臨床生物化學(xué)檢驗診斷酶學(xué)

1、.“十二五十二五” 規(guī)劃教材規(guī)劃教材 全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會規(guī)劃教材.教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容.一、酶的概念與特征一、酶的概念與特征（一）酶的組成、結(jié)構(gòu)與功能1.酶的本質(zhì)和特征2.酶的結(jié)構(gòu)和功能（二）酶的催化作用機制1.酶活性中心是酶分子執(zhí)行催化功能部位2.酶反應(yīng)的誘導(dǎo)契合學(xué)說（三）酶的命名1.習慣命名法2.系統(tǒng)命名法（四）酶的分類與編號 第一節(jié)第一節(jié) 概述概述.（一）酶的組成、結(jié)構(gòu)與功能（一）酶的組成、結(jié)構(gòu)與功能1.1.酶的本質(zhì)和特征酶的本質(zhì)和特征 酶的化學(xué)本質(zhì)：絕大部分的酶是蛋白質(zhì)，有些酶是核酸和酶蛋白 組成的復(fù)合體，極少數(shù)酶是核酸。 酶除了具有蛋白質(zhì)的理化性

2、質(zhì)、一般催化劑的共同性質(zhì)外，還具 有極高的催化效率、高度的特異性（specificity）及催化作用的可調(diào)節(jié)性等特點。 由酶所催化的反應(yīng)稱為酶促反應(yīng)。 酶促反應(yīng)過程中的幾個概念： 酶活性（activity） ；底物（substrate）； 產(chǎn)物（product）； 激活劑（activator）；抑制劑（inhibitor） 核酶（ribozyme）：具有催化作用的核糖核酸。.2.2.酶的結(jié)構(gòu)和功能酶的結(jié)構(gòu)和功能 酶和一般蛋白質(zhì)一樣，具有一、二、三乃至四級結(jié)構(gòu)。 單體酶（monomeric enzyme） 寡聚酶（oligomeric enzyme） 多酶體系（multienzyme） 多功能酶

3、或串聯(lián)酶（tandem enzyme） 單純酶（simple enzyme）：僅由氨基酸殘基構(gòu)成的酶。 結(jié)合酶（conjugated enzyme）：除含蛋白質(zhì)外，還含有非蛋白部分（金屬離子或小分子有機化合物），前者稱為酶蛋白，后者稱為輔因子。.（二）酶的催化作用機制（二）酶的催化作用機制1.1.酶活性中心是酶分子執(zhí)行催化功能部位酶活性中心是酶分子執(zhí)行催化功能部位 酶分子中能和底物特異結(jié)合并將底物轉(zhuǎn)化為產(chǎn)物的區(qū)域稱為酶的活性中心（active center），酶活性中心是由空間上彼此靠近的化學(xué)基團組成的具有特定空間結(jié)構(gòu)的區(qū)域。2.2.酶反應(yīng)的誘導(dǎo)契合學(xué)說酶反應(yīng)的誘導(dǎo)契合學(xué)說（induced f

4、it hypothesis） 在酶促反應(yīng)中，酶與底物結(jié)合時，底物首先和酶分子上的活性中心相結(jié)合，形成酶-底物中間復(fù)合物（ES）。在構(gòu)象上相互誘導(dǎo)，致使活性中心與底物完全緊密結(jié)合，這一過程稱為誘導(dǎo)契合學(xué)說。.（三）酶的命名（三）酶的命名1.1.習慣命名法習慣命名法 根據(jù)酶所催化的底物、反應(yīng)的性質(zhì)以及酶的來源等進行命名。此法雖較簡單，但缺乏系統(tǒng)性，易造成混亂。2.2.系統(tǒng)命名法系統(tǒng)命名法 國際酶學(xué)委員會于1961年提出了酶的系統(tǒng)命名法（又稱EC命名法）。規(guī)定每一酶均有一個系統(tǒng)名稱，它標明酶的底物與反應(yīng)性質(zhì)，底物名稱之間以“”分隔開。.（四）酶的分類與編號（四）酶的分類與編號1. 根據(jù)酶所催化反應(yīng)類

5、型可將酶分為六大類，即： 氧化還原酶類（oxidoreductases） 轉(zhuǎn)移酶類（transferases） 水解酶類（hydrolases） 裂解酶類（或裂合酶類）（lyases） 異構(gòu)酶類（isomerases） 合成酶類synthetases或連接酶類(ligases）2. 國際酶學(xué)委員會將每種酶用4個數(shù)字加以系統(tǒng)編號。數(shù)字前冠以EC，數(shù)字之間用黑點隔開。第一個數(shù)字表示酶的類別，第二個表示亞類，第三個表示亞-亞類，第四個表示酶的編號序數(shù)。.二、同工酶的概念與特征二、同工酶的概念與特征( (一一) )同工酶的概念與特征同工酶的概念與特征 同工酶是指催化相同化學(xué)反應(yīng)，但酶蛋白的分子結(jié)構(gòu)、理

6、化性質(zhì)乃至免疫學(xué)性質(zhì)不同的一組酶。 同工酶存在于同一種屬或同一個體的不同組織或同一細胞的不同亞細胞結(jié)構(gòu)中，使不同的組織、器官和不同的亞細胞結(jié)構(gòu)具有不同的代謝特征，這為同工酶用來診斷不同器官的疾病提供了理論依據(jù)。( (二二) )同工酶分類與命名同工酶分類與命名分類 根據(jù)同工酶的來源和結(jié)構(gòu)不同，從基因角度可將其分為：單基因決定的同工酶、復(fù)等位基因同工酶、多基因決定的同工酶和修飾的同工酶等四類。 命名 至今尚無確切的方法，常以組織名稱、亞基的數(shù)目和組成或發(fā)現(xiàn)地地名等命名。.酶酶同工酶種類同工酶種類相關(guān)疾病相關(guān)疾病CKCKCK-BB,CK-MB, CK-MM(CKCK-BB,CK-MB, CK-MM(

7、CK1 1,CK,CK2 2,CK,CK3 3) )心梗、肌病、顱腦損傷、腫瘤心梗、肌病、顱腦損傷、腫瘤LDLDLDLD1 1, LD, LD2 2, LD, LD3 3, LD, LD4 4, LD, LD5 5心梗、肌病、肺梗死、肝病、腫瘤心梗、肌病、肺梗死、肝病、腫瘤ALPALP肝，小腸，骨，胎盤，腎肝，小腸，骨，胎盤，腎肝膽疾病、骨病、妊娠、結(jié)腸炎、腫瘤肝膽疾病、骨病、妊娠、結(jié)腸炎、腫瘤ACPACP紅細胞，前列腺，溶酶體紅細胞，前列腺，溶酶體前列腺癌、血液病、骨腫瘤前列腺癌、血液病、骨腫瘤-GT-GT-GT-GT1 1, -GT, -GT2 2, -GT, -GT3 3, -GT, -

