第十三章多胎妊娠與巨大兒

1、多胎妊娠 內(nèi)蒙古民族大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科內(nèi)蒙古民族大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 戴紅艷戴紅艷定義定義 : 一次妊娠有兩個以上的胎一次妊娠有兩個以上的胎兒時，稱為多胎妊娠其中雙兒時，稱為多胎妊娠其中雙胎妊娠最為常見胎妊娠最為常見自然狀態(tài)下，多胎妊娠發(fā)生率為： 1：80n1（n 代表一次妊娠的胎兒數(shù)） 一.種類：.雙卵雙胎：由兩個卵細胞同時分別受精形成的雙胎妊娠。約占雙胎妊娠的70% 。 與應用促排卵藥物、多胚胎宮腔內(nèi)移植及遺傳因素有關(guān)。 兩受精卵著床后形成各自的胎盤，羊膜和絨毛膜。如果著床較近時，可融合成一個大胎盤，但兩個 胎盤的血循環(huán)互不相通，胎兒各位于自己的胎囊中，兩個胎囊之間的中隔由兩層羊膜和兩層絨毛

2、膜組成 ，有時兩層絨毛膜可以融合為一層。 因各自的遺傳基因不完全相同，故形成的兩個胎兒有區(qū)別，兩個胎兒的血型和性別可以相同，也可不同，長相為一般兄弟姐妹。.單卵雙胎：由一個卵細胞受精后分裂形成。約占雙胎妊娠的30% 。形成原因不明，不受種族、遺傳、年齡、胎次、醫(yī)源的影響。具有相同的基因，故兩個胎兒的血型，性別及外貌相同。 .單卵雙胎：由一個卵細胞受精后分裂形成兩個胎兒的血型，性別相同 ，長相一樣由于單卵雙胎的胎盤和胎膜因受精卵復制的時間不同有差異 雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎：雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎：分裂發(fā)生在桑椹期前，相當于受精后3日內(nèi)，兩個胎兒有各自的胎盤和絨毛約占30% 。 雙羊膜囊單絨毛

3、膜單卵雙胎：雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎：分裂在囊胚期，相當于受精后48日，兩個胎兒有共同的胎盤和絨毛膜，但有各自的羊膜囊，兩個羊膜腔之間的中隔由兩層羊膜組成約占68% 。 單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎：單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎：分裂發(fā)生在受精后的913日內(nèi)，羊膜腔已形成，兩個胎兒共有一個胎盤且同在一羊膜腔，形成單羊膜囊雙胎約占12% 。如果發(fā)生臍帶打結(jié)，這時胎兒可因血液循環(huán)障礙而死亡 聯(lián)體雙胎：聯(lián)體雙胎：胚胎分裂發(fā)生在兩周以后即可形成不同形式的聯(lián)體畸形兒 診斷.病史及癥狀：家族中有無多胎史，是否用過排卵藥物，病史及癥狀：家族中有無多胎史，是否用過排卵藥物，如克羅米酚，等，有無較重的早孕反應、腹部迅如

4、克羅米酚，等，有無較重的早孕反應、腹部迅速增大、壓迫癥狀等速增大、壓迫癥狀等.腹部檢查：妊娠晚期腹圍超過，可觸到多腹部檢查：妊娠晚期腹圍超過，可觸到多個小肢體，以及個以上的胎極（胎頭或胎臀）可聽個小肢體，以及個以上的胎極（胎頭或胎臀）可聽到兩個距離較遠，不同節(jié)律的胎心音，兩個胎心音速率到兩個距離較遠，不同節(jié)律的胎心音，兩個胎心音速率每分鐘相差次以上，最好由兩個人同時聽胎心音每分鐘相差次以上，最好由兩個人同時聽胎心音.B超檢查：超檢查： 超檢查在妊娠超檢查在妊娠7周可見到兩個妊娠囊，孕周可見到兩個妊娠囊，孕9周周可見兩個原始心管波動；個月可見到兩個胎頭和軀干；可見兩個原始心管波動；個月可見到兩個

