基藥培訓(xùn)激素及影響內(nèi)分泌藥物

1、 國家基本藥物培訓(xùn)國家基本藥物培訓(xùn)馮霞馮霞廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院激素及影響內(nèi)分泌藥物激素及影響內(nèi)分泌藥物激素及影響內(nèi)分泌藥物激素及影響內(nèi)分泌藥物下丘腦垂體激素及其類似物下丘腦垂體激素及其類似物腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素胰島素及口服降血糖藥胰島素及口服降血糖藥甲狀腺激素及抗甲狀腺藥甲狀腺激素及抗甲狀腺藥性激素性激素 內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥胰島素和口服降糖藥胰島素和口服降糖藥腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素甲狀腺疾病用藥甲狀腺疾病用藥性激素性激素 75g OGTT2小時血糖值小時血糖值7.0 mmol/LIFGNGT糖尿病空腹血糖空腹血糖7.8 11.1(mmol/L

2、)IGTWHOWHO血糖指標(biāo)圖示血糖指標(biāo)圖示空腹血糖受損（空腹血糖受損（IFGIFG）：）：FPGFPG升高，升高，同時，同時糖耐量低減（糖耐量低減（IGTIGT）：）：2hPG2hPG升高，升高，2hPG2hPG IGT IGT和和IFGIFG都是正常血糖狀態(tài)與糖尿病之間的中間狀態(tài)，二者合稱都是正常血糖狀態(tài)與糖尿病之間的中間狀態(tài)，二者合稱IGRIGR（葡萄糖調(diào)節(jié)受葡萄糖調(diào)節(jié)受損），都是預(yù)防糖尿病應(yīng)當(dāng)考慮干預(yù)的對象。損），都是預(yù)防糖尿病應(yīng)當(dāng)考慮干預(yù)的對象。2 2型糖尿病的診斷型糖尿病的診斷 2 2型糖尿病病理生理學(xué)特征：胰島型糖尿病病理生理學(xué)特征：胰島細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島

3、素分泌減少的胰島素分泌減少( (或相對減少或相對減少) )或胰島素抵抗所導(dǎo)致的胰或胰島素抵抗所導(dǎo)致的胰島素在機(jī)體內(nèi)調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降或兩者共同存在島素在機(jī)體內(nèi)調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降或兩者共同存在2 2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國中國2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20132013版版康怡，陸菊明，等康怡，陸菊明，等. .中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志20092009年年1010期期中國中國2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20132013版版降糖藥分類降糖藥分類胰島素胰島素口服降血糖藥口服降血糖藥 促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑: : 磺脲類、磺脲類、格列奈類、格列奈類、

4、 DPP-IVDPP-IV抑制劑抑制劑 非促胰島素分泌劑非促胰島素分泌劑: : 噻唑烷二酮、雙胍類、噻唑烷二酮、雙胍類、- -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 GLP-1 GLP-1 受體激動劑：艾塞那肽（百泌達(dá)）受體激動劑：艾塞那肽（百泌達(dá)） 生理性胰島素分泌的節(jié)律生理性胰島素分泌的節(jié)律24h24h追加分泌追加分泌基礎(chǔ)分泌基礎(chǔ)分泌基礎(chǔ)分泌量：基礎(chǔ)分泌量：24U24U， 進(jìn)餐刺激：進(jìn)餐刺激：24U24U 糖尿病學(xué)糖尿病學(xué)許曼音許曼音, 2004；6465時間時間06000600100010001400140018001800220022000200020006000600800800600600400

5、400200200胰島素分泌胰島素分泌 (pmol/min)(pmol/min)正常人胰島素分泌模式正常人胰島素分泌模式Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:7770 0正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌q 第一時相：快速分泌相第一時相：快速分泌相q 細(xì)胞儲存顆粒中胰島細(xì)胞儲存顆粒中胰島素的分泌素的分泌q 第二時相：延遲分泌相第二時相：延遲分泌相30020010000 20 40 60 80 時間時間( (分鐘分鐘) )血血 漿漿 胰胰 島島 素素第一第一時相時相第二第二時相時相葡萄糖葡萄糖= 7.9mmolpmmo

6、l/L2 2型糖尿病的病理生理型糖尿病的病理生理FPG 8 mmol/lFPG 18 mmol/l正常人正常人平均胰島素平均胰島素 (nmol/l)0300306090120 150180210240時間時間 (分鐘分鐘)Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:1772型糖尿病患者型糖尿病患者M(jìn)itrakou A et al. Diabetes 1990;39:13812型糖尿病型糖尿病正常人正常人fmol/l60060120180240 300糖攝入后時間糖攝入后時間( (分鐘）分鐘）603045血漿胰高糖素血漿胰高糖素pmol/l0

