腎性水腫（課堂PPT）

1、.1腎性水腫（腎性水腫（renal edemarenal edema）荊州市中醫(yī)醫(yī)院荊州市中醫(yī)醫(yī)院-王瑩王瑩.2腎臟的解剖腎臟的解剖 腎臟、輸尿管、膀胱、尿道構成泌尿系統(tǒng)。腎臟外形似蠶腎臟、輸尿管、膀胱、尿道構成泌尿系統(tǒng)。腎臟外形似蠶豆狀，兩個，分別位于腹膜后緊貼腹后壁腰部脊柱兩側，長豆狀，兩個，分別位于腹膜后緊貼腹后壁腰部脊柱兩側，長1012cm，寬，寬56cm，厚，厚34cm，重，重100140g，男性略，男性略重于女性。腎臟分為腎實質及腎盂兩部分。腎實質又分為皮質重于女性。腎臟分為腎實質及腎盂兩部分。腎實質又分為皮質部分和髓質部分。皮質為腎邊緣部分，富血管部分和髓質部分。皮質為腎邊緣部分

2、，富血管,由腎小體、近端由腎小體、近端小管、遠端小管和集合管起始部組成小管、遠端小管和集合管起始部組成 。深部為髓質，由。深部為髓質，由68個個腎錐體組成。錐體的底面向皮質，尖端呈乳頭狀突入腎小盞，腎錐體組成。錐體的底面向皮質，尖端呈乳頭狀突入腎小盞，稱為腎乳頭，乳頭上有稱為腎乳頭，乳頭上有1025個小孔，為乳頭管開口，腎實質個小孔，為乳頭管開口，腎實質形成的尿液經此流入腎小盞、腎大盞，又匯合成為腎盂與輸尿形成的尿液經此流入腎小盞、腎大盞，又匯合成為腎盂與輸尿管相連。管相連。.3腎的位置 前面觀腎的位置 后面觀.4腎腎腎實質腎盂腎皮質腎髓質腎小體近端小管遠端小管集合管起始端68個腎錐體.5.6

3、.7腎單位腎單位.8腎臟的功能腎臟的功能 動力強大的超自動化機器！動力強大的超自動化機器！v 通過排泄尿液，清除通過排泄尿液，清除(蛋白質蛋白質)代謝代謝廢物和進入人體的有害物質廢物和進入人體的有害物質v 調節(jié)體內水，電解質和酸堿平衡調節(jié)體內水，電解質和酸堿平衡v 具有內分泌功能，產生和分解某些具有內分泌功能，產生和分解某些激素（腎素、促紅素、維生素激素（腎素、促紅素、維生素D3等）等）.9腎性水腫腎性水腫v 水腫：過多的液體在組織間隙或體腔中積聚的病理過程。水腫：過多的液體在組織間隙或體腔中積聚的病理過程。v 腎性水腫：由于腎臟的功能障礙造成的機體水腫。腎性水腫：由于腎臟的功能障礙造成的機體

4、水腫。v 腎性水腫既是腎臟疾病的主要表現(xiàn)又是診斷腎炎的重要線索，腎性水腫既是腎臟疾病的主要表現(xiàn)又是診斷腎炎的重要線索，按其發(fā)生機制可分為按其發(fā)生機制可分為 腎炎性水腫腎炎性水腫 腎病性水腫腎病性水腫.10腎炎性水腫發(fā)生機制腎炎性水腫發(fā)生機制1 1、腎小球對水、鈉濾過功能減退，但腎小管對水、腎小球對水、鈉濾過功能減退，但腎小管對水、鈉的重吸收功能卻并不相應的減退，以使腎小球鈉的重吸收功能卻并不相應的減退，以使腎小球和腎小管失衡致體內水、鈉潴留而引起水腫。和腎小管失衡致體內水、鈉潴留而引起水腫。2 2、腎炎性水腫時，血容量常為擴張，伴腎素、腎炎性水腫時，血容量常為擴張，伴腎素- -血管血管緊張素緊

