放射性肺炎研究進(jìn)展

1、【摘要】全文綜述近年來國內(nèi)外有關(guān)放射性肺炎的發(fā)生機(jī)制、影響因素及中西醫(yī)治療進(jìn)展?！娟P(guān)鍵詞】放射性肺炎放射療法并發(fā)癥放射性間質(zhì)性肺炎是胸部腫瘤放療及骨髓移植預(yù)處理中最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率達(dá)5%15%,放射學(xué)改變的發(fā)生率則高達(dá)15%100%。其對肺實(shí)質(zhì)的損傷較為嚴(yán)重，最終發(fā)展為放射性肺纖維化，某些情況下甚至是致死的直接原因。放射性肺炎主要限制了胸部腫瘤放療的劑量,從而影響了腫瘤局部控制率及放療后患者的生存質(zhì)量。如何盡量減少放射性肺炎的發(fā)生,是臨床上亟待解決的問題。本文就放射性間質(zhì)性肺炎的發(fā)生機(jī)制、影響其發(fā)生的因素以及中西醫(yī)防治等方面的研究現(xiàn)狀作一綜述。1 發(fā)生機(jī)制放射性間質(zhì)性肺炎（radiati

2、oninducedpneumonitis,rip）的機(jī)制尚沒有被完全認(rèn)識，目前大多數(shù)學(xué)者達(dá)成共識的兩種學(xué)說：經(jīng)典傳統(tǒng)的組織學(xué)改變學(xué)說一一肺泡上皮、血管內(nèi)皮損傷學(xué)說，分子生物學(xué)機(jī)制，還有中醫(yī)理論學(xué)說。1.1肺泡上皮、血管內(nèi)皮損傷學(xué)說rip主要的靶細(xì)胞為肺泡ii型細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞。ii型肺泡上皮細(xì)胞受損后會最早發(fā)生生物學(xué)特性的改變，從而影響對i型肺泡上皮細(xì)胞的修復(fù)，可導(dǎo)致不可逆肺纖維化的發(fā)生1。近期的放射線肺損傷研究還認(rèn)識到“遠(yuǎn)地伴隨效應(yīng)”的現(xiàn)象，即照射野內(nèi)激活的巨噬細(xì)胞遷徙至放射野以外的區(qū)域放射性肺炎以及由炎癥因子介導(dǎo)的急性自發(fā)性免疫樣反應(yīng)，是一種淋巴細(xì)胞性肺泡炎，臨床上應(yīng)用抗生素效果不佳，用

3、acth治療有效更支持此觀點(diǎn)。1.2分子生物學(xué)機(jī)制中醫(yī)普遍認(rèn)為放射性肺炎癥狀大致類屬于中醫(yī)“肺痹”范疇，放射線屬“熱毒”，熱毒之邪，灼傷津液。因其具有穿透性，致病與一般熱毒之邪不同，不遵循“衛(wèi)氣營血”傳變規(guī)律，而是直接損傷肺臟血絡(luò)。其病機(jī)為肺熱血淤，氣陰兩傷，宣肅失司7。有研究認(rèn)為養(yǎng)陰清熱、活血化淤中藥內(nèi)服，可提高正常組織放射受損閾來降低肺組織受損程度8。2 影響因素rip的發(fā)生與放射野的面（體）積、照射劑量、分割次數(shù)、個人易感性、化療藥物及肺組織的功能等密切相關(guān)9。cox多因素回歸分析的結(jié)果顯示照射面（體）積與劑量是產(chǎn)生放射性肺損傷最主要因素，認(rèn)為照射劑量越大，照射野面（體）積越大，rip的