5、胎頭和軀干； 可篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形及幫助確定胎位?？珊Y查胎兒結(jié)構(gòu)畸形及幫助確定胎位。 可判斷雙胎類型：胎兒性別不一致，可判斷雙胎類型：胎兒性別不一致， 可以確診為雙卵雙胎；胎兒性別一致，可以確診為雙卵雙胎；胎兒性別一致，根據(jù)兩個羊膜囊間隔厚度估計，間隔厚度根據(jù)兩個羊膜囊間隔厚度估計，間隔厚度2mm提示雙羊膜囊、雙絨毛膜雙胎；間隔提示雙羊膜囊、雙絨毛膜雙胎；間隔厚度厚度2mm提示雙羊膜囊、單絨毛膜雙胎。提示雙羊膜囊、單絨毛膜雙胎。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥（一）妊娠期：（一）妊娠期：.孕婦早孕反應嚴重孕婦早孕反應嚴重, 妊娠晚期子宮增大明妊娠晚期子宮增大明顯迅速，常常出現(xiàn)一些壓迫癥狀，如橫隔

6、上升，顯迅速，常常出現(xiàn)一些壓迫癥狀，如橫隔上升，壓迫胸腔時可引起心悸，呼吸困難。壓迫盆腔靜壓迫胸腔時可引起心悸，呼吸困難。壓迫盆腔靜脈使回流受阻，可造成下肢浮腫和靜脈曲張。因脈使回流受阻，可造成下肢浮腫和靜脈曲張。因兩個胎兒同時發(fā)育，故孕婦易患缺鐵性貧血。兩個胎兒同時發(fā)育，故孕婦易患缺鐵性貧血。 因為單卵雙胎兩個胎兒的血液循環(huán)通過胎因為單卵雙胎兩個胎兒的血液循環(huán)通過胎盤互相通連，可發(fā)生雙胎輸血綜合征，及供血胎盤互相通連，可發(fā)生雙胎輸血綜合征，及供血胎兒發(fā)育不良或死亡，死后被另一個胎兒兒發(fā)育不良或死亡，死后被另一個胎兒 壓成薄片，臨床稱壓成薄片，臨床稱“紙樣兒紙樣兒” 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)及

7、并發(fā)癥.常伴有妊娠高血壓綜合征：較單胎妊娠多常伴有妊娠高血壓綜合征：較單胎妊娠多34倍，倍，且發(fā)病早、程度重，容易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥。且發(fā)病早、程度重，容易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥。.前置胎盤：因胎盤面積較大或兩個胎盤容易延伸到前置胎盤：因胎盤面積較大或兩個胎盤容易延伸到子宮下段及宮頸處，而形成前置胎盤子宮下段及宮頸處，而形成前置胎盤.羊水過多的發(fā)生率較高，是單胎妊娠的羊水過多的發(fā)生率較高，是單胎妊娠的10倍倍.胎位異常：雙胎一般胎兒小，羊水多，所以胎位易胎位異常：雙胎一般胎兒小，羊水多，所以胎位易變變.流產(chǎn)、早產(chǎn)：因子宮過度膨脹，宮腔內(nèi)壓力增加迅流產(chǎn)、早產(chǎn)：因子宮過度膨脹，宮腔內(nèi)壓力增加迅速，所以易造成流

8、產(chǎn)、早產(chǎn)速，所以易造成流產(chǎn)、早產(chǎn) 7.貧血：是單胎的倍，與鐵及葉酸缺乏有關(guān)。貧血：是單胎的倍，與鐵及葉酸缺乏有關(guān)。 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥：是單胎的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥：是單胎的2倍，膽酸常高出倍，膽酸常高出正常值的正常值的10倍以上，易引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、死胎、死倍以上，易引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)，圍生兒死亡率增高。產(chǎn)，圍生兒死亡率增高。 胎兒畸形：發(fā)生率是單胎的兩倍，有些畸形為單卵雙胎兒畸形：發(fā)生率是單胎的兩倍，有些畸形為單卵雙胎所特有：如連體雙胎、無心畸形等。胎所特有：如連體雙胎、無心畸形等。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥（二）分娩期：二）分娩期：.產(chǎn)程延長：因子宮過度膨脹，肌纖維

9、過度產(chǎn)程延長：因子宮過度膨脹，肌纖維過度拉長，而造成宮縮乏力拉長，而造成宮縮乏力.胎膜早破及臍帶脫垂：是因胎兒小，胎位胎膜早破及臍帶脫垂：是因胎兒小，胎位異常，羊水過多、宮內(nèi)壓力增高造成異常，羊水過多、宮內(nèi)壓力增高造成.胎盤早剝：當?shù)谝粋€胎兒娩出后，宮腔體胎盤早剝：當?shù)谝粋€胎兒娩出后，宮腔體積突然縮小，有時使胎盤早剝，影響第二個胎積突然縮小，有時使胎盤早剝，影響第二個胎兒血循環(huán)而發(fā)生胎兒窘迫兒血循環(huán)而發(fā)生胎兒窘迫.胎位異常：第一個胎兒娩出后，宮腔容積胎位異常：第一個胎兒娩出后，宮腔容積大，第二個胎兒可發(fā)生胎位異常，容易轉(zhuǎn)成橫大，第二個胎兒可發(fā)生胎位異常，容易轉(zhuǎn)成橫位位臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)及

