急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣進(jìn)展

1、 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是臨床最常見的急性呼吸衰竭。進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫為ARDS的特征性臨床表現(xiàn)。盡管ARDS的治療策略在不斷改進(jìn)和更新，ARDS病死率仍高達(dá)30%以上。ARDS的概況 1967年Ashbaugh首先提出ARDS,后被描述為“成人呼吸窘迫綜合征” 1992年AECC命名ARDS為急性呼吸窘迫綜合征 1994年AECC提出急性肺損傷的概念，PaO2/FiO2300mmHg診斷為ALI, PaO2/FiO2200mmHg診斷為ARDS 2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會與美國胸科學(xué)會組成的聯(lián)合委員會于2012年發(fā)表了ARDS的柏林定義2012年柏林的ARDS定義時時 程程在已

2、知的臨床損傷后在已知的臨床損傷后7 7天內(nèi)發(fā)病或呼吸系統(tǒng)癥狀新發(fā)或加天內(nèi)發(fā)病或呼吸系統(tǒng)癥狀新發(fā)或加重后重后1周內(nèi)周內(nèi)胸部影像胸部影像學(xué)學(xué)a與與“肺水腫一致肺水腫一致”的雙肺陰影的雙肺陰影不能完全用滲出（或積不能完全用滲出（或積液）、肺葉或肺不張，結(jié)節(jié)或腫塊解釋液）、肺葉或肺不張，結(jié)節(jié)或腫塊解釋水腫原因水腫原因呼吸衰竭無法用心力衰竭或液體超負(fù)荷來完全解釋。呼吸衰竭無法用心力衰竭或液體超負(fù)荷來完全解釋。氧合氧合b輕度輕度200mmHgPaO2/FiO2300mmHg且且PEEP或或CPAP5 cmH2OC中度中度100mmHgPaO2/FiO2200mmHg且且PEEP5 cmH2O重度重度PaO

3、2/FiO2100mmHg且且PEEP5 cmH2O a 胸片或CT b 如海拔超過1千米要做校正 PaO2/FiO2（大氣壓/760） c 輕型病人可考慮無創(chuàng)通氣ARDS的危險因素 肺容積明顯降低(a)肺泡水腫 (b)肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足(c)肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管 肺順應(yīng)性明顯降低 通氣/血流比例失調(diào) 肺內(nèi)分流和死腔樣通氣 ARDS的病理生理ARDS的治療原發(fā)病治療呼吸支持治療藥物治療n機(jī)械通氣仍然是ARDS治療的基石。但機(jī)械通氣本身可導(dǎo)致和增加ARDS患者的肺損傷并帶來其他肺外器官衰竭及死亡率的增加。 無創(chuàng)機(jī)械通氣常規(guī)氧療CRRTCRRTECMOECMO有創(chuàng)機(jī)械通氣一、肺保護(hù)

4、性通氣策略 限制潮氣量和平臺壓？ 隨著ARDS“嬰兒肺”概念的提出，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)常規(guī)通氣策略（Vt：1015ml/kg）可能會導(dǎo)致ARDS正常通氣肺組織的過度牽張，從而增加VALI的發(fā)生風(fēng)險。肺保護(hù)性通氣策略 限制潮氣量和平臺壓？ 推薦成人ARDS患者接受限制潮氣量（4-8ml/kg PBW)和吸氣壓力（平臺壓30cmH2O，若PH7.15，則將潮氣量降低至5或4ml/kg PBW ARDS患者潮氣量的選擇應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化，應(yīng)綜合考慮患者病變程度、平臺壓水平（低于30 cmH2O）、胸壁順應(yīng)性和自主呼吸強(qiáng)度等因素的影響。 如對于胸壁順應(yīng)性顯著降低的患者（如嚴(yán)重肥胖、腹腔高壓），常因胸腔內(nèi)壓力異常增加

5、導(dǎo)致大量肺泡塌陷，為增加跨肺泡壓復(fù)張塌陷肺泡，此時平臺壓水平有可能會超過30 cmH2O。肺保護(hù)性通氣策略 關(guān)注驅(qū)動壓和跨肺壓肺保護(hù)性通氣策略 關(guān)注驅(qū)動壓和跨肺壓 DP=Pplat-PEEP DP=VT/CRS 肺保護(hù)性通氣策略通常要求DP12 cmH2O）治療四、FiO2如何設(shè)置？ ARDS患者常需提高FiO2以糾正低氧血癥及其導(dǎo)致的一系列生理功能障礙。但過高FiO2亦可能會出現(xiàn)氧中毒而加重肺組織和其他臟器的損傷，因此，對于ARDS患者，如何調(diào)節(jié)FiO2仍不清楚。 建議ARDS患者機(jī)械通氣時，應(yīng)結(jié)合其他通氣參數(shù)調(diào)節(jié)FiO2水平維持SpO2 88%95%和PaO2 5580 mmHg，以避免高

