甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷及預(yù)防

1、李李 金金 茂茂一、一、v國外文獻(xiàn)報道發(fā)生率為國外文獻(xiàn)報道發(fā)生率為2 2171711v國內(nèi)文獻(xiàn)報道發(fā)生率為國內(nèi)文獻(xiàn)報道發(fā)生率為0.50.55 522v唐都醫(yī)院唐都醫(yī)院20032003年至年至20201313年，共施行各類甲狀腺手年，共施行各類甲狀腺手 術(shù)術(shù)31053105例，共發(fā)生例，共發(fā)生RLNRLN損傷損傷5858例，占例，占1.9%1.9%。1.Ardito G，Revelli L，D Alatri L，et a1Reviaited anatomy of the recurrent laryngeal nervesJAm J Surg，2004，187(2)：2492532.劉春萍，黃韜

2、甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的原因及處理探討J中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15(5)：314-317二、二、uRLNRLN的行程的行程uRLNRLN的分支及變異的分支及變異 喉返神經(jīng)的分支喉返神經(jīng)的分支 非折返性喉返神經(jīng)非折返性喉返神經(jīng)uRLNRLN與甲狀腺下動脈的關(guān)系與甲狀腺下動脈的關(guān)系1 1、2 2、一支型一支型兩支型兩支型三支型或三三支型或三支以上型支以上型Hisham65.8%33.4%0.6%呂新生呂新生72.7%21.3%6.0%越靠頭側(cè)分支的機(jī)會越多越靠頭側(cè)分支的機(jī)會越多 2 2、A) Normal anatomy of the recurrent laryngeal nerve

3、. Note that on the right side the recurrent laryngeal nerve hooks around behind the subclavian artery, while on the left side this nerve passes around behind the aortic arch before ascending in the neck. B) When there is a vascular anomaly of the right subclavian artery, the recurrent laryngeal nerv

4、e no longer recurs around this artery but proceeds from the vagus nerve in a more transverse direction to the larynx. In such a situation, the nerve is much more likely to be damaged during operation unless care is taken to visualize its course in the neck.3、4、 RLNRLN與甲狀腺下動脈之間與甲狀腺下動脈之間并不存在某一恒定并不存在某一

5、恒定的位置關(guān)系。的位置關(guān)系。有以下有以下5 5種類型：種類型：vRLNRLN位于甲狀腺下動脈及其分支的位于甲狀腺下動脈及其分支的前方前方vRLNRLN穿行于甲狀腺下動脈穿行于甲狀腺下動脈兩分支之間兩分支之間 vRLNRLN在甲狀腺下動脈及其分支的在甲狀腺下動脈及其分支的后方后方 v甲狀腺下動脈穿行于甲狀腺下動脈穿行于RLNRLN的分支之間的分支之間vRLNRLN的分支與甲狀腺下動脈的分支的分支與甲狀腺下動脈的分支相互夾持相互夾持 4、u手術(shù)術(shù)式和次數(shù)手術(shù)術(shù)式和次數(shù)u手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)u是否顯露是否顯露RLNRLNv術(shù)式的選擇直接影響了術(shù)式的選擇直接影響了RLNRLN損傷的發(fā)生，甲狀腺切損

6、傷的發(fā)生，甲狀腺切 除越多越易發(fā)生除越多越易發(fā)生RLNRLN損傷。甲狀腺癌手術(shù)中損傷。甲狀腺癌手術(shù)中RLNRLN損損 傷率較高與其選擇全切除有關(guān)。傷率較高與其選擇全切除有關(guān)。v手術(shù)后造成組織粘連，再次手術(shù)容易出現(xiàn)手術(shù)后造成組織粘連，再次手術(shù)容易出現(xiàn)RLNRLN損傷。損傷。 RLN RLN損傷發(fā)生率與手術(shù)醫(yī)師的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)亦密相關(guān)，損傷發(fā)生率與手術(shù)醫(yī)師的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)亦密相關(guān)，初始作甲狀腺手術(shù)的醫(yī)師其初始作甲狀腺手術(shù)的醫(yī)師其RLNRLN損傷較低，取得一定經(jīng)損傷較低，取得一定經(jīng)驗(yàn)后其發(fā)生率反而有所增高，然后隨著經(jīng)驗(yàn)的積累會逐驗(yàn)后其發(fā)生率反而有所增高，然后隨著經(jīng)驗(yàn)的積累會逐漸有所下降。漸有所下降。 甲狀腺