10、并發(fā)癥.胎頭交鎖：如果第一個胎兒為臀先胎頭交鎖：如果第一個胎兒為臀先露，而第二個胎兒為頭先露，在第一個露，而第二個胎兒為頭先露，在第一個頭未娩出時，第二個胎兒頭已經(jīng)降入骨頭未娩出時，第二個胎兒頭已經(jīng)降入骨盆，這時兩個胎頭可以互相交鎖嵌頓在盆，這時兩個胎頭可以互相交鎖嵌頓在骨盆內(nèi)，而造成第一個胎兒娩出困難骨盆內(nèi)，而造成第一個胎兒娩出困難.產(chǎn)后出血：因子宮過度膨脹，宮縮產(chǎn)后出血：因子宮過度膨脹，宮縮不良及胎盤面積大而造成產(chǎn)后流血，分不良及胎盤面積大而造成產(chǎn)后流血，分娩后可因腹壓突然降低而發(fā)生休克娩后可因腹壓突然降低而發(fā)生休克臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥（三）產(chǎn)褥期：因常有妊娠高血壓綜合（三）產(chǎn)

11、褥期：因常有妊娠高血壓綜合征或產(chǎn)程延長，而且手術(shù)機會增多，所征或產(chǎn)程延長，而且手術(shù)機會增多，所以易發(fā)生產(chǎn)后感染以易發(fā)生產(chǎn)后感染處理（一）妊娠期：定期產(chǎn)前檢查，加強營養(yǎng)，（一）妊娠期：定期產(chǎn)前檢查，加強營養(yǎng)，及早預防貧血及治療妊娠高血壓綜合征，注及早預防貧血及治療妊娠高血壓綜合征，注意休息，避免早產(chǎn)。監(jiān)護胎兒生長發(fā)育情況意休息，避免早產(chǎn)。監(jiān)護胎兒生長發(fā)育情況及胎位變化。及胎位變化。雙胎妊娠引產(chǎn)的指征：雙胎妊娠引產(chǎn)的指征：合并急性羊水過多，有壓迫癥狀，孕婦腹合并急性羊水過多，有壓迫癥狀，孕婦腹 部過度膨脹，呼吸困難，嚴重不適部過度膨脹，呼吸困難，嚴重不適孕婦患嚴重并發(fā)癥，如先兆子癇或子癇，孕婦患嚴

12、重并發(fā)癥，如先兆子癇或子癇， 不允許繼續(xù)妊娠時不允許繼續(xù)妊娠時預產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者預產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者. 胎兒畸形胎兒畸形 處理處理（二）分娩期：多數(shù)雙胎妊娠能經(jīng)陰道分娩。（二）分娩期：多數(shù)雙胎妊娠能經(jīng)陰道分娩。 產(chǎn)程中應注意：產(chǎn)程中應注意：產(chǎn)婦應有良好的體力，產(chǎn)婦應有良好的體力，保證產(chǎn)婦足夠的攝入量及睡眠十分重要。保證產(chǎn)婦足夠的攝入量及睡眠十分重要。嚴重觀察胎心變化。嚴重觀察胎心變化。注意宮縮及產(chǎn)程進展，注意宮縮及產(chǎn)程進展，必要時靜點縮宮素。必要時靜點縮宮素。第二產(chǎn)程必要時行會第二產(chǎn)程必要時行會陰側(cè)切術(shù)，減輕胎頭受壓，陰側(cè)切術(shù)，減輕胎頭受壓， .第一產(chǎn)程：一定要明

13、確兩個胎兒的第一產(chǎn)程：一定要明確兩個胎兒的胎位，如第一胎位，如第一 胎兒為縱位，可自然分娩，胎兒為縱位，可自然分娩， 同時作好輸血輸液準備，若第一個胎兒為橫同時作好輸血輸液準備，若第一個胎兒為橫位，應行剖宮產(chǎn)手術(shù)位，應行剖宮產(chǎn)手術(shù)處理. .第二產(chǎn)程：第二產(chǎn)程：（）第一個胎兒處理：胎兒娩出后應立即（）第一個胎兒處理：胎兒娩出后應立即斷臍，以防第二個胎兒斷臍，以防第二個胎兒 失血。失血。（）第二個胎兒處理：第一胎兒娩出后，（）第二個胎兒處理：第一胎兒娩出后，助手在腹部固定第二胎兒為縱產(chǎn)式，并密助手在腹部固定第二胎兒為縱產(chǎn)式，并密切觀察胎心、宮縮及陰道流血情況，及早切觀察胎心、宮縮及陰道流血情況，及