8、GT4 4肝癌、梗阻性黃疸肝癌、梗阻性黃疸AMYAMYP-AMY(PP-AMY(P1 1,P,P2 2,P,P3 3), S-AMY(S), S-AMY(S1 1, S, S2 2, S, S3 3,S,S4 4) ) 急、慢性胰腺炎、腮腺炎急、慢性胰腺炎、腮腺炎ALTALTALTs, ALTmALTs, ALTm心梗、肝病心梗、肝病ASTASTASTs, ASTmASTs, ASTm心梗、肝病心梗、肝病GPGPGP-BB, GP-LL, GP-MM(GPGP-BB, GP-LL, GP-MM(GP1 1,GP,GP2 2,GP,GP3 3) )心梗、腦損傷、腎病、肌病心梗、腦損傷、腎病、肌病

9、GSTGSTGSTGST1 1和和GSTGST2 2(GST-), GST(GST-), GST3 3(GST-), (GST-), GSTGST4 4和和GSTGST5 5(GST-)(GST-)肺癌、肝炎肺癌、肝炎ALDALDALD-A, ALD-B, ALD-CALD-A, ALD-B, ALD-C肝癌、肝炎、神經(jīng)細胞癌肝癌、肝炎、神經(jīng)細胞癌NAGNAGNAG-A, NAG-B, NAG-INAG-A, NAG-B, NAG-I肝病、腎病肝病、腎病人體中幾種重要的同工酶人體中幾種重要的同工酶.三、工具酶三、工具酶（一）工具酶參與的指示反應(yīng)（二） 酶循環(huán)法 （三）代謝物濃度的酶法測定技術(shù)

10、1.終點法 （1）直接法 （2）酶偶聯(lián)法 2.動力學(xué)法.( (一一) )工具酶參與的指示反應(yīng)工具酶參與的指示反應(yīng) 通常把酶學(xué)分析中作為試劑用于測定化合物濃度或酶活性濃度的酶稱為工具酶。常用工具酶多為氧化還原酶類。 在臨床生化檢驗中，許多項目的測定均有工具酶參與，最常用的有兩類分光光度法： 一類是利用較高特異性的氧化酶產(chǎn)生過氧化氫（H2O2），再加氧化發(fā)色劑比色； 另一類是利用氧化-還原酶反應(yīng)使其連接到NAD(P)-NAD(P)H的正/逆反應(yīng)后，直接通過分光光度法或其他方法測定NAD(P)H的變化量。.( (二二) ) 酶循環(huán)法酶循環(huán)法 酶循環(huán)法（enzymatic cycling method

11、s）采用兩類工具酶進行循環(huán)催化反應(yīng)，使被測物放大擴增，從而使檢測靈敏度提高。目前臨床上已應(yīng)用于總膽汁酸的測定。 為了簡化操作過程，并使酶試劑得以方便或反復(fù)使用，已有許多研究將水溶性的酶通過吸附、包埋、載體共價結(jié)合或通過酶分子間共價交聯(lián)等方法固定在支持物上，并保持其原有的活性，這樣制備的酶稱為固相酶（或固定酶）（immobilized enzymes）。. （三）代謝物濃度的酶法測定技術(shù)（三）代謝物濃度的酶法測定技術(shù)1.1.終點法終點法 在代謝物酶促反應(yīng)中，隨著時間的延續(xù)，待測物濃度逐漸減少而產(chǎn)物逐漸增多，一定時間后反應(yīng)趨于平衡，測定反應(yīng)達到平衡后待測物（底物）或產(chǎn)物變化的總量，即終點法（又稱平

12、衡法）。(1)直接法：如果待測物與產(chǎn)物在理化性質(zhì)上有可直接進行檢測的差異，如吸收光譜不同，則可直接測定待測物或產(chǎn)物本身信號的改變來進行定量分析.(2)酶偶聯(lián)法：如果酶促反應(yīng)的底物或產(chǎn)物無可直接檢測的成分，則可將反應(yīng)某一產(chǎn)物偶聯(lián)到另一個酶促反應(yīng)中，而達到檢測的目的，即為酶偶聯(lián)法。代謝物酶促終點法測定的基本條件是：待測物濃度S應(yīng)遠小于其米氏常數(shù)Km，此時任何時刻的反應(yīng)速率V=VmaxS / Km，呈一級反應(yīng)；反應(yīng)配方中所用酶量（V）應(yīng)足夠大，而Km應(yīng)小，以保證有較快的反應(yīng)速度完成測定。.終點法測定的實驗設(shè)計中，主要應(yīng)考慮以下問題終點法測定的實驗設(shè)計中，主要應(yīng)考慮以下問題： （1）工具酶的特異性：

13、（2）Km大小要合適： （3）酶的用量 （4）工具酶中的雜酶應(yīng)低于允許限。 （5）反應(yīng)平衡點： （6）附加劑：應(yīng)不抑制酶的活性2. 2. 動力學(xué)法動力學(xué)法 根據(jù)米氏方程，當SKm，一般S/Km0.2，最好0.05，S+KmKm，此時呈一級反應(yīng)，反應(yīng)初速度v=kS。如果能準確測定反應(yīng)的初速度（v），采用標準濃度對照法即可求得待測物的濃度。.酶活性測定酶活性測定酶學(xué)測定方法酶學(xué)測定方法酶質(zhì)量測定酶質(zhì)量測定固定時間法（固定時間法（ fixed time assay ）連續(xù)監(jiān)測法（連續(xù)監(jiān)測法（continuous monitoring assay） 第二節(jié)第二節(jié) 酶測定技術(shù)酶測定技術(shù).一、酶活性測定一