5、張素- -醛固酮系統(tǒng)活性抑制、抗利尿激素分泌減醛固酮系統(tǒng)活性抑制、抗利尿激素分泌減少，因高血壓、毛細血管通透性增加等因素而使少，因高血壓、毛細血管通透性增加等因素而使水腫持續(xù)和加重。水腫持續(xù)和加重。 .11臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v腎炎性水腫主要表現(xiàn)為從眼瞼部開始腎炎性水腫主要表現(xiàn)為從眼瞼部開始.12腎病性水腫發(fā)生機制腎病性水腫發(fā)生機制1 1、腎臟損傷時，由于腎小球基底膜通透性增強大量、腎臟損傷時，由于腎小球基底膜通透性增強大量蛋白從尿中排出，致血漿蛋白濃度降低，血漿滲蛋白從尿中排出，致血漿蛋白濃度降低，血漿滲透壓降低，液體便從血管滲入蛋白（與滲透壓）透壓降低，液體便從血管滲入蛋白（與滲透壓）相對偏高

6、的組織間膜，而引起水腫。相對偏高的組織間膜，而引起水腫。2 2、部分患者因有效血容量減少，刺激腎素、部分患者因有效血容量減少，刺激腎素- -血管緊血管緊張素張素- -醛固酮系統(tǒng)活性增加和抗利尿激素分泌增加，醛固酮系統(tǒng)活性增加和抗利尿激素分泌增加，可進一步加重水鈉潴留，加重水腫。可進一步加重水鈉潴留，加重水腫。.13v腎病性水腫主要表現(xiàn)為從下肢水腫開始腎病性水腫主要表現(xiàn)為從下肢水腫開始.14v因為機體里的白蛋白有因為機體里的白蛋白有固水的作用固水的作用，腎病最典型，腎病最典型的表現(xiàn)就是會有的表現(xiàn)就是會有低蛋白血癥低蛋白血癥，也就是說白蛋白減，也就是說白蛋白減少，固水的作用大大降低，因此水由于重力

7、的作少，固水的作用大大降低，因此水由于重力的作用而積蓄在足踝，水腫的表現(xiàn)最早出現(xiàn)在足和下用而積蓄在足踝，水腫的表現(xiàn)最早出現(xiàn)在足和下肢；而腎炎則一般沒有低蛋白血癥，因此細胞可肢；而腎炎則一般沒有低蛋白血癥，因此細胞可以正常的固水，所以水腫最早表現(xiàn)在皮膚最薄的以正常的固水，所以水腫最早表現(xiàn)在皮膚最薄的眼瞼。眼瞼。.15.16.17.18古代醫(yī)學名書對水腫的記載古代醫(yī)學名書對水腫的記載內經內經 腎腎為水臟，在水腫證中起關鍵作用。為水臟，在水腫證中起關鍵作用。千金方千金方 提出提出 水腫忌水腫忌鹽鹽。丹溪心法丹溪心法 提出水腫以提出水腫以陰陽陰陽分之。分之。景岳全書景岳全書 提出水腫與提出水腫與肺脾腎

8、肺脾腎三臟相關。三臟相關。.19中醫(yī)對腎性水腫的概述中醫(yī)對腎性水腫的概述 水腫水腫因外感風邪水濕，或皮膚瘡毒，或飲食因外感風邪水濕，或皮膚瘡毒，或飲食不當，以及勞欲體虛等因素而導致肺、脾、腎三不當，以及勞欲體虛等因素而導致肺、脾、腎三臟氣化功能失調所致。臟氣化功能失調所致。 水腫可分為標證，本證，屬本虛標實。而本證一水腫可分為標證，本證，屬本虛標實。而本證一般伴有一種或多種標證般伴有一種或多種標證.20肺、脾、腎中醫(yī)生理肺、脾、腎中醫(yī)生理 肺：肺：通調水道，下輸膀胱，若肺氣不降，通調失通調水道，下輸膀胱，若肺氣不降，通調失 利，可導致水液潴留，小便不利，水腫。利，可導致水液潴留，小便不利，水腫

9、。 脾：脾：主運化，輸布水谷精微，若脾虛失運，生濕主運化，輸布水谷精微，若脾虛失運，生濕 聚水，溢于脈外，泛濫肌膚。聚水，溢于脈外，泛濫肌膚。 腎：腎：主水液，司開合之權，腎虛則開合失司，水主水液，司開合之權，腎虛則開合失司，水 無所主，泛濫為害。無所主，泛濫為害。 .21病因病機病因病機 或外邪侵犯，或臟腑虧損，或外邪侵犯，或臟腑虧損，或它病影響，均可導致肺不通或它病影響，均可導致肺不通調，脾失轉輸，腎失開合，終調，脾失轉輸，腎失開合，終致膀胱氣化無權，三焦水道失致膀胱氣化無權，三焦水道失暢，水液暢，水液潴潴留，泛濫肌膚而成留，泛濫肌膚而成水腫。水腫。 單一臟器病變單一臟器病變 多臟器病變多