7、12024036060060120180240300血漿胰島素血漿胰島素mmol/l60060120 180240300糖攝入后時間（分鐘）糖攝入后時間（分鐘）5101520血漿血糖血漿血糖mol/kg/min600601201802403008內(nèi)源性葡萄糖生成內(nèi)源性葡萄糖生成412早期胰島素釋放不足造成餐后高血糖早期胰島素釋放不足造成餐后高血糖餐后血糖的組成餐后血糖的組成餐前血糖餐前血糖進(jìn)餐吸收進(jìn)餐吸收餐后血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖 = = 餐前血糖餐前血糖 + + 進(jìn)餐吸收進(jìn)餐吸收 - - 肝糖輸出減少肝糖輸出減少進(jìn)餐進(jìn)餐餐后消化吸收與內(nèi)源性葡萄糖生成餐后消化吸收與內(nèi)源性葡萄糖生成Kel

8、ley D et al. Metabolism. 1994;43:15491557.2型糖尿病型糖尿病正常人正常人Time (minutes)葡萄糖吸收葡萄糖吸收 (mol/min/kg)內(nèi)源性葡萄糖生成內(nèi)源性葡萄糖生成 (mol/min/kg)6101418-30 -150306090 120 150 180 210 240 270 300-226101418進(jìn)餐進(jìn)餐內(nèi)源性葡萄糖的生成內(nèi)源性葡萄糖的生成決定了餐后血糖的升幅決定了餐后血糖的升幅 UKPDS:FPG UKPDS:FPG 和和HbAHbA1C1C之間的分離之間的分離Ricalculated from UKPDS Group. La

9、ncet 1998;352:837胰島素分類胰島素分類 按來源分類按來源分類 動物胰島素動物胰島素 基因重組人胰島素基因重組人胰島素 人胰島素類似物人胰島素類似物 按作用時間分類按作用時間分類 速效胰島素速效胰島素 短效胰島素短效胰島素 中效胰島素中效胰島素 長效胰島素（包括長效胰長效胰島素（包括長效胰島素類似物）島素類似物） 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素成人成人2 2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國專家共識型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國專家共識胰島素作用時間對比胰島素作用時間對比0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血漿胰島素濃度血漿胰島素濃度速效人胰島素類似物速效人胰島素類

10、似物常規(guī)人胰島素常規(guī)人胰島素NPHNPH胰島素胰島素時間（小時）時間（小時）預(yù)混人胰島素預(yù)混人胰島素雙時相低精蛋白鋅人胰島素雙時相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液白色混懸液只用于皮下注射只用于皮下注射起始作用時間：小時起始作用時間：小時最大作用時間：最大作用時間：2 2至至8 8小時小時作用維持時間：作用維持時間：10-1610-16小時小時0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424諾和靈諾和靈30R30R雙峰雙峰預(yù)混人胰島素預(yù)混人胰島素雙時相低精蛋白鋅人胰島素雙時相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液白色混懸液只用

11、于皮下注射只用于皮下注射起始作用時間：小時起始作用時間：小時最大作用時間：最大作用時間：2 2至至8 8小時小時作用維持時間：作用維持時間：10-1610-16小時小時0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424諾和靈諾和靈50R50R雙峰雙峰通過辯別顏色就可以選擇胰島素的種類 短效 黃色 中效 綠色 預(yù)混 紅棕色 預(yù)混 灰色胰島素?fù)碛腥蛲ㄓ玫纳珮?biāo)胰島素?fù)碛腥蛲ㄓ玫纳珮?biāo) 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病，以下情況應(yīng)給予胰島素治療：型糖尿病，以下情況應(yīng)給予胰島素治療：l急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；急

12、性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；l應(yīng)激情況應(yīng)激情況( (感染、外傷、手術(shù)等感染、外傷、手術(shù)等) )；l嚴(yán)重合并癥，肝腎功能不全；嚴(yán)重合并癥，肝腎功能不全；l妊娠期間。妊娠期間。 下情況可給予胰島素單藥治療，亦可給予口服藥和胰島素下情況可給予胰島素單藥治療，亦可給予口服藥和胰島素聯(lián)合應(yīng)用：聯(lián)合應(yīng)用：l新診斷新診斷2 2型糖尿病患者，型糖尿病患者，HbA1c9.0%HbA1c9.0%且糖尿病癥狀明顯；且糖尿病癥狀明顯；l在采用有效的生活方式干預(yù)及在采用有效的生活方式干預(yù)及2 2種或種或2 2種以上口服降糖藥物種以上口服降糖藥物次大劑量治療次大劑量治療3 3個月后血糖仍不達(dá)標(biāo)個月后血糖仍不達(dá)標(biāo)) )的患者