14、、酶活性測定（一）定時法測定酶活性（一）定時法測定酶活性（二）連續(xù)監(jiān)測法測定酶活性（二）連續(xù)監(jiān)測法測定酶活性（三）干擾因素（三）干擾因素（四）血清酶活性濃度測定的條件的優(yōu)化（四）血清酶活性濃度測定的條件的優(yōu)化（五）部分分析前因素對酶活性測定的干擾（五）部分分析前因素對酶活性測定的干擾 （六）酶活性濃度的單位（六）酶活性濃度的單位（七）系數(shù)（七）系數(shù)K K值的計算與應(yīng)用值的計算與應(yīng)用（八）臨床酶學(xué)測定的標準化（八）臨床酶學(xué)測定的標準化.( (一一) )定時法測定酶活性定時法測定酶活性 定時法是根據(jù)固定時間內(nèi)底物消耗量或產(chǎn)物的生成量計算酶活性，這是早期測定酶活性濃度的方法。用定時法準確測定酶活性濃

15、度，必須了解不同酶促反應(yīng)速率和時間的關(guān)系，應(yīng)先做預(yù)試驗找出酶促反應(yīng)速率恒定的時期，確定線性時間，然后在這段時間進行測定，避開延滯期和一級反應(yīng)。 定時法中可能引起的誤差.( (二二) )連續(xù)監(jiān)測法測定酶活性連續(xù)監(jiān)測法測定酶活性 連續(xù)測定酶反應(yīng)過程中某一反應(yīng)產(chǎn)物或底物的濃度隨時間變化的多點數(shù)據(jù)，求出酶反應(yīng)初速度，間接計算酶活性濃度的方法稱為連續(xù)監(jiān)測法。1.直接法 在不終止酶促反應(yīng)條件下，直接通過測定反應(yīng)體系中底物或產(chǎn)物理化特性的變化如吸光度、熒光、旋光性、pH、電導(dǎo)率、粘度等計算出酶活性濃度。 只有底物與產(chǎn)物之間，在理化性質(zhì)等方面有顯著差異時，才能使用直接法。.2.間接法間接法 采用酶偶聯(lián)反應(yīng)是間

16、接法測定酶活性的主要技術(shù)特點。(1)最簡單的酶偶聯(lián)反應(yīng)（單底物反應(yīng)且只有一個工具酶）模式為： Ex：被測定酶 C：被檢測物質(zhì) Ei：指示酶 Ex催化的反應(yīng)稱為始發(fā)反應(yīng)，產(chǎn)生被檢測物質(zhì)產(chǎn)物C的反應(yīng)稱為指示反應(yīng)。(2)如果一些酶促反應(yīng)找不到合適的指示酶與其直接偶聯(lián)，此時往往還可在始發(fā)反應(yīng)和指示反應(yīng)之間加入另一種酶，將二者連接起來，此反應(yīng)稱為輔助反應(yīng)。模式為：一般習慣將最后一個酶稱指示酶Ei，其他外加的酶稱為輔助酶（Ea）。.(3)(3)偶聯(lián)反應(yīng)中存在幾個時相：偶聯(lián)反應(yīng)中存在幾個時相：預(yù)孵育期：反應(yīng)一開始只存在底物A，不存在指示酶的反應(yīng)。延滯期：加入底物啟動反應(yīng)，在啟動后的一段短時間內(nèi)，產(chǎn)物B開始出

17、現(xiàn)并逐漸增加，但仍處于較低水平，指示酶反應(yīng)速度也較低，不能代表測定酶的反應(yīng)速率Vx 。穩(wěn)態(tài)期：產(chǎn)物B增加到一定程度時，Ex和Ei催化的反應(yīng)速率相同，達到了穩(wěn)態(tài)期。此階段特定波長處（如340nm）吸光度才會有明顯的線性變化。 酶偶聯(lián)法測定ALT的吸光度變化.(4)(4)指示酶的選擇指示酶的選擇 Vx/(Km)x=Vi/(Km)i Vi：指示酶的用量 Vx：測定酶的測定上限 (Km)x：分別是測定酶 (Km)i：指示酶的米氏常數(shù)米-曼氏方程 在酶偶聯(lián)反應(yīng)中，指示酶催化反應(yīng)速率Vi的計算公式為： 式中Vx為測定酶的測定上限，(Km)i為指示酶的米氏常數(shù)，P為中間產(chǎn)物濃度。.McClure介紹的另一種

18、近似計算法計算延滯期時所需指示酶的量。 假定酶偶聯(lián)反應(yīng)如下： 第一個反應(yīng)為零級反應(yīng)，第二個反應(yīng)為一級反應(yīng)。如測定時間很短，C濃度不高時，指示酶催化反應(yīng)速率Vi可通過下列公式進行計算： 式中t*表示延滯時間，(Km)i為指示酶的米氏常數(shù)，F(xiàn)b是在t*時產(chǎn)物B為其穩(wěn)態(tài)濃度的百分數(shù)，一般選用0.99。.( (三三) )干擾因素干擾因素 1. 其他酶和物質(zhì)的干擾 2. 酶的污染 3. 非酶反應(yīng) 4. 分析容器的污染 5. 沉淀形成.( (四四) )血清酶活性濃度測定的條件的優(yōu)化血清酶活性濃度測定的條件的優(yōu)化 測定酶活性濃度方法所選擇的測定條件應(yīng)是酶促反應(yīng)的“最適條件”，即指在所選擇溫度下能使酶促反應(yīng)的

19、催化活性達到最大。主要與下述一些因素有關(guān)： 如底物、輔因子、活化劑、緩沖液和變構(gòu)劑種類和濃度； 指示酶和輔助酶的種類和濃度； 反應(yīng)混合液的pH和離子強度； 其他可變因素，如已知抑制劑的去除。1.方法選擇 盡可能采用連續(xù)監(jiān)測法；盡量減少操作步驟。2.儀器和設(shè)備 明確規(guī)定儀器和設(shè)備的各種性能規(guī)范。3.試劑 化學(xué)試劑必須具有一定純度；試驗用水最好是純水或雙蒸水。.4.自動生化分析儀參數(shù)的設(shè)置（1）方法類型 終點法或連續(xù)監(jiān)測法。反應(yīng)方向分正向/向上/+（吸光度增加）或負向/向下/-（吸光度減低）。（2）波長 選擇酶促反應(yīng)體系吸光度最大的波長（3）樣品量與試劑量 應(yīng)考慮測定的靈敏度和測定上限選用合適的樣