7、手術(shù)是否常規(guī)解剖和顯露甲狀腺手術(shù)是否常規(guī)解剖和顯露RLNRLN，一直存在爭議。，一直存在爭議。v反對顯露者反對顯露者認(rèn)為顯露認(rèn)為顯露RLNRLN的過程其本身就容易損傷的過程其本身就容易損傷RLNRLN，過，過多的顯露可能使局部術(shù)后粘連、疤痕形成而壓迫神經(jīng)，因多的顯露可能使局部術(shù)后粘連、疤痕形成而壓迫神經(jīng)，因而主張不必常規(guī)顯露而主張不必常規(guī)顯露RLNRLN。v贊同顯露者贊同顯露者認(rèn)為這是減少神經(jīng)損傷的必要措施，在手術(shù)過認(rèn)為這是減少神經(jīng)損傷的必要措施，在手術(shù)過程中很少會導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷，即使有損傷也是暫時麻程中很少會導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷，即使有損傷也是暫時麻痹而最終能復(fù)原。痹而最終能復(fù)原。 v顯露

8、或是不顯露顯露或是不顯露RLNRLN各有利弊，最重要的是在手術(shù)中如何各有利弊，最重要的是在手術(shù)中如何 正確掌握顯露正確掌握顯露RLNRLN的適應(yīng)證，不盲目地對所有病人實(shí)行的適應(yīng)證，不盲目地對所有病人實(shí)行 常規(guī)顯露。常規(guī)顯露。v切忌在手術(shù)者缺乏應(yīng)有的有關(guān)切忌在手術(shù)者缺乏應(yīng)有的有關(guān)RLNRLN應(yīng)用解剖知識或辨別應(yīng)用解剖知識或辨別RLNRLN 的能力時而的能力時而盲目去顯露神經(jīng)盲目去顯露神經(jīng)，同時也不要因，同時也不要因刻意追求全刻意追求全 程暴露神經(jīng)程暴露神經(jīng)而過多剝離從而引起營養(yǎng)神經(jīng)的小血管的損而過多剝離從而引起營養(yǎng)神經(jīng)的小血管的損 傷，反而導(dǎo)致了傷，反而導(dǎo)致了RLNRLN的損傷。的損傷。v對于外

9、科醫(yī)師來說，顯露對于外科醫(yī)師來說，顯露RLNRLN是一件是一件較高難度、較高難度、 富有挑戰(zhàn)性與刺激性富有挑戰(zhàn)性與刺激性的事。的事。v顯露顯露RLNRLN操作總的原則：操作總的原則：精細(xì)化被膜解剖技術(shù)精細(xì)化被膜解剖技術(shù)四四. . 如何尋找喉返神經(jīng)？（如何尋找喉返神經(jīng)？（1 1）v在甲狀腺下動脈下方尋找在甲狀腺下動脈下方尋找v在在RLNRLN入喉處尋找入喉處尋找v在甲狀腺側(cè)后方尋找在甲狀腺側(cè)后方尋找v右側(cè)右側(cè)RLNRLN可在頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找可在頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找v以腫大淋巴結(jié)作為尋找以腫大淋巴結(jié)作為尋找RLNRLN的標(biāo)志的標(biāo)志四四. . 如何尋找喉返神經(jīng)？（如何尋找喉返神經(jīng)？（2 2） 2.

10、2. 在喉返神經(jīng)入喉處尋找在喉返神經(jīng)入喉處尋找 v在甲狀腺下動脈下方尋找在甲狀腺下動脈下方尋找v在在RLNRLN入喉處尋找入喉處尋找v在甲狀腺側(cè)后方尋找在甲狀腺側(cè)后方尋找v右側(cè)右側(cè)RLNRLN可在頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找可在頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找v以腫大淋巴結(jié)作為尋找以腫大淋巴結(jié)作為尋找RLNRLN的標(biāo)志的標(biāo)志四四. . 如何尋找喉返神經(jīng)？（如何尋找喉返神經(jīng)？（2 2） 5.5.以腫大淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志以腫大淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志腫大淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)1.1. 熟悉正常解剖及變異。熟悉正常解剖及變異。2.2. 手術(shù)操作精細(xì)。手術(shù)操作精細(xì)。3.3. 在腺體背面內(nèi)側(cè)向下分離時，不得超過甲狀軟骨