13、；的患者；l病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降者。病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降者。胰島素胰島素適應(yīng)癥適應(yīng)癥成人成人2 2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國專家共識型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國專家共識胰島素胰島素不良反應(yīng)不良反應(yīng) 低血糖反應(yīng)，出汗、心悸、乏力，重者出現(xiàn)意識低血糖反應(yīng)，出汗、心悸、乏力，重者出現(xiàn)意識障礙、共濟(jì)失調(diào)、心動過速甚至昏迷障礙、共濟(jì)失調(diào)、心動過速甚至昏迷 體重增加體重增加 過敏反應(yīng)、注射部位紅腫、瘙癢、蕁麻疹、血管過敏反應(yīng)、注射部位紅腫、瘙癢、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫神經(jīng)性水腫 注射部位脂肪萎縮、脂肪增生注射部位脂肪萎縮、脂肪增生 胰島素抵抗，日劑量需超過胰島素抵抗，日劑量需超過20

14、0單位以上單位以上 眼屈光失調(diào)眼屈光失調(diào) 黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象 胰島素水腫胰島素水腫患者夜間低血糖導(dǎo)致升糖激素作用加患者夜間低血糖導(dǎo)致升糖激素作用加強(qiáng)而于清晨表現(xiàn)為空腹高血糖的現(xiàn)象。強(qiáng)而于清晨表現(xiàn)為空腹高血糖的現(xiàn)象。 胰島素有水鈉潴留的作用胰島素有水鈉潴留的作用 促進(jìn)脂肪合成，抑制脂肪分解促進(jìn)脂肪合成，抑制脂肪分解 胰島素胰島素禁忌癥禁忌癥對本藥過敏者對本藥過敏者低血糖患者低血糖患者 藥物相互作用藥物相互作用1 推薦采用胰島素口服藥聯(lián)合方案，以增加降糖療效，同推薦采用胰島素口服藥聯(lián)合方案，以增加降糖療效，同時減少低血糖和體重增加的不良反應(yīng)。時減少低血糖和體重增加的不良反應(yīng)。l二甲雙胍與胰島素聯(lián)用可

15、減少體重增加，減少外源性胰島二甲雙胍與胰島素聯(lián)用可減少體重增加，減少外源性胰島素用量。素用量。l- -葡萄糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)用在有效改善血糖的同葡萄糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)用在有效改善血糖的同時。減少胰島素使用劑量，減少體重增加的幅度和趨勢。時。減少胰島素使用劑量，減少體重增加的幅度和趨勢。因此，在無禁忌證的因此，在無禁忌證的2型糖尿病患者中均可采用二甲雙胍型糖尿病患者中均可采用二甲雙胍或或- -糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)用。糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)用。l促泌劑可發(fā)生低血糖和體重增加的不良反應(yīng)，因此，促泌劑可發(fā)生低血糖和體重增加的不良反應(yīng)，因此，采用采用預(yù)混胰島素治療和多次胰島素治療時應(yīng)停用胰島素

16、促分泌預(yù)混胰島素治療和多次胰島素治療時應(yīng)停用胰島素促分泌劑。劑。成人成人2 2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國專家共識型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國專家共識藥物相互作用藥物相互作用2 雄激素、單胺氧化酶抑制藥、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥雄激素、單胺氧化酶抑制藥、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥也可增強(qiáng)胰島素的降血糖作用。也可增強(qiáng)胰島素的降血糖作用。 抗凝血藥、水楊酸鹽、磺胺類藥、甲氨蝶呤等可與胰島抗凝血藥、水楊酸鹽、磺胺類藥、甲氨蝶呤等可與胰島素競爭結(jié)合血漿蛋白，使血液中游離胰島素水平增高，素競爭結(jié)合血漿蛋白，使血液中游離胰島素水平增高，從而增強(qiáng)其降血糖作用。從而增強(qiáng)其降血糖作用。 -腎上腺素受體阻斷藥（如普萘洛

17、爾）可阻止腎上腺素升腎上腺素受體阻斷藥（如普萘洛爾）可阻止腎上腺素升高血糖的反應(yīng)，干擾機(jī)體調(diào)節(jié)血糖的功能。與胰島素合高血糖的反應(yīng)，干擾機(jī)體調(diào)節(jié)血糖的功能。與胰島素合用可掩蓋某些低血糖癥狀、延長低血糖時間，故合用時用可掩蓋某些低血糖癥狀、延長低血糖時間，故合用時應(yīng)注意調(diào)整胰島素劑量。應(yīng)注意調(diào)整胰島素劑量。 糖皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素、雌激素、糖皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素、雌激素、口服降糖避孕藥、甲狀腺素、腎上腺素、噻嗪類利尿藥、口服降糖避孕藥、甲狀腺素、腎上腺素、噻嗪類利尿藥、苯乙丙胺、苯妥英鈉等可升高血糖水平，與胰島素合用苯乙丙胺、苯妥英鈉等可升高血糖水平，與胰島素合