20、品與試劑體積比。一般推薦樣品與試劑體積比為1:10。（4）稀釋水量（5）反應(yīng)時間 線性反應(yīng)時間范圍愈寬者，愈適于臨床應(yīng)用。（6）孵育時間（7）延遲時間.（8）監(jiān)測時間 酶活性測定的連續(xù)監(jiān)測法至少90120s或至少4點（3個A），少于3個A不能稱為連續(xù)監(jiān)測法，因為不能計算線性度（不知是否為線性反應(yīng)）。（9）試劑吸光度上、下限 （10）底物耗盡限額（11）線性度（12）試劑空白速率（13）線性范圍 按試劑質(zhì)量而設(shè)置，超過范圍應(yīng)增加樣品量或稀釋后重測。（14）計算因子F值（或系數(shù)K）.( (五五) )部分分析前因素對酶活性測定的干擾部分分析前因素對酶活性測定的干擾1. 溶血 部分酶在紅細胞膜或紅細胞

21、內(nèi)的濃度遠高于細胞外（如乳酸脫氫酶、蘋果酸脫氫酶、己糖激酶等），少量血細胞的破壞就可能引起血清中酶明顯升高。2. 抗凝劑 草酸鹽、檸檬酸鹽和EDTA等抗凝劑為金屬螯合劑，可抑制需Ca2+的AMY，也可抑制需Mg2+的CK和5-NT； 草酸鹽既可與丙酮酸或乳酸發(fā)生競爭性抑制，又能與LD及NADH或NAD+形成復(fù)合物，從而抑制催化的還原或氧化反應(yīng)。 檸檬酸鹽、草酸鹽對CP、ChE均有抑制作用。3. 標本儲存溫度 大部分酶在低溫中可穩(wěn)定較長時間，標本如在離體后不能及時測定，應(yīng)及時分離血清或血漿并置冰箱冷藏。.酶酶室溫（室溫（25） 冷藏（冷藏（04）冰凍（冰凍（-25）LD1周13d13d-GT2d

22、1周1月ALD2d2d不穩(wěn)定*ALT2d5d不穩(wěn)定*AST3d1周1月CK1周1周1月ChE1周1周1周ALP23d23d1月ACP4h3d#3d#-NT24h1周3月AMY1月7月2月LPS1周3周3周LAP1周1周1周不同貯存溫度時體液酶的穩(wěn)定性（活性變化小于不同貯存溫度時體液酶的穩(wěn)定性（活性變化小于10%）*酶不耐融化；與同工酶類型有關(guān)；標本未酸化；#標本加枸櫞酸或醋酸至pH 5 .( (六六) )酶活性濃度的單位酶活性濃度的單位1.酶活性單位（1）慣用單位（2）國際單位（3）Katal單位 1979年國際生化協(xié)會為了使酶活性單位與國際單位 制（SI）的反應(yīng)速率相一致，推薦用Katal單

23、位（也稱催量，可簡寫為Kat）。即在規(guī)定條件下，每s時間內(nèi)催化轉(zhuǎn)化1摩爾底物的酶量，1katal=1mols-1。 我國法定計量單位制中的酶催化活性單位為katal，其對血清中酶量而言顯然過大，故常用單位為katal或 nkatal。1katal=60106U，1U=1molmin-1=16.67nmols-1=16.67nkatal。.2.酶活性濃度單位 臨床上測定的不是酶的絕對量而是濃度。酶活性濃度以每單位體積所含的酶活性單位數(shù)表示。（1）表示方法 目前在臨床化學(xué)中，各國學(xué)者幾乎都習慣用U/L來表示體液中酶催化濃度。1U/L=16.67nkatal/L。（2）酶活性濃度單位的計算 用連續(xù)監(jiān)

24、測法進行酶活性測定時，不需作標準管或標準曲線，根據(jù)摩爾吸光系數(shù)很容易進行酶活性濃度的計算。摩爾吸光系數(shù)（）的定義為：在特定條件下，一定波長的光，光徑為1.00cm時，通過所含吸光物質(zhì)的濃度為1.00 mol/L時的吸光度。 如用連續(xù)監(jiān)測法測定在線性范圍內(nèi)每分鐘吸光度的變化（A/min），以U/L表示酶活性濃度時，則可按下式進行計算： 式中：V反應(yīng)體系體積（ml） 摩爾吸光系數(shù)（cm2mol-1） v樣品量（ml） L 比色杯光徑（cm） A吸光度變化 106 將mol換算成mol.3.參考區(qū)間和正常上限倍數(shù)的應(yīng)用參考區(qū)間和正常上限倍數(shù)的應(yīng)用（1）參考區(qū)間 由于臨床實驗室進行酶學(xué)測定時所選儀器、

25、試劑和方法不同，加之生物學(xué)變異等對酶活性影響，常常導(dǎo)致實驗室之間所得參考區(qū)間差別甚遠，應(yīng)根據(jù)各自情況對各種酶建立自己的參考區(qū)間。表5-4列舉了幾種臨床常用酶的成人參考區(qū)間。 （2）正常上限倍數(shù)的應(yīng)用 正常上限倍數(shù)是指把酶測定值轉(zhuǎn)換為正常上限值的倍數(shù)。在分析酶學(xué)報告時，除傳統(tǒng)測定的報告方式（U/L）外，也提倡用正常上限（upper limits of normal, ULN）倍數(shù)作為酶活性濃度的表示法。.臨床常用血清酶的測定方法與參考區(qū)間（臨床常用血清酶的測定方法與參考區(qū)間（37） *國際臨床化學(xué)聯(lián)合會（國際臨床化學(xué)聯(lián)合會（IFCC）參考方法；）參考方法； #實際為擬膽堿酯酶（實際為擬膽堿酯酶（

26、PChE）酶酶方法方法參考區(qū)間參考區(qū)間ALT連續(xù)監(jiān)測法 底物中含磷酸吡哆醛 底物中不含磷酸吡哆醛男：45U/L；女：34U/L*540U/LAST連續(xù)監(jiān)測法 底物中含磷酸吡哆醛 底物中不含磷酸吡哆醛男：35U/L；女：33U/L*840U/LALP連續(xù)監(jiān)測法（磷酸對硝基苯酚法）112歲500U/L；男：1215歲750U/L， 25歲40150U/L；女：15歲40150U/LACP比色法（磷酸麝香草酚法）0.51.9U/LLD連續(xù)監(jiān)測法 LP，即LD-L法 PL，即LD-P法252U/L*200380U/LCK連續(xù)監(jiān)測法（酶偶聯(lián)法）男：169U/L；女：143U/L*-GT連續(xù)監(jiān)測法（L-谷