6、氧血癥導(dǎo)致不良后果；一旦氧合改善，應(yīng)及時降低FiO2。 臨床中，對于嚴(yán)重的低氧血癥，為達(dá)到該氧療目標(biāo)可能需進(jìn)行高濃度吸氧，甚至需調(diào)節(jié)至100%。此時雖有可能會出現(xiàn)氧中毒，但目前未有臨床研究證實單獨(dú)高濃度吸氧會加重ARDS肺損傷，而不及時糾正嚴(yán)重的低氧血癥會危及患者的生命安全。 因此，當(dāng)ARDS患者出現(xiàn)危及生命的低氧血癥時，應(yīng)積極上調(diào)FiO2維持基本氧合（SpO2 88%95%和PaO2 5580 mmHg），保證機(jī)體氧供。 另外，對于不同病情的ARDS患者，氧療目標(biāo)的設(shè)定還應(yīng)根據(jù)患者是否存在組織缺氧的危險因素進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整, 如血色素下降、血容量不足和心輸出量降低等。 調(diào)節(jié)FiO2水平維持ARD

7、S患者SpO2 88%95%和PaO2 5580 mmHg五、是否可以常規(guī)應(yīng)用肌松藥？ 肌松藥是否能改善機(jī)械通氣ARDS患者的臨床轉(zhuǎn)歸仍不確切，亦是目前臨床中爭論的焦點(diǎn)問題。 恰當(dāng)?shù)募∷伤帒?yīng)用能增加胸壁順應(yīng)性，促進(jìn)人機(jī)同步，減少機(jī)體氧耗和呼吸功，甚至可能會降低VALI的發(fā)生；但肌松藥的不合理應(yīng)用亦會導(dǎo)致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能不全（VIDD）和ICU獲得性衰弱等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。 建議對早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2 150 mmHg）進(jìn)行機(jī)械通氣時可短時間使用肌松藥六、是否應(yīng)該常規(guī)實施RM？ RM是指通過短暫地增加肺泡壓和跨肺壓以復(fù)張萎陷肺泡，從而

8、達(dá)到顯著改善氧合的一種方法。RM是治療ARDS患者的重要手段，但RM是否會影響患者臨床轉(zhuǎn)歸仍不清楚。 到目前為止，未有研究證實何種RM優(yōu)于其他方式，而且RM時最佳的氣道壓力、實施時間和頻率仍不清楚。 無論實施何種RM，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)問題： 在大多數(shù)顯示RM有效性的研究中，90%患者是中重度ARDS患者（PaO2/FiO2200 mmHg），因此，RM可能對于這些患者更有效； 目前研究發(fā)現(xiàn)RM后設(shè)置高水平PEEP可以使RM改善氧合的效果延長46 h，因此多數(shù)學(xué)者建議通過PEEP遞減法設(shè)置RM后的PEEP水平； 預(yù)測RM實施可能有效的因素包括早期ARDS患者（機(jī)械通氣時間30 ml/cmH2O）和

9、胸壁順應(yīng)性正?；颊?； 對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和有氣壓傷高危風(fēng)險人群實施RM應(yīng)慎重。 建議對中重度ARDS患者實施RM七、是否可以常規(guī)應(yīng)用俯臥位通氣？ 俯臥位通氣通過體位改變增加ARDS肺組織背側(cè)的通氣，改善肺組織通氣/血流比及分流和氧合。此外，俯臥位通氣還會使肺內(nèi)胸腔壓梯度趨于均一，改善肺組織的應(yīng)力和應(yīng)變分布，從而減輕VALI的發(fā)生。 最近發(fā)表的1項多中心RCT研究最終證實了俯臥位通氣能顯著改善中重度ARDS患者的病死率。 臨床實施：目前俯臥位通氣主要用于治療早期重度ARDS（PaO2/FiO212 h/d）。 在實施俯臥位通氣時，需注意并發(fā)癥的預(yù)防，其中壓瘡和氣管插管堵塞最為常見。 建議重度AR