18、用時，應(yīng)調(diào)整這些藥物或胰島素的劑量。時，應(yīng)調(diào)整這些藥物或胰島素的劑量。胰島素注射系統(tǒng)的進(jìn)展趨勢胰島素注射系統(tǒng)的進(jìn)展趨勢建構(gòu)不一樣建構(gòu)不一樣諾和筆諾和筆優(yōu)伴筆優(yōu)伴筆正確選擇注射器材正確選擇注射器材 西林瓶裝胰島素，西林瓶裝胰島素，400400iu/10ml/10ml/瓶：使用普通瓶：使用普通1ml1ml注射器注射器 筆芯筆芯 卡式瓶裝胰島素，卡式瓶裝胰島素，300300iu/3ml/3ml/支：使用專用胰島支：使用專用胰島素注射器素注射器注意卡式瓶胰島素的濃度是西林瓶裝胰島素的倍注意卡式瓶胰島素的濃度是西林瓶裝胰島素的倍特沖裝置：特沖裝置： 預(yù)填充預(yù)填充3ml3ml（100IU/ml100IU/

19、ml）胰島素的一次性裝置胰島素的一次性裝置 將胰島素筆芯和注射筆將胰島素筆芯和注射筆合二為一，設(shè)計(jì)成鋼筆的合二為一，設(shè)計(jì)成鋼筆的形狀，用完直接丟棄形狀，用完直接丟棄注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)對于肥胖對于肥胖( (體重指數(shù)體重指數(shù)28kg/m28kg/m2 2) )的患者，應(yīng)在口服藥充分的患者，應(yīng)在口服藥充分治療的基礎(chǔ)上起始胰島素治療。治療的基礎(chǔ)上起始胰島素治療。腎功能不全時腎臟對胰島素的降解明顯減少，同時胰島腎功能不全時腎臟對胰島素的降解明顯減少，同時胰島素排出速率下降，胰島素可能在體內(nèi)蓄積，患者出現(xiàn)氮素排出速率下降，胰島素可能在體內(nèi)蓄積，患者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥即血液中的尿素氮達(dá)質(zhì)血癥即血液中的尿素氮達(dá)9 m

20、mol/L(25mg/d1)9 mmol/L(25mg/d1)以上、肌以上、肌酐達(dá)酐達(dá)178 umol/L178 umol/L以上時，應(yīng)根據(jù)血糖的監(jiān)測及時減少和以上時，應(yīng)根據(jù)血糖的監(jiān)測及時減少和調(diào)整胰島素的用量，使血糖維持在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)。胰島調(diào)整胰島素的用量，使血糖維持在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)。胰島素應(yīng)優(yōu)先選擇短效、速效劑型。素應(yīng)優(yōu)先選擇短效、速效劑型。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)只有短效胰島素能夠靜脈應(yīng)用只有短效胰島素能夠靜脈應(yīng)用。老年人易出現(xiàn)低血糖，用藥時需特別謹(jǐn)慎，同時應(yīng)配合老年人易出現(xiàn)低血糖，用藥時需特別謹(jǐn)慎，同時應(yīng)配合飲食治療及適當(dāng)?shù)捏w力活動。飲食治療及適當(dāng)?shù)捏w力活動。不同患者或同一患者的不同病期，其胰島

21、素敏感性不同，不同患者或同一患者的不同病期，其胰島素敏感性不同，即使其血糖值相近，其胰島素需要量也不同，治療中應(yīng)即使其血糖值相近，其胰島素需要量也不同，治療中應(yīng)注意個體化，按病情需要檢測血糖，隨時調(diào)整胰島素用注意個體化，按病情需要檢測血糖，隨時調(diào)整胰島素用量。量。胰島素一般儲存在在胰島素一般儲存在在28C冰箱中，不能放在急凍箱中，冰箱中，不能放在急凍箱中，已開封的胰島素室溫保持不宜超過已開封的胰島素室溫保持不宜超過4-6周。周。 運(yùn)輸途中避免震動，避熱，避光。運(yùn)輸途中避免震動，避熱，避光。乘機(jī)旅行時不能托運(yùn)，因托運(yùn)溫度在冷凍點(diǎn)以下。乘機(jī)旅行時不能托運(yùn)，因托運(yùn)溫度在冷凍點(diǎn)以下。1 1、精蛋白生物

22、合成人胰島素注射液、精蛋白生物合成人胰島素注射液( (諾和靈諾和靈N)N) 300iu/3ml300iu/3ml2 2、精蛋白生物合成人胰島素注射液、精蛋白生物合成人胰島素注射液( (諾和靈諾和靈30R)30R) 300iu/3ml300iu/3ml3 3、生物合成人胰島素注射液、生物合成人胰島素注射液( (諾和靈諾和靈R) 300iu/3mlR) 300iu/3ml4 4、生物合成人胰島素注射液、生物合成人胰島素注射液( (諾和靈諾和靈R) 400iu/10mlR) 400iu/10ml5 5、門冬胰島素、門冬胰島素3030注射液注射液( (諾和銳諾和銳3030筆芯筆芯) ) 300iu/3