11、在腺體背面內(nèi)側(cè)向下分離時，不得超過甲狀軟骨下角平面。下角平面。4.4. 分離甲狀腺下極和結(jié)扎甲狀腺下動脈時，采用精分離甲狀腺下極和結(jié)扎甲狀腺下動脈時，采用精細(xì)解剖技術(shù)，緊貼甲狀腺被膜分別結(jié)扎甲狀腺下細(xì)解剖技術(shù)，緊貼甲狀腺被膜分別結(jié)扎甲狀腺下動脈各分支動脈各分支 。 五五. . 預(yù)預(yù) 防防 （1 1）5.5. 分離腺體背面及解剖甲狀腺下動脈主干時，切勿分離腺體背面及解剖甲狀腺下動脈主干時，切勿將腺體過于內(nèi)翻，以免損傷位于腺體背面的將腺體過于內(nèi)翻，以免損傷位于腺體背面的RLNRLN。6.6. 行腺體大部或次全切除時，切斷甲狀腺峽部后，行腺體大部或次全切除時，切斷甲狀腺峽部后，分離腺體內(nèi)側(cè)或鉗夾切除

12、腺體，不得過度深入腺分離腺體內(nèi)側(cè)或鉗夾切除腺體，不得過度深入腺體背面，保留腺體背面內(nèi)側(cè)被膜的完整，楔形切體背面，保留腺體背面內(nèi)側(cè)被膜的完整，楔形切除大部分腺體，使其背面留有約除大部分腺體，使其背面留有約0.50.5cmcm厚的組織厚的組織 。五五. . 預(yù)預(yù) 防防 （2 2）7.7. 腺體切面止血或縫合時注意不要鉗夾過多組織，腺體切面止血或縫合時注意不要鉗夾過多組織，縫針不要刺入過深，以免穿透被膜縫住神經(jīng)，且縫針不要刺入過深，以免穿透被膜縫住神經(jīng)，且縫線應(yīng)與神經(jīng)軸保持平行，以免誤扎神經(jīng)縫線應(yīng)與神經(jīng)軸保持平行，以免誤扎神經(jīng) 。8.8. 鑒于右側(cè)鑒于右側(cè)RLNRLN損傷的機(jī)會較多，作兩側(cè)腺體大部分

13、損傷的機(jī)會較多，作兩側(cè)腺體大部分切除時，右側(cè)可多保留些組織，左側(cè)可多切或全切除時，右側(cè)可多保留些組織，左側(cè)可多切或全切腺體。切腺體。 五五. . 預(yù)預(yù) 防防 （3 3）9.9. 在在BerryBerry韌帶附近有較多來自氣管、食管的血管分韌帶附近有較多來自氣管、食管的血管分支，分離時要小心，出血時不能盲目鉗夾，以防支，分離時要小心，出血時不能盲目鉗夾，以防副損傷。副損傷。10.10. 術(shù)中進(jìn)行術(shù)中進(jìn)行RLNRLN實(shí)時神經(jīng)監(jiān)控實(shí)時神經(jīng)監(jiān)控( (神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀) )，可準(zhǔn)確，可準(zhǔn)確地進(jìn)行神經(jīng)定位和判定神經(jīng)功能狀態(tài)，從而減少地進(jìn)行神經(jīng)定位和判定神經(jīng)功能狀態(tài)，從而減少醫(yī)源性神經(jīng)損傷。醫(yī)源性神經(jīng)損

14、傷。 五五. . 預(yù)預(yù) 防防 （4 4）11.11.個體化顯露個體化顯露RLNRLN，以下情況應(yīng)解剖，以下情況應(yīng)解剖RLNRLN： v 甲狀腺癌需行甲狀腺全切時應(yīng)常規(guī)顯露甲狀腺癌需行甲狀腺全切時應(yīng)常規(guī)顯露RLNRLN予以保護(hù)予以保護(hù) v 良性病變?nèi)绻挥诤蟊荒げ?、氣管旁、病變廣泛或較大，良性病變?nèi)绻挥诤蟊荒げ?、氣管旁、病變廣泛或較大，與與RLNRLN接近接近 v 巨大甲狀腺腫行全切或次全切時，因常有巨大甲狀腺腫行全切或次全切時，因常有RLNRLN移位，估計(jì)移位，估計(jì)操作困難，最好予以顯露保護(hù)操作困難，最好予以顯露保護(hù)v 無論良惡性疾病，擬行一葉全切時，均應(yīng)顯露保護(hù)無論良惡性疾病，擬行一葉全切時，均應(yīng)顯露保護(hù)五五. . 預(yù)預(yù) 防防 （5 5） 總之，甲狀腺