14、早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂、胎盤早剝。若為橫位或斜發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂、胎盤早剝。若為橫位或斜位可行外倒轉(zhuǎn)術(shù)及刺破胎膜做內(nèi)倒轉(zhuǎn)位可行外倒轉(zhuǎn)術(shù)及刺破胎膜做內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)如果為縱產(chǎn)式，分鐘后仍無宮縮術(shù)如果為縱產(chǎn)式，分鐘后仍無宮縮或?qū)m縮不強，可適當給靜點縮宮素，同時或?qū)m縮不強，可適當給靜點縮宮素，同時觀察胎心變化，作相應的手術(shù)助產(chǎn)觀察胎心變化，作相應的手術(shù)助產(chǎn)處理處理（）雙胎異常情況處理：（）雙胎異常情況處理：雙胎交鎖：第一個胎兒為臀位，第二雙胎交鎖：第一個胎兒為臀位，第二個胎兒為頭位，當?shù)谝粋€胎兒娩出前，助個胎兒為頭位，當?shù)谝粋€胎兒娩出前，助手應從腹部上推第二個胎兒頭，并向側(cè)方手應從腹部上推第二個胎兒頭，并向側(cè)方稍移動，以

15、防兩個胎頭交鎖一旦發(fā)生，稍移動，以防兩個胎頭交鎖一旦發(fā)生，分娩困難，可行剖宮產(chǎn)或?qū)Φ谝惶盒袛喾置淅щy，可行剖宮產(chǎn)或?qū)Φ谝惶盒袛囝^術(shù)保存第二個胎兒頭術(shù)保存第二個胎兒兩頭碰撞：當兩個胎兒均為頭位，而兩頭碰撞：當兩個胎兒均為頭位，而第一個胎兒分娩時，助手應從腹部推開第第一個胎兒分娩時，助手應從腹部推開第二個胎兒，以免妨礙第一個胎兒肩娩出二個胎兒，以免妨礙第一個胎兒肩娩出處理處理. .第三產(chǎn)程的注意事項：（1） 預防產(chǎn)后流血與休克：臨產(chǎn)前應備血，胎兒娩出前須建立靜脈通道。第二個胎兒娩出后立即扎腹帶或腹部放沙袋約重，以防突然降低發(fā)生休克因膨脹子宮收縮欠佳，所以第二個胎兒娩出后，快速靜點縮宮素，胎盤娩

16、出后要按摩子宮促使宮縮，以防產(chǎn)后出血 處理（2 2）胎盤娩出后，應查清胎盤胎膜是否）胎盤娩出后，應查清胎盤胎膜是否完整，同時要識別是單卵雙胎，還是雙完整，同時要識別是單卵雙胎，還是雙卵雙胎卵雙胎（）如新生兒體重不足克，（）如新生兒體重不足克，應按未成熟兒護理應按未成熟兒護理（）若有感染可能者，（）若有感染可能者，應給抗生素預防應給抗生素預防手術(shù)指征. .異常胎先露：如第一個胎兒為肩先露，臀先異常胎先露：如第一個胎兒為肩先露，臀先露或易發(fā)生胎頭交鎖和碰撞的胎位及單羊膜囊露或易發(fā)生胎頭交鎖和碰撞的胎位及單羊膜囊雙胎，聯(lián)體胎兒等雙胎，聯(lián)體胎兒等. .臍帶脫垂，胎膜早破，前置胎盤，先兆子癇，臍帶脫垂，