27、氨酰-3-羧基-對硝基苯胺法）連續(xù)監(jiān)測法（L-谷氨酰-對硝基苯胺法）男：55U/L；女：38U/L*男：50U/L；女：30U/LAMY連續(xù)監(jiān)測法對-硝基苯麥芽庚糖苷（4NP-G7）法220U/LLPS固定時間法（乳化液比濁法）110U/LChE#連續(xù)監(jiān)測法（丁酰硫代膽堿法）5 00012 000U/L.( (七七) )系數(shù)系數(shù)K K值的計算與應(yīng)用值的計算與應(yīng)用 在實際工作中，特別是用自動生化分析儀測定同一酶，條件固定時，從理論上來講V、v和L均為固定值，為常數(shù)，則將上述公式可簡化為： K為酶活性濃度定量系數(shù)（或稱為常數(shù)），主要用于臨床酶活性測定的計算與校準。1.系數(shù)K值的意義與設(shè)置 系數(shù)K值

28、對于酶的測定十分重要，過高雖然測定的線性較寬，但重復(fù)性差，反之，雖然精密度好，但檢測線性窄。 K值的設(shè)置應(yīng)考慮測定酶的參考范圍上限及測定時間兩方面，以保證測定結(jié)果的可靠。.2.系數(shù)系數(shù)K值的類型與計算值的類型與計算 系數(shù)K值只能供用戶通過計算式及求實測K值時參考，不能直接用于酶活性濃度的計算。常用指示物的摩爾消光系數(shù)（常用指示物的摩爾消光系數(shù)（cm2mol-1）與用途）與用途指示物主波長次波長用途NADH340nm6.22103380nm1.33103測ALT、AST、LD、-HBD等NADPH340nm6.22103380nm1.33103測G6PD、CK對硝基苯酚405nm18.51034

29、76nm0.20103測ALP對硝基苯胺405nm9.9103測-GT5-硫代-2-硝基苯甲酸405nm13.6103476nm2.80103測ChE.( (八八) )臨床酶學(xué)測定的標準化臨床酶學(xué)測定的標準化1.標準化途徑 通過使用推薦方法和參考方法，以及使用公認的酶校準物或酶參考物等，使酶學(xué)測定標準化。（1）使用推薦方法和參考方法 我國于1994年發(fā)表了測定人血清（血漿）中酶催化濃度方法總則，并于1995年、1996年相繼通過了ALT、-GT、CK、LD、ALP、AST 6項推薦方法草案。衛(wèi)生行業(yè)標準臨床酶活性濃度測定方法總則（編號WS/T222-2002）也已由衛(wèi)生部批準實施。（2）使用公

30、認的酶校準物或酶參考物 酶測定中最理想的校準方法是用穩(wěn)定的、定值準確的酶校準物或酶參考物對測定全過程進行校準。.2.酶活性濃度測定的參考系統(tǒng)酶活性濃度測定的參考系統(tǒng) IFCC 于1998年決定建立包括下列要素的測定酶催化濃度的參考系統(tǒng)： 參考測定方法，以現(xiàn)有的IFCC 30的參考方法作為基礎(chǔ)，制定了一套37的標準操作方法（SOPs）； 參考實驗室網(wǎng)絡(luò)，選擇一組參考實驗室（包括廠家實驗室），為之提供必要的技術(shù)和儀器，使之在計量學(xué)高水平上按參考測定方法（SOPs）進行測定； 參考物，參考實驗室網(wǎng)絡(luò)對現(xiàn)有的BCR參考物進行重新認證。 建立原級參考方法 制備原級參考物 建立參考實驗室網(wǎng)絡(luò).二、酶質(zhì)量測

31、定二、酶質(zhì)量測定（一）免疫化學(xué)法測定酶質(zhì)量原理（一）免疫化學(xué)法測定酶質(zhì)量原理 利用酶蛋白的抗原性，制備特異性抗體，然后以免疫學(xué)方法測定酶蛋白質(zhì)量。質(zhì)量單位多以ng/ml、g/L來表示。 1.放射免疫測定（RIA） 分為直接法與間接法。 直接法是將放射性核素標記的酶分子與相應(yīng)抗體作用產(chǎn)生沉淀，然后將沉淀分離并進行定量測定。2.其他方法 主要有免疫抑制法、化學(xué)發(fā)光免疫測定（CLIA）、酶免疫測定（EIA）、熒光酶免疫測定（FEIA）等。國內(nèi)曾有用免疫沉淀法（單向擴散法）測定酶活性的報告，如超氧化物歧化酶（SOD）測定。 .（二）酶質(zhì)量免疫化學(xué)測定法的優(yōu)缺點（二）酶質(zhì)量免疫化學(xué)測定法的優(yōu)缺點 與傳統(tǒng)

32、的酶活性測定法相比，免疫化學(xué)測定法的優(yōu)點主要有：靈敏度高，能測定樣品中用原有其他方法不易測出的少量或痕量酶；特異性高，幾乎不受體液中其他物質(zhì)，如酶抑制劑、激活劑等 的影響；能用于一些不表現(xiàn)酶活性的酶蛋白，如各種酶原或去輔基酶蛋 白，或因遺傳變異而導(dǎo)致合成無活性的酶蛋白的酶測定；特別適用于同工酶的測定。.酶免疫化學(xué)測定酶免疫化學(xué)測定局限性局限性：要制備足夠量的提純酶作為抗原和具有免疫化學(xué)性質(zhì)的抗血清常常是很困難的，且工作量較大；測定步驟多，操作繁瑣；測定成本高。.三、同工酶檢測三、同工酶檢測 臨床同工酶（或亞型）的分析大致可分為兩步，即首先精確地分離出某酶的各同工酶（或亞型）組分，然后測定酶的總

33、活性和各同工酶（或亞型）組分的活性。常用同工酶（或亞型）的分析方法常用同工酶（或亞型）的分析方法方法同工酶（或亞型）的性質(zhì)差異同工酶、亞型電泳法（區(qū)帶電泳、等電聚焦）電荷不同所有同工酶、亞型 層析法（離子交換層析、親和層析）電荷不同CK、LD、ALP免疫分析法 免疫抑制法特異性抗體反應(yīng)性不同CK、LD、ACP 免疫化學(xué)測定法 （RIA、EIA、FIA、CLIA）特異性抗體反應(yīng)性不同CK、LD、ACP、ALP、AMY動力學(xué)分析法 底物特異性分析法底物Km、親和力不同ACP 、CK、LD（-羥丁酸） 抑制劑分析法對小分子量的抑制劑的特異性抑制不同LD（草酸）、ACP（L-酒石酸）、ALP（尿素和L