23、ml300iu/3ml6 6、門冬胰島素注射液、門冬胰島素注射液( (諾和銳筆芯諾和銳筆芯) ) 300iu/3ml300iu/3ml7 7、門冬胰島素注射液、門冬胰島素注射液( (諾和銳諾和銳3030特充特充) ) 300iu/3ml300iu/3ml8 8、精蛋白生物合成人胰島素注射液、精蛋白生物合成人胰島素注射液( (諾和靈諾和靈N) N) 400iu/10ml400iu/10ml9 9、生物合成人胰島素注射液、生物合成人胰島素注射液( (諾和靈諾和靈R) R) 400iu/10ml400iu/10ml1010、精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液、精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液( (優(yōu)泌林優(yōu)

24、泌林70/30) 300iu/3ml70/30) 300iu/3ml1111、精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液、精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液(25R) (25R) 優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂25300iu/3ml25300iu/3ml1212、重組胰島素注射液、重組胰島素注射液( (優(yōu)泌林優(yōu)泌林R) 300iu/3mlR) 300iu/3ml1313、重組胰島素注射液、重組胰島素注射液( (優(yōu)泌林優(yōu)泌林R) 400iu/10mlR) 400iu/10ml1414、精蛋白鋅重組人胰島素注射液、精蛋白鋅重組人胰島素注射液( (優(yōu)泌林優(yōu)泌林NPH) 400iu/10mlNPH) 400iu/10ml1515、

25、精蛋白鋅重組人胰島素注射液、精蛋白鋅重組人胰島素注射液( (優(yōu)泌林優(yōu)泌林NPH) 300iu/3mlNPH) 300iu/3ml1616、地特胰島素注射液、地特胰島素注射液( (諾和平筆芯諾和平筆芯) 300iu/3ml) 300iu/3ml1717、甘精胰島素注射液、甘精胰島素注射液( (來得時來得時) 300iu/3ml) 300iu/3ml1818、賴脯胰島素注射液、賴脯胰島素注射液( (優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂) 300iu/3ml) 300iu/3ml1919、精蛋白生物合成人胰島素注射液、精蛋白生物合成人胰島素注射液( (諾和靈諾和靈50R)50R) 300iu/3ml300iu/3ml202

26、0、胰島素注射液、胰島素注射液 400iu/10ml400iu/10ml胰島素品種繁多胰島素品種繁多如何區(qū)分各類胰島素如何區(qū)分各類胰島素口服降糖藥分類口服降糖藥分類促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑: : 磺脲類：磺脲類：格列本脲格列本脲、格列美脲格列美脲、格列吡嗪格列吡嗪、格列喹酮、格列喹酮 格列奈類：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈格列奈類：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈 DPP-IVDPP-IV抑制劑：西格列?。ń葜Z維）、維格列汀抑制劑：西格列?。ń葜Z維）、維格列汀非促胰島素分泌劑非促胰島素分泌劑: : 噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（TZDsTZDs）：吡格列酮、羅格列酮）：吡格列酮、羅格列酮 雙胍類：雙

27、胍類：二甲雙胍二甲雙胍 - -糖苷酶抑制劑：糖苷酶抑制劑：阿卡波糖阿卡波糖、伏格列波糖、伏格列波糖二甲雙胍二甲雙胍的降糖作用的降糖作用 在肝臟：增加胰島素的敏感性并且減少肝糖輸出在肝臟：增加胰島素的敏感性并且減少肝糖輸出降降低基礎(chǔ)血糖低基礎(chǔ)血糖 在骨骼肌和脂肪組織：加強(qiáng)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取在骨骼肌和脂肪組織：加強(qiáng)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和氧化，促進(jìn)糖原的合成和氧化，促進(jìn)糖原的合成降低餐后血糖降低餐后血糖 延緩小腸葡萄糖的吸收延緩小腸葡萄糖的吸收, ,增加腸道利用葡萄糖增加腸道利用葡萄糖降低餐降低餐后血糖。后血糖。 可抑制食欲，有利于控制體重，可減少內(nèi)臟和體內(nèi)總可抑制食欲，有利于控制體重，可減少

28、內(nèi)臟和體內(nèi)總的脂肪含量的脂肪含量 僅降低升高的血糖，不影響正常血糖；單獨(dú)應(yīng)用不引僅降低升高的血糖，不影響正常血糖；單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖，故有人稱其為起低血糖，故有人稱其為抗高血糖藥抗高血糖藥。二甲雙胍降糖外的作用二甲雙胍降糖外的作用 改善血脂異常改善血脂異常抑制脂肪分解，降低血游離脂肪酸和甘抑制脂肪分解，降低血游離脂肪酸和甘油三酯、油三酯、LDL-CLDL-C和增加和增加HDL-CHDL-C濃度濃度 增加纖維蛋白溶解，降低增加纖維蛋白溶解，降低PAI-1PAI-1濃度，降低血小板的密濃度，降低血小板的密度和聚集能力度和聚集能力 可降低可降低2 2型糖尿病患者心血管死亡率型糖尿病患者心血管死亡率