17、胎膜早破，前置胎盤，先兆子癇，子癇，胎膜早破，繼發(fā)性宮縮乏力，經(jīng)處理不子癇，胎膜早破，繼發(fā)性宮縮乏力，經(jīng)處理不效者效者. .第一個胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)子宮破裂或?qū)m頸痙攣，第一個胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)子宮破裂或?qū)m頸痙攣，為搶救母嬰生命為搶救母嬰生命. .胎兒窘迫，短時間內(nèi)胎兒窘迫，短時間內(nèi) 不能經(jīng)陰道分娩者不能經(jīng)陰道分娩者 巨大胎兒巨大胎兒 定義定義胎兒體重達到或超過克者稱為胎兒體重達到或超過克者稱為巨大胎兒巨大胎兒若產(chǎn)道，產(chǎn)力及胎位均正常，僅胎兒巨若產(chǎn)道，產(chǎn)力及胎位均正常，僅胎兒巨大，即可出現(xiàn)頭盆不稱而發(fā)生分娩困難，如大，即可出現(xiàn)頭盆不稱而發(fā)生分娩困難，如肩難產(chǎn)肩難產(chǎn)國內(nèi)發(fā)病率約國內(nèi)發(fā)病率約7%，國外發(fā)病率

18、約為，國外發(fā)病率約為15.1% 。病因病因母親糖尿病，肥胖是母親糖尿病，肥胖是巨大胎兒的形成的危險因素巨大胎兒的形成的危險因素另外還有一些危險因素：另外還有一些危險因素：.雙親體材高大，尤其是母親雙親體材高大，尤其是母親.某些經(jīng)產(chǎn)婦胎兒體重隨分娩次數(shù)增多而增某些經(jīng)產(chǎn)婦胎兒體重隨分娩次數(shù)增多而增加加部分過期妊娠胎盤功能正常，胎兒體重部分過期妊娠胎盤功能正常，胎兒體重隨孕期延長而增加。隨孕期延長而增加。孕婦飲食攝入過多且活動太少孕婦飲食攝入過多且活動太少羊水過多者巨大胎兒發(fā)生率高羊水過多者巨大胎兒發(fā)生率高 對母兒的影響.對胎兒的影響：胎兒大，手術(shù)助產(chǎn)機會對胎兒的影響：胎兒大，手術(shù)助產(chǎn)機會增加，可引

19、起胎兒臂叢神經(jīng)損傷，鎖骨骨增加，可引起胎兒臂叢神經(jīng)損傷，鎖骨骨折，顱內(nèi)出血，肩難產(chǎn)，新生兒窒息，甚折，顱內(nèi)出血，肩難產(chǎn)，新生兒窒息，甚至死亡至死亡對母親的影響：嚴重的軟產(chǎn)道裂傷子對母親的影響：嚴重的軟產(chǎn)道裂傷子宮破裂，尾骨骨折，尿瘺糞瘺等增加手宮破裂，尾骨骨折，尿瘺糞瘺等增加手術(shù)機會，易導致感染由于子宮過度擴張，術(shù)機會，易導致感染由于子宮過度擴張，子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長，易導致產(chǎn)后出子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長，易導致產(chǎn)后出血由于盆底組織損傷，日后可導致子宮血由于盆底組織損傷，日后可導致子宮脫垂脫垂 診斷.病史及臨床表現(xiàn)：有巨大兒病史，糖病史及臨床表現(xiàn)：有巨大兒病史，糖尿病史及過期妊娠病史，孕婦多肥

20、胖或身尿病史及過期妊娠病史，孕婦多肥胖或身材高大妊娠晚期出現(xiàn)呼吸困難，腹部沉材高大妊娠晚期出現(xiàn)呼吸困難，腹部沉重及兩肋脹痛等癥狀，孕婦體重增加迅重及兩肋脹痛等癥狀，孕婦體重增加迅速速腹部檢查：腹部明顯膨隆，胎體大，腹部檢查：腹部明顯膨隆，胎體大，宮底明顯增高，子宮長度大于，宮底明顯增高，子宮長度大于，先露部高浮，聽診胎心正常有力但位置稍先露部高浮，聽診胎心正常有力但位置稍高，若為頭先露胎頭跨恥征陽性高，若為頭先露胎頭跨恥征陽性 診斷.超檢查：胎體大，測胎頭雙頂徑大超檢查：胎體大，測胎頭雙頂徑大于，胎兒腹圍大于，于，胎兒腹圍大于，股骨長度大于等于股骨長度大于等于.應考慮巨大應考慮巨大胎兒項指標準確率達以上，胎兒項指標準確率達以上，若肩徑及胸徑大于頭徑者，發(fā)生肩難產(chǎn)若肩徑及胸徑大于頭徑者，發(fā)生肩難產(chǎn)的幾率高，同時可排除雙胎，羊水過多的幾率高，同時可排除雙胎，羊水過多等情況等情況處理孕婦發(fā)現(xiàn)胎兒巨大或有分娩巨大孕婦發(fā)現(xiàn)胎兒巨