34、-苯丙氨酸）、ChE（氟和可卡因） pH分析法最適pH不同AST 熱失活分析法熱穩(wěn)定性不同ALP.（一）電泳法（一）電泳法 同工酶氨基酸組成不同，等電點不同，電泳遷移率也就不同，據(jù)此可用電泳法分離鑒定。 常用于分離同工酶電泳方法有醋酸纖維素薄膜電泳(CAE)、瓊脂糖凝膠電泳(AGE)、聚丙烯酰胺凝膠電泳(PAGE)等。 以LD同工酶為例，H亞基含酸性氨基酸比M亞基多，在pH8.6的堿性緩沖溶液中帶負電荷較多，電泳速度比M亞基塊，電泳結(jié)束時由正極向負極依次有LD1、LD2、LD3、LD4、LD5共五條同工酶條帶。電泳結(jié)束后，可用含乳酸、NAD+、酚嗪二甲酯硫酸鹽(PMS)和氯化硝基四氮唑藍(NB

35、T)的染色液將區(qū)帶染色，染色原理為：LD催化乳酸脫氫，脫下的氫由NAD+傳遞給PMS，再由PMS傳遞給NBT，NBT還原為紫紅色的化合物而使區(qū)帶染色。染色后洗脫支持介質(zhì)背景染料，用光密度掃描儀掃描區(qū)帶，或?qū)^(qū)帶切下洗脫比色測定。. 正常和幾種病理狀況時血清LD同工酶的瓊脂糖凝 膠電泳分離圖譜. 用電泳法進行同工酶分析時，如顯示的區(qū)帶數(shù)與同工酶數(shù)不一致時，要特別注意巨分子酶的存在。巨分子酶形成的原因主要有巨分子酶形成的原因主要有：酶與免疫球蛋白形成的復(fù)合物，如CK-BB-IgG、CK-MM-IgA、LD-IgA等；酶與其他蛋白質(zhì)形成的復(fù)合物，如LD-脂蛋白等；酶亞基或酶分子之間形成的聚合物，如C

36、K-Mt聚合物、LD亞基自身聚合等?，F(xiàn)已有關(guān)于CK、LD、AST、AMY、-GT和ALP等巨分子酶的報道。如，將可疑血清進行瓊脂糖凝膠電泳結(jié)合熒光染色掃描分析，發(fā)現(xiàn)巨CK1位于CK-MM與CK-MB之間，巨CK2位于CK-MM的陰極側(cè)（圖5-4）。.正常和病理狀況時瓊脂糖凝膠電泳分析血清CK同工酶可能出現(xiàn)的酶帶.（二）層析法（二）層析法u離子交換層析和親和層析等常用于同工酶的提純與制備，也可用于臨床同工酶常規(guī)檢測。u同工酶分子荷電量不同是離子交換層析法分離的基礎(chǔ)，常用的離子交換劑有二乙氨基乙基纖維素(DEAE-C)、二乙氨基乙基葡聚糖A-50(DEAE-Sephadex A-50)、二乙二羥丙

37、氨乙基葡聚糖A-50(QAE-Sephadex A-50)等。.（三）免疫分析法（三）免疫分析法 由于同工酶的一級結(jié)構(gòu)不同，因而免疫化學(xué)性質(zhì)也不同。利用純化的同工酶免疫動物制備特異性的抗血清，此抗體只與該同工酶產(chǎn)生特異性免疫反應(yīng)。因此，抗原決定簇不同的同工酶可用特異的免疫反應(yīng)來識別。應(yīng)用較多的免疫分析法有免疫抑制法、免疫沉淀法等。.（四）同工酶的其他分析方法（四）同工酶的其他分析方法1. 底物專一性分析法 不同的同工酶底物專一性不同，Km值也不同，如同工酶之間Km差別足夠大，可通過測定其Km值加以鑒定。（例：AST）2. 選擇性抑制法 同工酶各亞型對抑制劑敏感程度不同，或同一抑制劑對不同同工酶

38、有不同的抑制作用。（例：前列腺釋放的酸性磷酸酶ACP）3. pH分析法 不同同工酶可有不同的最適pH，如同工酶之間最適pH差別足夠大，可通過調(diào)節(jié)緩沖液pH，使待測同工酶維持完整活性的同時，其它同工酶活性受到抑制。4. 熱失活分析法 利用不同同工酶的耐熱性不同進行分析與鑒定。（例：CK）.一、血清酶一、血清酶（一）血清酶的來源與去路（一）血清酶的來源與去路1.血清酶的來源 2.血清酶的去路 血清酶的半壽期是指酶失活至原來活性一半時所需時間（T1/2），一般以半壽期來代表酶從血中清除的快慢。細胞酶外分泌酶非血漿特異酶血漿特異酶血清酶在血漿中發(fā)揮特定的催化作用的酶來源于消化腺或其他外分泌腺的酶存在于

39、各組織細胞中進行代謝的酶類 第三節(jié)第三節(jié) 常用酶及同工酶測定的臨床應(yīng)用常用酶及同工酶測定的臨床應(yīng)用.幾種血清酶的半衰期與分子量幾種血清酶的半衰期與分子量酶半壽期相對分子量ALT3757h110 000AST1222h ASTs約14h120 000 ASTm約6h100 000CK約15h CK1(CK-BB)約3h88 000 CK2(CK-MB)約10h87 000 CK3(CK-MM)約20h85 000LD LD153173h135 000 LD5812h135 000ALP37d120 000 腸ALP1h 骨ALP約40h 胎盤ALP約170hGLD約16h350 000AMY36

40、hLPS36h48 000-GT34d.（二）血清酶的生理差異（二）血清酶的生理差異1.性別 多數(shù)血清酶的男女性別差異不大，但少數(shù)酶如CK、ALP及-GT等有性別差異，男性高于女性。性別差異也見于同工酶，年輕女性因含雌激素較多，血清LD1 含量明顯高于老年女性和各年齡段男性。2.年齡 新生兒血清中ALP略高于成人CK在出生后24h內(nèi)可達成人的3倍，112歲內(nèi)保持較穩(wěn)定的水平，青春期再增高，以后逐漸降低，直至20歲后趨向恒定。3.進食 血清中大多數(shù)酶不受進食的影響。但高脂、高糖飲食后血清ALP活性升高。而酗酒可使血清-GT升高，禁食數(shù)天可導(dǎo)致血清AMY下降。 .4.運動 激烈的肌肉運動可使血清中