29、二甲雙胍二甲雙胍適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥用于單純飲食控制療效不滿意的用于單純飲食控制療效不滿意的10歲以上的歲以上的2型糖尿型糖尿病患者（對于肥胖和伴高胰島素血癥者，本藥不但病患者（對于肥胖和伴高胰島素血癥者，本藥不但有降糖作用，還有減輕體重及緩解高胰島素血癥的有降糖作用，還有減輕體重及緩解高胰島素血癥的效果）。效果）。亦可用于亦可用于10歲以上不伴酮癥或酮癥酸中毒的歲以上不伴酮癥或酮癥酸中毒的1型糖尿型糖尿病患者，與胰島素注射聯(lián)合治療，可減少胰島素劑病患者，與胰島素注射聯(lián)合治療，可減少胰島素劑量。量。用于某些對磺酰脲類療效較差的糖尿病患者（可與用于某些對磺酰脲類療效較差的糖尿病患者（可與磺酰脲類合用

30、）。磺酰脲類合用）。二甲雙胍二甲雙胍不良反應(yīng)不良反應(yīng) 常見腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、乏力、消化不良、腹部不常見腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、乏力、消化不良、腹部不適及頭痛。適及頭痛。 少見大便異常、低血糖、肌痛，頭暈、指甲異常、皮疹、少見大便異常、低血糖、肌痛，頭暈、指甲異常、皮疹、出汗增加、味覺異常、胸部不適、寒戰(zhàn)、流感癥狀、潮熱、出汗增加、味覺異常、胸部不適、寒戰(zhàn)、流感癥狀、潮熱、心悸、體重減輕等。有時出現(xiàn)疲倦。心悸、體重減輕等。有時出現(xiàn)疲倦。 偶有口中金屬味。本藥可減少維生素偶有口中金屬味。本藥可減少維生素B12的吸收，但極少的吸收，但極少引起貧血。引起貧血。 罕見罕見乳酸酸中毒乳酸酸中毒，表現(xiàn)

31、為嘔吐、腹痛、過度換氣、精神障，表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、過度換氣、精神障礙。礙。二甲雙胍二甲雙胍禁忌癥禁忌癥血清肌酐水平，男血清肌酐水平，男132 132 dl)dl)女女124 124 mol/L(1.4 mol/L(1.4 mgmgdl)dl)，或，或eGFR45mleGFR45ml(min1.73 m2)(min1.73 m2)禁用；禁用；需要藥物治療的充血性心力衰竭和其他嚴(yán)重心、肺疾患；需要藥物治療的充血性心力衰竭和其他嚴(yán)重心、肺疾患；嚴(yán)重感染和外傷、外科大手術(shù)、臨床有低血壓和缺氧等；嚴(yán)重感染和外傷、外科大手術(shù)、臨床有低血壓和缺氧等；已知對鹽酸二甲雙胍過敏；已知對鹽酸二甲雙胍過敏；急、慢性代

32、謝性酸中毒，包括有或無昏迷的糖尿病酮癥酸急、慢性代謝性酸中毒，包括有或無昏迷的糖尿病酮癥酸中毒；中毒；酗酒者；酗酒者；接受血管內(nèi)注射碘化對比劑者，應(yīng)暫時停用；接受血管內(nèi)注射碘化對比劑者，應(yīng)暫時停用；維生素維生素B B1212、葉酸缺乏未糾正者。、葉酸缺乏未糾正者。二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識（二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識（20142014）磺脲類藥物磺脲類藥物作用機(jī)制作用機(jī)制 通過刺激胰腺分泌胰島素達(dá)到降血糖作用，作用依通過刺激胰腺分泌胰島素達(dá)到降血糖作用，作用依賴于胰島賴于胰島細(xì)胞的功能細(xì)胞的功能 可與可與細(xì)胞膜上的細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使通道，使膜電位改變開啟

33、膜電位改變開啟Ca2+通道，細(xì)胞內(nèi)通道，細(xì)胞內(nèi) Ca2+升高，促使胰島升高，促使胰島素分泌素分泌 部分磺脲類藥物有外周作用部分磺脲類藥物有外周作用l減輕肝臟胰島素抵抗減輕肝臟胰島素抵抗l 減輕肌肉組織胰島素抵抗減輕肌肉組織胰島素抵抗磺脲類藥物的種類磺脲類藥物的種類 第一代第一代甲磺丁脲（甲磺丁脲（D860D860）、氯磺丙脲。因其作用時間長，）、氯磺丙脲。因其作用時間長，副作用大、目前已很少選用。副作用大、目前已很少選用。 第二代第二代格列本脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡達(dá)、瑞易格列本脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡達(dá)、瑞易寧）、格列齊特（達(dá)美康）、格列波脲（克糖利）、格列寧）、格列齊特（達(dá)美康）、