4、發(fā)生率就越高。21照射面（體）積、總劑量相同劑量受照面（體）積愈大，損傷愈大。研究表明，肺組織的受照容積超過10%即可產(chǎn)生明顯的肺損傷。趙建國等10通過對120例放射性肺病患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)：照射野2180cm2,放射性肺炎發(fā)生率為15.3%（98/640），照射野<180cm2時為5.7%（22/387）。常規(guī)分割2gy/次時，肺在受照射體積為1/3、2/3、3/3時的td5分別為45gy、30gy和17.5gy。劑量低于20gy很少發(fā)生rip，而60gy幾乎均有不同程度的rip出現(xiàn)。隨著三維（three-dimensional，3d）適形放療技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，其放射治

5、療的優(yōu)勢明顯，即靶區(qū)定位更加精確；更好地保護(hù)正常組織免受照射，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生11。近年開展的適形調(diào)強(qiáng)放射治療（intensitymodulatedradiationtherapy，imrt）,能夠使照射野的形狀與病變（靶區(qū)）形狀一致,因而通過適當(dāng)?shù)卣{(diào)整計(jì)劃參數(shù)可以把正常肺組織的受照射面（體）積和劑量降到最低,以起到保護(hù)作用12。對rip的發(fā)生具有預(yù)測意義的兩個參數(shù)是劑量體積直方圖（dose-volumehistograms,dvh）評估靶區(qū)及周圍正常組織的照射劑量及照射體積，其次v20即肺接受大于20gy照射的體積與總體積比，兩者作為評價三維適形治療計(jì)劃、預(yù)測rip（三2級）發(fā)生率的指

6、標(biāo)已得到了普遍的認(rèn)可ograham等13的研究顯示：非小細(xì)胞肺癌患者在接受放療時，當(dāng)v20分別為V22%、22%30%、31%40%及40%時，2年rip發(fā)生率分別為0、7%、13%及36%。學(xué)者們推薦為避免發(fā)生重度放射性肺炎，v20應(yīng)V25%。claude等14研究分析認(rèn)為全肺平均劑量（mid）、v20與放射性肺炎呈顯著正相關(guān)15。hernando等16分析了318例行三維適形放射治療的肺癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)mid在V10gy、10gy20gy、20gy30gy及30gy時,rip發(fā)生率分別為10%、16%、27%及44%。graham等13得到了相似的結(jié)果，即mid在V10gy、1020gy、

7、21gy30gy及30gy時，rip（22級）的發(fā)生率分別為0、9%、24%及25%。2.2分次劑量大小單次大劑量照射與多次小劑量照射兩者的放射生物效應(yīng)顯然是不同的，后者的放射耐受性明顯高于前者。如全肺單次照射，安全劑量為7gy,td5是8.2gy,td50為9.3gy,而在分割劑量為1.5gy2.0gy的全肺照射時，其td5為26.5gy，td50為30.5gy。蔣國梁報(bào)道17，當(dāng)照射劑量59.4gy，每次1.8gy,急性放射性肺炎發(fā)生率17%,后期放射性肺纖維化為0,而當(dāng)照射劑量60gy，每次2.0gy,分割劑量僅提高了0.2gy,上述損傷分別升至34%和9%，提示每次分割照射劑量越小，肺

8、的損害越少，耐受量越高。2.3兩次照射間隔時間兩次照射間隔時間的長短直接影響肺的放射性損傷。若間隔時間太短，第一次照射產(chǎn)生的肺組織sid修復(fù)不完善，則肺放射性損傷加重，不同的組織修復(fù)的sid速度不一樣，肺的半修復(fù)時間t1/2為30分鐘至數(shù)小時ocox等觀察到肺癌超分割放療中，兩次照射時間應(yīng)根據(jù)t1/2盡可能延長，其正常組織sid的修復(fù)時間大于6小時。而只要總照射劑量和分割劑量不變，總療程延長或縮短并不影響放射性肺損傷。2.4照射部位肺底部放射性損傷比肺上部更常見，肺下部的平均受量預(yù)測放射性肺炎的價值高于肺上部平均受量的價值18。肺門、縱隔區(qū)放療發(fā)生放射性肺炎概率大，有報(bào)道肺門合并縱隔照射，約1