10、DS患者（PaO2/FiO2100 mmHg）機(jī)械通氣時應(yīng)實施俯臥位通氣 建議ARDS患者機(jī)械通氣時不應(yīng)常規(guī)采用HFOV八、是否可以應(yīng)用HFOV？九、是否可以應(yīng)用ECMO？ nECMO技術(shù)具有操作復(fù)雜、人員水平要求高、需多學(xué)科合作、并發(fā)癥多且嚴(yán)重、費(fèi)用高等特點(diǎn)，臨床醫(yī)師在決定進(jìn)行ECMO治療時一定要綜合考慮上述因素，還須與患者及其家屬充分溝通，切不可盲目開展ECMO技術(shù)，必要時可轉(zhuǎn)至有豐富ECMO臨床經(jīng)驗的單位。n一般認(rèn)為，當(dāng)重癥ARDS患者滿足下述條件時可考慮實施ECMO：采用肺保護(hù)性通氣并且聯(lián)合肺復(fù)張、俯臥位通氣和HFOV等處理，在純氧條件下，PaO2/FiO2600 mmHg；通氣頻率3

11、5次/min時，pH30 cmH2O；年齡65歲；機(jī)械通氣時間710 d；無抗凝禁忌。 建議給予重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療十、體外CO2清除技術(shù) ECCO2R通過體外循環(huán)方式清除體內(nèi)CO2，降低呼吸機(jī)支持水平，降低VALI的發(fā)生， 在呼吸機(jī)設(shè)置上給予重癥醫(yī)生很大的自由。 它主要包括無泵的動靜脈ECLA系統(tǒng)（pECLA）和有泵的靜脈-靜脈方式二氧化碳清除技術(shù)（VV-ECCO2R）。 目前證據(jù)暫不能支持該技術(shù)在臨床中的常規(guī)應(yīng)用。對于中重度ARDS患者，體外CO2清除技術(shù)仍需大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步證實。 由于該技術(shù)對設(shè)備和人員要求都較高、可借鑒的臨床經(jīng)驗少、并發(fā)癥嚴(yán)重和醫(yī)療費(fèi)用昂貴等問

12、題，具有豐富技術(shù)經(jīng)驗的單位可嘗試應(yīng)用。 重癥ARDS患者目前不宜常規(guī)應(yīng)用體外CO2清除技術(shù)ARDS患者的集成治療 n第一步：是重度ARDS嗎？n第二步：穩(wěn)定重度ARDS：基礎(chǔ)治療n第三部：基礎(chǔ)處理失敗后挽救性治療300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS輕度 ARDS低潮氣量通氣無創(chuàng)通氣低-中水平 PEEP損傷程度高水平 PEEP神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻通氣俯臥位通氣體外清除CO2體外膜肺PaO2/FiO2 氧合指數(shù)干預(yù)強(qiáng)度總結(jié) 1.保護(hù)性通氣策略（潮氣量7 ml/kg，平臺壓30 cmH2O，驅(qū)動壓15cmH20，跨肺壓12 cmH2O）治療4.調(diào)節(jié)FiO2水平維持A

13、RDS患者SpO2 88%95%和PaO2 5580 mmHg總結(jié) 5.建議對早期中重度ARDS患者進(jìn)行機(jī)械通氣時可短時間 使用肌松藥6.建議對中重度ARDS患者實施RM7.建議重度ARDS患者機(jī)械通氣時應(yīng)實施俯臥位通氣8.建議ARDS患者機(jī)械通氣時不應(yīng)常規(guī)采用HFOV9.建議給予重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療10.重癥ARDS患者目前不宜常規(guī)應(yīng)用體外CO2清除技術(shù)謝謝！ 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是臨床最常見的急性呼吸衰竭。進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫為ARDS的特征性臨床表現(xiàn)。盡管ARDS的治療策略在不斷改進(jìn)和更新，ARDS病死率仍高達(dá)30%以上。ARDS的概況ARDS的危險因素

14、二、通氣模式如何選擇？ 通氣模式的選擇是機(jī)械通氣實踐時首先考慮的問題。VCV和PCV是臨床中最常用的兩類通氣模式，何種類型的通氣模式更適合ARDS患者仍不清楚。ARDSnet研究中根據(jù)PEEP-FiO2表格設(shè)置高/低水平PEEP 注：調(diào)節(jié)PEEP和FIO2維持氧合目標(biāo)：SpO2 88%-95%和PaO2 55-88mmHg:調(diào)解時應(yīng)根據(jù)氧合目標(biāo)漸進(jìn)式調(diào)節(jié)，如：在低水平peep的設(shè)置方法中，若患者初始FiO2=0.5，peep=8cmH2O，但氧合未能達(dá)標(biāo)，此時依據(jù)表格可將peep調(diào)至10cmH2O；若氧合仍未達(dá)標(biāo)，下一步則將FiO2調(diào)至0.6，此后依此類推。設(shè)置方法參數(shù)調(diào)節(jié)低水平PEEPFiO20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0peep558810101012141414161818-24高水