10、臟器病變 脾脾腎腎肺肺.22病機演變病機演變病因病邪病因病邪 部位臟腑部位臟腑 功能失調功能失調 臨床癥候臨床癥候1 1寒熱風邪寒熱風邪 肺衛(wèi)體表肺衛(wèi)體表 肺失宣降，不能肺失宣降，不能 頭面先腫頭面先腫 通調水道下輸膀胱通調水道下輸膀胱 2 2癰瘍瘡毒癰瘍瘡毒 內歸肺脾內歸肺脾 肺失通調，脾失轉輸肺失通調，脾失轉輸 水腫水腫3外感水濕外感水濕 脾脾 脾失健運，聚濕為水脾失健運，聚濕為水 水腫水腫 4飲食勞倦飲食勞倦 脾脾 脾陽不振，失于轉輸，脾陽不振，失于轉輸， 水腫水腫 稟賦薄弱稟賦薄弱 無以治水無以治水 5 5瘀血內停瘀血內停 脈絡瘀阻脈絡瘀阻 血瘀則水行不暢血瘀則水行不暢 下肢水腫下肢水

11、腫.23辨病位病勢辨病位病勢病位在肺：頭面水腫，迅及全身。惡風發(fā)熱，肢節(jié)病位在肺：頭面水腫，迅及全身。惡風發(fā)熱，肢節(jié) 酸楚，或見咳喘。酸楚，或見咳喘。病位在脾：全身水腫，腰以下甚。身體困重，脘腹病位在脾：全身水腫，腰以下甚。身體困重，脘腹 滿悶食少。滿悶食少。病位在腎：面浮身腫，腰以下甚。神疲乏力，腰膝病位在腎：面浮身腫，腰以下甚。神疲乏力，腰膝 酸軟。酸軟。 .24水腫的中醫(yī)辨證水腫的中醫(yī)辨證v一辨標、本一辨標、本v二辨陰水、陽水二辨陰水、陽水.25標證標證v外感外感v水濕水濕v濕熱濕熱v血瘀血瘀v濕濁濕濁.26標證標證v（1)1)外感：感受風寒：惡寒發(fā)熱，頭痛，鼻塞聲重，外感：感受風寒：惡

12、寒發(fā)熱，頭痛，鼻塞聲重，鼻流清涕，喉癢咳嗽，舌質淡紅，舌苔薄白，脈浮偏緊。鼻流清涕，喉癢咳嗽，舌質淡紅，舌苔薄白，脈浮偏緊。感受風熱：發(fā)熱惡風，口渴咽痛，鼻流濁涕，舌質淡感受風熱：發(fā)熱惡風，口渴咽痛，鼻流濁涕，舌質淡紅，舌苔薄黃，脈浮偏數(shù)。紅，舌苔薄黃，脈浮偏數(shù)。 v(2)(2)水濕：全身中度以上水腫或有胸腹水。水濕：全身中度以上水腫或有胸腹水。 v(3)(3)濕熱：皮膚有癤腫，瘡瘍。咽紅疼痛。口干濕熱：皮膚有癤腫，瘡瘍。咽紅疼痛?？诟刹挥嫞貝灱{呆。小便量少，短赤澀熱或澀痛。不欲飲，胸悶納呆。小便量少，短赤澀熱或澀痛。舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。 v(4)(4)血瘀：面

13、色晦暗甚至黧黑。腰部刺痛，部位固血瘀：面色晦暗甚至黧黑。腰部刺痛，部位固定。手足麻木甚或肌膚甲錯。舌質紫暗或有瘀點、定。手足麻木甚或肌膚甲錯。舌質紫暗或有瘀點、瘀斑。脈細而澀。瘀斑。脈細而澀。 v(5)(5)濕濁：惡心嘔吐，食少納呆，精神委靡濕濁：惡心嘔吐，食少納呆，精神委靡, ,身重困倦身重困倦。.27基本治療原則基本治療原則1 1外感外感 風寒風寒 疏風散寒疏風散寒 風熱風熱 疏風清熱疏風清熱 2 2水濕水濕 行水利濕行水利濕3 3濕熱濕熱 清熱利濕清熱利濕4 4血瘀血瘀 活血化瘀活血化瘀 5 5濕濁濕濁 祛濕化濁祛濕化濁.28本證本證v脾腎氣虛脾腎氣虛v肺腎氣虛肺腎氣虛v肝腎陰虛肝腎陰虛

