應(yīng)當(dāng)予以4 .復(fù)印或復(fù)制：4.1 門（急）診患者每次診療活動結(jié)束后；4.2 患者轉(zhuǎn)科的患者在本院診療活動終結(jié)的；4.3 長期住院患者間隔一個(gè)月以上提出復(fù)印或者復(fù)制 要求的員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人

17、同 意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外；4.4 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)；4.5 患者死亡的；5 .醫(yī)院可以為申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：1）入院記錄（住院志）2）體溫單. , i F、 i .IT I * - J3）醫(yī)囑單4）化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）5）醫(yī)學(xué)影象檢查單6）特殊檢7）手術(shù)同意書8）手術(shù)及麻醉記錄單9）特殊治療同意書10）病理檢查報(bào)告單11）護(hù)理記錄單12）出院記錄七、病案借閱管理規(guī)定1 .患者住院期間的病歷，由科室妥善保管。借閱、使用病 案僅限于本院對患者實(shí)施醫(yī)療工作的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù) 質(zhì)量監(jiān)控人員。其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱病歷。本 院人員以胸卡為標(biāo)識。2 .院期間因醫(yī)療活動、復(fù)印或復(fù)制等，需要帶病案離開病 區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。不得交給患者 及其家屬攜帶。I3 .患者因再次住院治療，其負(fù)責(zé)醫(yī)師須借閱患者原住院病 歷時(shí)，由負(fù)責(zé)醫(yī)師提出申請、填寫借用病案申請單，并 經(jīng)病區(qū)主任醫(yī)師簽字同意后到病案室按規(guī)定借閱病歷。借閱 者負(fù)責(zé)妥善保管，至本次診療結(jié)束時(shí)完整無缺地歸還病案室. , j p -* i .IT I * - J4 .除上述情況外，任何借閱使用病案均在病案室內(nèi)完成，不 得將病案帶出病案室。5 .因教學(xué)、科研、疑難病例討論、死亡病例討論需要借閱病 案的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科長同意后通知病案室，并一律在病案室 指定區(qū)域內(nèi)查閱和