41、多種酶活性升高；長時間劇烈運動，血清酶活性升高幅度最大；短時間劇烈運動后，血清AST升高出現(xiàn)的時間最早，當運動停止后，酶活性逐漸下降，其中ALD和CK恢復(fù)最快，AST和LD次之，而ALT最慢 。5.妊娠 妊娠時隨著胎盤的形成和長大，胎盤組織可分泌一些酶進入母體血液，如耐熱ALP、LD、LAP和ALT（少數(shù)）等，引起血清中這些酶升高。6.其他 血清中有些酶與同工酶有種族差異，此外，一些酶活性還與體重、身高的增長、體位改變、晝夜變化及家庭因素等有關(guān)。.（三）血清酶的臨床應(yīng)用（三）血清酶的臨床應(yīng)用 部分疾病時血清酶水平的改變部分疾病時血清酶水平的改變血清酶酶水平的改變病毒性肝炎膽管阻塞肌營養(yǎng)障礙急性

42、心肌梗死急性胰腺炎腫瘤轉(zhuǎn)移到其他肝骨膽堿酯酶-或-有機磷化合物中毒丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶-或-或-天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶-堿性磷酸酶-骨疾病，骨折酸性磷酸酶-或前列腺癌乳酸脫氫酶-或巨成紅細胞性貧血肌酸激酶-脂酶-小腸穿孔淀粉酶-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶-：酶活性增高；：酶活性降低；-：酶活性無變化. 正常尿液中含酶量極少，當腎臟疾病、泌尿道疾病時不同分子量的酶蛋白濾過腎小球或從腎小管、泌尿道上皮細胞分泌。目前對尿液中了解較多的酶約有40余種，如AMS、N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-D-glucosaminidase,NAG）、白細胞酯酶(leucocyte esterase)、溶菌酶（lysozyme,

43、LZM）、丙氨酸氨基肽酶（alanine aminopeptidase,AAP）、-葡萄糖苷酸酶(glucuronidase,GRS)、亮氨酸氨基肽酶（leucine aminopeptidase,LAP）、LD、ALP、-GT等。1.AMS 主要由唾液腺或胰腺分泌，有S-型（唾液腺型）和P-型（胰腺型）兩種同工酶，P-型同工酶在尿中比例較高。急性胰腺炎、急性腮腺炎時血、尿AMS活性均升高。 尿液淀粉酶在臨床應(yīng)用時應(yīng)注意以下事項： 用于診斷急性胰腺炎時，應(yīng)排除腎病和巨淀粉酶血癥； 考慮尿液淀粉酶活性影響因素； 急性闌尾炎、腸梗阻、胰腺癌、膽石癥、腸梗阻或潰瘍時，亦可使AMS結(jié)果升高。二、尿液酶

44、二、尿液酶.2. NAG 主要來自腎近曲小管上皮細胞，分子量約130-140kd，尿NAG活性升高，除可能有前列腺炎和精液混入原因外，是各種腎實質(zhì)早期損傷的敏感標志物，也是糖尿病腎病早期發(fā)現(xiàn)和病程監(jiān)測的重要項目。 另外，尿NAG升高直接反映腎病綜合征、腎小球腎炎、高血壓腎病以及狼瘡性腎炎的發(fā)生和發(fā)展，并有重要的隨訪意義。 尿NAG及其同工酶對腎盂腎炎、上下輸尿管等尿路感染反應(yīng)靈敏，對治療藥物的毒性反應(yīng)強烈，并在腎臟重金屬毒害、腎移植排異監(jiān)測等方面具有重要意義。3.白細胞酯酶 細胞質(zhì)含嗜苯胺藍顆粒的細胞，如中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞均含有白細胞酯酶。尿白細胞酯酶活

45、性升高（或定性試驗陽性）提示尿路炎癥。.三、漿膜腔積液酶三、漿膜腔積液酶 人體胸腔、腹腔和心包腔、關(guān)節(jié)腔統(tǒng)稱為漿膜腔（serous cavity），病理情況下漿膜腔內(nèi)有大量液體潴留而形成漿膜腔積液（serous effusion）,積液因部位不同可分為胸腔積液、腹腔積液、心包腔積液、關(guān)節(jié)腔積液，根據(jù)產(chǎn)生的原因和性質(zhì)又可分為漏出液和滲出液。 已發(fā)現(xiàn)漿膜腔積液中酶有數(shù)十種之多，較有臨床意義的有LD、ADA、LZM、AMS、ALP、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶-（angiotensin-Icoverting enzyme,ACE）等。漿膜腔積液中的酶學(xué)檢查有助于鑒別積液來源，并對疾病診斷和治療監(jiān)測具有重要意義。

46、.四、腦脊液酶四、腦脊液酶 正常人由于血腦屏障完整，腦脊液內(nèi)酶濃度比血清內(nèi)酶濃度低；當顱腦損傷，顱內(nèi)腫瘤或腦缺氧時，血腦屏障破壞，細胞膜通透性也有改變，使腦脊液內(nèi)酶量增加，且不受蛋白總量、糖含量及細胞數(shù)的影響；主要與腦細胞壞死程度和細胞膜的損害程度有關(guān)。臨床上常用的有神經(jīng)原特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)、溶菌酶、ADA、CK及腦型同工酶(CK-BB)、LD及其同工酶、ALT、AST、谷氨酸脫羧酶(GAD)、1-抗胰蛋白酶（1-AT）、磷酸已糖異構(gòu)酶(PHI)等。（一）（一）CSF-ALTCSF-ALT、CSF-ASTCSF-AST 正常腦脊液ALT、A

47、ST活性約為血清酶活性的二分之一，CSF-ALT、CSF-AST升高常見于腦梗塞、腦萎縮、急性顱腦損傷、中毒性腦病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移癌等。.（二）（二）CSF-LDCSF-LD及其同工酶及其同工酶u正常CSF-LD約為血清酶活性的1/10，新生兒略高，CSF-LD升高常見于細菌性腦膜炎、腦血管病、腦瘤及脫髓鞘病等有腦組織壞死時。u腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期患者CSF-LD明顯升高。CSF-LD同工酶還可作為急性缺血性腦血管病患者療效和病情判斷的指標。u癌性腦膜炎和大腦轉(zhuǎn)移瘤患者CSF的LD1/LD2平均比值小于1，而原發(fā)性良性或惡性腫瘤患者以及癲癇、病毒性腦膜炎、椎間盤突出等該平均