14、v氣陰兩虛氣陰兩虛.29本證的辨證分型本證的辨證分型 1、脾腎氣虛：納呆腹脹，大便溏薄，倦怠乏力，面浮肢腫，氣短、脾腎氣虛：納呆腹脹，大便溏薄，倦怠乏力，面浮肢腫，氣短懶言、腰酸膝軟?；蜃院埂⒁赘忻?。舌淡胖或舌邊有齒痕，脈沉懶言、腰酸膝軟。或自汗、易感冒。舌淡胖或舌邊有齒痕，脈沉細。細。 2、肺腎氣虛：乏力自汗、易感冒、面浮肢腫，腰酸膝軟，舌淡胖、肺腎氣虛：乏力自汗、易感冒、面浮肢腫，腰酸膝軟，舌淡胖或舌邊有齒痕，脈沉細?；蛏噙呌旋X痕，脈沉細。 3、肝腎陰虛：眩暈頭痛，手足心熱，胸悶納呆，口干咽燥，心煩、肝腎陰虛：眩暈頭痛，手足心熱，胸悶納呆，口干咽燥，心煩少寐，便結，尿短赤，舌紅，少苔或無苔

15、，脈弦數(shù)。少寐，便結，尿短赤，舌紅，少苔或無苔，脈弦數(shù)。 4、氣陰兩虛：神疲乏力、面浮肢腫、手足心熱、咽燥口干，少氣、氣陰兩虛：神疲乏力、面浮肢腫、手足心熱、咽燥口干，少氣懶言、腰酸身重、或自汗、易感冒；心煩少寐、便結、尿短赤。懶言、腰酸身重、或自汗、易感冒；心煩少寐、便結、尿短赤。舌嫩或胖，偏舌嫩或胖，偏 紅，少苔紅，少苔,脈虛、細或偏數(shù)。脈虛、細或偏數(shù)。.30基本治療原則基本治療原則v脾腎氣虛脾腎氣虛 健脾補腎健脾補腎v肺腎氣虛肺腎氣虛 潤肺補腎潤肺補腎v肝腎陰虛肝腎陰虛 滋補肝腎滋補肝腎v氣陰兩虛氣陰兩虛 益氣養(yǎng)陰益氣養(yǎng)陰.31辨陰水與陽水辨陰水與陽水陰水陰水： 起病緩慢，病程較長，浮腫

16、以腰腹以起病緩慢，病程較長，浮腫以腰腹以下為甚；皮色晄白、萎黃或晦暗；按之如下為甚；皮色晄白、萎黃或晦暗；按之如泥，凹陷恢復較慢。多因飲食勞倦、勞累泥，凹陷恢復較慢。多因飲食勞倦、勞累過度損傷脾腎，或由陽水轉化而來。過度損傷脾腎，或由陽水轉化而來。.32辨陰水與陽水辨陰水與陽水陽水陽水：起病急，病程較短。浮腫由上而下，：起病急，病程較短。浮腫由上而下，皮色光亮繃急，按之凹陷即起。溲短澀黃，皮色光亮繃急，按之凹陷即起。溲短澀黃，煩熱口渴，大便秘結等，脈滑有力。多感煩熱口渴，大便秘結等，脈滑有力。多感受風邪、瘡毒、水濕諸邪發(fā)病。受風邪、瘡毒、水濕諸邪發(fā)病。.33陽水陰水的治療陽水陰水的治療v陰陽分

17、治陰陽分治 v陽水：治以發(fā)汗利小便，祛邪為主陽水：治以發(fā)汗利小便，祛邪為主 v陰水：治以健脾、溫腎，扶正為主陰水：治以健脾、溫腎，扶正為主.34護理護理v護理評估護理評估v一般護理一般護理v臨證護理臨證護理v用藥護理用藥護理v飲食護理飲食護理v情志護理情志護理.35護理評估護理評估v 病史：病人的舌、脈、面色病史：病人的舌、脈、面色v 尿量尿量v 用藥用藥v 每天飲食水、鈉鹽攝入量；輸液量、尿量。每天飲食水、鈉鹽攝入量；輸液量、尿量。v 身體評估：評估病人的精神狀況、生命體征、尿量及體重的改變；身體評估：評估病人的精神狀況、生命體征、尿量及體重的改變；檢查水腫的范圍、程度、特點以及皮膚的完整性