9、5%的病例出現(xiàn)放射性肺炎癥狀，這可能由于放療使肺門、縱隔內(nèi)淋巴管狹窄或閉塞，引起肺部淋巴循環(huán)障礙所致。2.5放療技術(shù)平行野照射較切線野照射或成角野照射，連續(xù)放療較分段治療更易于產(chǎn)生ripo而三維適形、調(diào)強(qiáng)放療在胸部放療中的應(yīng)用，在臨床上提高了療效，減少了放射性肺炎的發(fā)生。于金明等19報(bào)道使用大分割立體三維適形放療治療局部晚期nscic，結(jié)果顯示大分割較常規(guī)分割放療肺后期并發(fā)癥發(fā)生率較高，并提示v20與放射性肺炎的發(fā)生顯著相關(guān)。2.6其他因素年老體邁患者、患有慢性支氣管炎、肺氣腫、心臟病患者、聯(lián)合化療者增加了肺放射性損傷的危險(xiǎn)性，已得到臨床研究結(jié)果的支持。robnett等20分析肺癌化放療病人與

10、放射性肺炎相關(guān)因素，認(rèn)為一般狀況、性別和治療前肺功能與嚴(yán)重的rip有相關(guān)性。女性rip的發(fā)生率明顯高于男性（p=0.01）,認(rèn)為女性肺體積相對較小，同樣的照射野更容易發(fā)生rip,此機(jī)制認(rèn)為是一種超敏反應(yīng)。而合并化療的rip發(fā)生率為10%20%11,其主要的藥物有博萊霉素、吉西他濱、紫杉醇等。肺部感染、阻塞性肺炎、肺不張、胸水、慢性支氣管炎史、心血管病史等合并癥的影響次之9。兒童患者出現(xiàn)放射性肺炎概率較高。3影像學(xué)證據(jù)放射性肺炎放射學(xué)改變發(fā)生率15%100%,x線片顯示：放射野相應(yīng)的部位出現(xiàn)密度較高的模糊片狀陰影，而ct發(fā)現(xiàn)放射后改變敏感性明顯優(yōu)于胸片21，更能顯示放射性肺炎陰影的內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)，

11、50%以上的胸部腫瘤病例放療后表現(xiàn)有ct改變。近來有些學(xué)者將67ga的單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影（spect）應(yīng)用于rip的早期診斷22,研究發(fā)現(xiàn)，患者在胸部的放療后，不僅在原發(fā)癌和繼發(fā)癌部位會出現(xiàn)異常67ga攝取，且在有放射性肺損傷者的雙肺出現(xiàn)67ga的攝取增加。67ga肺掃描雖有希望成為預(yù)測放射性肺炎或放射性肺纖維化的指標(biāo)，但臨床應(yīng)用尚須一段時間。4預(yù)防與治療4.1預(yù)防為主由于放射性肺炎的發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，療效也不甚理想，重在預(yù)防。主要措施是減少對正常肺組織的放射劑量；盡可能縮小照射面（體）積；避免放、化療同時進(jìn)行；治療慢性疾患。對臨床無癥狀的輕癥rip患者，可不予以特殊的處理。目前認(rèn)為治療急性放射性肺炎最常用而有效的方法主要用腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素，輔以吸氧、平喘、止咳等對癥治療。癥狀明顯者需要配合大劑量腎上腺皮質(zhì)激素并廣譜抗生素控制感染。激素劑量宜大，時間宜長。應(yīng)該指出的是，放射性肺炎是一種淋巴細(xì)胞性肺泡炎，其病因不是細(xì)菌感染，在沒有感染時抗生素僅僅是預(yù)防用藥，合并感染時應(yīng)依藥敏結(jié)果選擇抗生素，腎上腺皮質(zhì)激素合并抗生素雖可暫時緩解癥狀，部分抑制肺損傷的發(fā)展，但其副作用