48、值小于1。.（三）（三）CSF-NSE CSF-NSE （神經(jīng)原特異性烯醇化酶）（神經(jīng)原特異性烯醇化酶）u烯醇化酶是細胞代謝過程中參與糖酵解過程的關(guān)鍵酶，由、3種亞基組成、5種同工酶，其中型烯醇化酶被稱為神經(jīng)元特異性烯醇化酶，定位于腦灰質(zhì)神經(jīng)細胞和末梢神經(jīng)元。正常情況下，CSF中NSE含量極低，當神經(jīng)元受損以及血-腦脊液屏障破壞，存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中的NSE被釋放入腦脊液。CSF-NSE可用于診斷急性腦血管病病灶大小、腦損傷程度及預(yù)后。uCSF-NSE是癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）后腦損傷的敏感指標，癲癇發(fā)作60min CSF-NSE升高到基礎(chǔ)值的3-4倍，而此時血清NSE變化不明顯。（四）

49、（四）CSF-ADA CSF-ADA 臨床上多采用自動化儀器酶法連續(xù)監(jiān)測法測定。ADA來自T淋巴細胞，結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中ADA增高程度明顯高于其他性質(zhì)的腦脊液，且其陽性率可達80%90%，因此測定腦脊液中ADA可用于結(jié)核的診斷及鑒別診斷。.（五）（五）CSF-LZMCSF-LZM（腦脊液溶菌酶）（腦脊液溶菌酶） 常用平板法、比濁法及電泳法檢測。腦脊液溶菌酶升高常見于細菌性腦膜炎，且其升高與蛋白、糖、白細胞尤其中性粒細胞關(guān)系密切，特別是在結(jié)核性腦膜炎中增高更為明顯，且隨病情變化而增減。因此測定腦脊液中溶菌酶含量可用于結(jié)核性腦膜炎的鑒別診斷及預(yù)后判斷。（六）（六）CSF-CKCSF-CK、C

50、SF-CK-CK-BBCSF-CK-CK-BB 正常腦脊液CK活性低于血清，升高常見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、進行性腦積水、繼發(fā)性癲癇、多發(fā)性硬化癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、慢性硬膜下水腫、腦供血不足及腦腫瘤等，化膿性腦膜炎尤為明顯。（七）（七） CSF-CSF-1 1-AT -AT 1-AT是一種急性炎癥反應(yīng)性糖蛋白，正常人CSF-1-AT活性較低，不易測出，當CNS病變時，CSF-1-AT可增高，以化膿性腦膜炎時增高最為顯著，其次為結(jié)核性腦膜炎。CSF-1-AT可作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)鑒別及血腦屏障完整性的診斷指標之一。. 疾病診斷學(xué)中腦脊液酶學(xué)指標的選擇疾病診斷學(xué)中腦脊液酶學(xué)指標的選擇疾病名稱腦脊

51、液酶細菌性與病毒性腦膜炎的鑒別LD及其同工酶,PHI,1-AT結(jié)核性腦膜炎臨床診斷中風范圍、程度及預(yù)后NSE,CK,CK-BB缺氧性腦損傷、腦外傷NSE,CK,CK-BBGreutzfeldt-Jakob病NSE癡呆的鑒別AST,NSE癲癇NSE,GAD原發(fā)性或繼發(fā)性腦惡性腫瘤NSE,LD及其同工酶.五、同工酶的診斷價值五、同工酶的診斷價值 臨床診斷常用的同工酶有LD同工酶、CK同工酶、ALP同工酶、ACP同工酶、AST同工酶、糖原磷酸化酶（GP）同工酶、芳香基硫酸酯酶（ARS）同工酶、醛縮酶（ALD）同工酶、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（-GT）同工酶、谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶（GST）同工酶、淀粉酶（AMS）同

52、工酶等，它們在心肌梗死、肝功能損傷、惡性腫瘤、肌肉疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷及鑒別診斷中起著重要的作用。.六、病例分析六、病例分析病例病例1【病史】患者，男，53歲，因心悸胸悶7天入院?；顒雍髿舛?，并有下肢水腫。體格檢查：體溫36.8，脈搏110次/分，呼吸頻率28次/分，血壓100/60mmHg，急性痛苦病容?！緦嶒炇覚z查】CK-MB 160U/L，心電圖示、VF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死性Q波、ST段呈弓背向上抬高，肌鈣蛋白22.8ng/ml，NT-proBNP1620pg/ml?！九R床診斷】急性心肌梗死?！驹\斷依據(jù)】心肌酶、肌鈣蛋白結(jié)果提示急性心肌梗死，心電圖結(jié)果也支持；NT-proBNP結(jié)果反映出患者

53、由于心肌梗死，表現(xiàn)出心力衰竭。 .病例病例2【病史】 某男性患者，于2小時前搬重物時突然感到胸骨后出現(xiàn)壓榨性疼痛，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過2次，為胃內(nèi)容物，大小便正常，既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史。體格檢查：基本體征正常，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，有期前收縮56次/分，心尖部有S4，肺清無啰音，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV15呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮?！緦嶒炇覚z查】Mb:80g/L，CK-MB mass:10g/L，cTnI:0.2g/L；行溶栓治療后，Mb:323

54、g/L，CK-MB mass:69g/L，cTnI:2.1g/L?！九R床診斷】急性前壁心肌梗死，行溶栓治療有效?！驹\斷依據(jù)】根據(jù)癥狀和心電圖結(jié)果可主要診斷為急性前壁心肌梗死?？紤]溶栓治療，根據(jù)溶栓治療標準：胸疼發(fā)作時間在6小時內(nèi)；年齡24g/L(L.h)或增加4倍以上；cTnI或cTnT：增加比率0.2g/L(L.h)或增加6.8倍以上，可判斷治療心肌梗死溶栓治療后心肌標志物升高。.病例病例3【病史】某成年女性，黃疸并有惡心表現(xiàn)，尤其是進食脂肪餐后，常有腹脹和不適。排泄惡臭而淡色的糞便和深褐色尿液。無既往病史，其男友為乙肝病毒攜帶者。體格檢查：患者有黃疸，肝大，有觸痛，中等度腹水?！緦嶒炇覚z查】血漿Tbil:625mol/L，TP:48.3g/L，Alb:28.4g/L，ALP:222U/L，AST:1837U/L，PT:16.9秒，KPTT:51.7秒。尿液：Bil(+)，Uro