18、；注意有無肺部檢查水腫的范圍、程度、特點以及皮膚的完整性；注意有無肺部啰音、胸腔積液。啰音、胸腔積液。v 實驗室及其它檢查：了解尿常規(guī)、尿蛋白定性和定量檢查、血清實驗室及其它檢查：了解尿常規(guī)、尿蛋白定性和定量檢查、血清電解質、腎功能指標（包括電解質、腎功能指標（包括Ccr、血尿素氮、血肌酐）等有無異、血尿素氮、血肌酐）等有無異常常.36一般護理一般護理v1 1 監(jiān)測生命體征（血壓）監(jiān)測生命體征（血壓）v2 2 勤洗澡，勤洗頭，勤剪指甲，勤洗口預防口腔勤洗澡，勤洗頭，勤剪指甲，勤洗口預防口腔及皮膚感染，根據(jù)氣候變化適時添加衣物，預防及皮膚感染，根據(jù)氣候變化適時添加衣物，預防感冒。感冒。v3 3

19、水腫嚴重者要臥床休息，經常變換體位，預防水腫嚴重者要臥床休息，經常變換體位，預防壓瘡，眼瞼及面部水腫時可以抬高頭部。壓瘡，眼瞼及面部水腫時可以抬高頭部。.37臨證護理臨證護理v 腹脹者可順時針按摩腹部，大便溏薄者可灸中脘神闕。腹脹者可順時針按摩腹部，大便溏薄者可灸中脘神闕。 v 倦怠乏力者可按摩內關，足三里等穴。倦怠乏力者可按摩內關，足三里等穴。v 腰膝酸軟可予腎俞腰陽關中藥穴位敷貼，或紅外線照射腰腰膝酸軟可予腎俞腰陽關中藥穴位敷貼，或紅外線照射腰背部背部.v 反復外感者可用天灸膏貼敷定喘、反復外感者可用天灸膏貼敷定喘、 肺俞天突等穴。肺俞天突等穴。v 眩暈頭痛者應觀察血壓，針刺合谷百會太陽穴

20、眩暈頭痛者應觀察血壓，針刺合谷百會太陽穴v 口干咽燥可用麥冬，胖大海沖泡漱口。口干咽燥可用麥冬，胖大海沖泡漱口。v 便秘者可服少量泄藥。便秘者可服少量泄藥。v 心煩少寐者予心俞、腎俞耳針治療。心煩少寐者予心俞、腎俞耳針治療。.38用藥護理用藥護理v水腫病人服藥宜少量多次溫服，必要時濃煎。惡水腫病人服藥宜少量多次溫服，必要時濃煎。惡心嘔吐嚴重者，可在舌面上滴數(shù)滴生姜汁，防止心嘔吐嚴重者，可在舌面上滴數(shù)滴生姜汁，防止嘔吐，用藥后注意觀察病人的病情變化。嘔吐，用藥后注意觀察病人的病情變化。v中藥保留灌腸是水腫兼嘔吐患者常用的給藥方法中藥保留灌腸是水腫兼嘔吐患者常用的給藥方法之一，灌腸后囑患者保留之一

21、，灌腸后囑患者保留12h確保藥物充分吸收，確保藥物充分吸收，提高療效。提高療效。v中藥熏洗是通過發(fā)汗的方法使多余水分從腠理排中藥熏洗是通過發(fā)汗的方法使多余水分從腠理排除，即中醫(yī)傳統(tǒng)的除，即中醫(yī)傳統(tǒng)的“開鬼門開鬼門”的方法。的方法。.39常用的利水消腫的中藥常用的利水消腫的中藥v茯苓茯苓 利水滲濕利水滲濕,健脾安神健脾安神v豬苓豬苓 利水滲濕利水滲濕v澤瀉澤瀉 利水滲濕利水滲濕,泄熱泄熱v車前草車前草 利水消腫利水消腫v大腹皮大腹皮 利水滲濕消腫利水滲濕消腫v玉米須玉米須 利水滲濕利水滲濕,利濕退黃利濕退黃v薏苡仁薏苡仁 利水滲濕利水滲濕,健脾健脾,除痹除痹,清熱排膿清熱排膿.40.41.42.43飲食護理飲食護理v1 潤肺補腎：山藥、雪梨、胡桃、枇杷，雪梨銀潤肺