34、格列波脲（克糖利）、格列喹酮（糖適平）喹酮（糖適平） 第三代第三代格列美脲（迪北、亞莫利）格列美脲（迪北、亞莫利）磺脲類藥物作用強(qiáng)弱比較磺脲類藥物作用強(qiáng)弱比較常見的磺脲類降糖藥物的強(qiáng)弱比較依次為常見的磺脲類降糖藥物的強(qiáng)弱比較依次為 格列美脲格列美脲 格列本脲格列本脲 格列吡嗪格列吡嗪 格列齊特格列齊特 格列喹酮格列喹酮 甲磺丁脲甲磺丁脲藥名藥名特點(diǎn)特點(diǎn)格列本脲格列本脲（19691969）格列吡嗪格列吡嗪（19711971）格列齊特格列齊特（19791979）克糖利克糖利（19701970）格列喹酮格列喹酮（19751975）格列美脲格列美脲(1990)(1990)藥效強(qiáng)，藥效強(qiáng)，50%50%從

35、腎臟排出，代謝產(chǎn)物也具降糖活性，從腎臟排出，代謝產(chǎn)物也具降糖活性，容易發(fā)生低血糖，全部排出需容易發(fā)生低血糖，全部排出需 5 5 天天藥效僅次于優(yōu)降糖，半衰期短，較少發(fā)生低血糖，藥效僅次于優(yōu)降糖，半衰期短，較少發(fā)生低血糖，2424小時內(nèi)由腎臟排小時內(nèi)由腎臟排 97%97%作用緩和，低血糖少，代謝產(chǎn)物在作用緩和，低血糖少，代謝產(chǎn)物在2 2天內(nèi)排泄天內(nèi)排泄98%98%。作用緩和，耐受性好，作用緩和，耐受性好，70%70%從能臟排出，全部排出從能臟排出，全部排出體外需體外需2 2天天95%95%從胃腸道排出，故從胃腸道排出，故適用于輕度腎功能不全者適用于輕度腎功能不全者刺激胰島素分泌，減輕胰島素抵抗，

36、大部分從腎刺激胰島素分泌，減輕胰島素抵抗，大部分從腎臟排泄。劑量小，可每日一次服藥。臟排泄。劑量小，可每日一次服藥。常用磺脲類藥物的作用特點(diǎn)常用磺脲類藥物的作用特點(diǎn)常用磺脲類藥物的用量常用磺脲類藥物的用量磺脲類藥物選用原則磺脲類藥物選用原則 可作為非肥胖可作為非肥胖 2 2型糖尿病的一線用藥。型糖尿病的一線用藥。 老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類 , ,如如格列吡嗪、格列喹酮。格列吡嗪、格列喹酮。 輕輕- -中度腎功能不全患者可選用格列喹酮。中度腎功能不全患者可選用格列喹酮。 病程較長、空腹血糖較高的病程較長、空腹血糖較高的2 2型糖尿病患者

37、可選用中型糖尿病患者可選用中- -長效類藥物長效類藥物 ( (格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列齊特緩釋片及格列吡嗪控釋片齊特緩釋片及格列吡嗪控釋片) ) ?；请孱愃幬飸?yīng)用專家共識磺脲類藥物應(yīng)用專家共識格列吡嗪格列吡嗪適應(yīng)證適應(yīng)證 適用于單用飲食控制療效不滿意的輕、中度適用于單用飲食控制療效不滿意的輕、中度2 2型糖尿病型糖尿病患患者，其胰島者，其胰島細(xì)胞有一定的分泌胰島素功能，無急性并發(fā)細(xì)胞有一定的分泌胰島素功能，無急性并發(fā)癥（感染、創(chuàng)傷、急性心梗、酮癥酸中毒、高糖高滲性昏癥（感染、創(chuàng)傷、急性心梗、酮癥酸中毒、高糖高滲性昏迷等），非妊娠期，無嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥

38、患者。迷等），非妊娠期，無嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥患者。格列吡嗪格列吡嗪禁忌證禁忌證 對本藥或?qū)Ρ舅幓蚧前奉愃庍^敏者磺胺類藥過敏者 已確診的已確診的1型糖尿病患者型糖尿病患者 2型糖尿病患者伴有酮癥酸中毒、昏迷、嚴(yán)重?zé)齻?、感染、型糖尿病患者伴有酮癥酸中毒、昏迷、嚴(yán)重?zé)齻?、感染、外傷和重大手術(shù)等應(yīng)激情況外傷和重大手術(shù)等應(yīng)激情況 肝腎功能不全者肝腎功能不全者 白細(xì)胞減少者白細(xì)胞減少者 腎上腺功能不全者腎上腺功能不全者 孕婦孕婦格列吡嗪格列吡嗪 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)：本藥導(dǎo)致低血糖比較罕見，可發(fā)生在代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)：本藥導(dǎo)致低血糖比較罕見，可發(fā)生在以下情況：年老體弱者、體力活動者、不規(guī)則進(jìn)食者、飲

39、以下情況：年老體弱者、體力活動者、不規(guī)則進(jìn)食者、飲酒或含酒精的飲料者、肝腎功能不佳者。酒或含酒精的飲料者、肝腎功能不佳者。 消化道反應(yīng)：較常見惡心、上腹脹滿等胃腸道癥狀。消化道反應(yīng)：較常見惡心、上腹脹滿等胃腸道癥狀。 血液系統(tǒng)：曾有報(bào)道，本藥可致血液系統(tǒng)異常。血液系統(tǒng)：曾有報(bào)道，本藥可致血液系統(tǒng)異常。 過敏反應(yīng)：個別患者可出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)：個別患者可出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)。 其他：較常見頭痛。其他：較常見頭痛。格列吡嗪格列吡嗪 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 有下列情況者應(yīng)慎用：體質(zhì)虛弱者；伴高熱、惡心、嘔有下列情況者應(yīng)慎用：體質(zhì)虛弱者；伴高熱、惡心、嘔吐者；吐者；有消化道狹窄、腹瀉者不宜使用本藥控釋片

40、有消化道狹窄、腹瀉者不宜使用本藥控釋片。 尚未確定兒童用藥的安全性和有效性，不推薦兒童使用。尚未確定兒童用藥的安全性和有效性，不推薦兒童使用。 用藥時應(yīng)從小劑量開始，逐漸調(diào)整劑量。用藥時應(yīng)從小劑量開始，逐漸調(diào)整劑量。 動物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察證明本藥可造成死胎或嬰兒畸形，動物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察證明本藥可造成死胎或嬰兒畸形，故孕婦禁用。美國食品藥品管理局故孕婦禁用。美國食品藥品管理局(FDA)(FDA)對本藥的妊娠安對本藥的妊娠安全性分級為全性分級為C C級。級。 本藥可隨乳汁分泌，哺乳期婦女不宜使用，以免授乳嬰本藥可隨乳汁分泌，哺乳期婦女不宜使用，以免授乳嬰兒發(fā)生低血糖。兒發(fā)生低血糖。 用藥前后及用藥時

41、應(yīng)當(dāng)檢查或監(jiān)測血糖及尿糖、血常規(guī)用藥前后及用藥時應(yīng)當(dāng)檢查或監(jiān)測血糖及尿糖、血常規(guī)及肝、腎功能，并進(jìn)行眼科檢查，必要時測定糖化血紅及肝、腎功能，并進(jìn)行眼科檢查，必要時測定糖化血紅蛋白。蛋白。 控釋片應(yīng)整片吞服。控釋片應(yīng)整片吞服。格列吡嗪格列吡嗪 相互作用相互作用 與下列藥物合用，可增加低血糖的發(fā)生率：與下列藥物合用，可增加低血糖的發(fā)生率：抑制磺酰脲類自尿液排泄的藥物，如治療痛風(fēng)的丙磺舒、別嘌醇。抑制磺酰脲類自尿液排泄的藥物，如治療痛風(fēng)的丙磺舒、別嘌醇。延緩磺酰脲類代謝的藥物，如延緩磺酰脲類代謝的藥物，如H2H2受體阻斷藥（如西咪替丁、雷尼替受體阻斷藥（如西咪替丁、雷尼替?。⒖鼓齽┘奥让顾?、咪康

42、唑。與香豆素抗凝劑合用時，兩者初始?。?、抗凝劑及氯霉素、咪康唑。與香豆素抗凝劑合用時，兩者初始血藥濃度升高，但隨后血藥濃度降低，故根據(jù)情況調(diào)整兩藥的用量。血藥濃度升高，但隨后血藥濃度降低，故根據(jù)情況調(diào)整兩藥的用量。本身具有致低血糖的藥物：胍乙啶、奎尼丁、水楊酸鹽類及單胺氧化本身具有致低血糖的藥物：胍乙啶、奎尼丁、水楊酸鹽類及單胺氧化酶抑制藥。酶抑制藥。腎上腺素受體阻斷藥可干擾低血糖時機(jī)體的升血糖反應(yīng)，阻礙肝糖腎上腺素受體阻斷藥可干擾低血糖時機(jī)體的升血糖反應(yīng)，阻礙肝糖原酵解，同時又可掩蓋低血糖的警覺癥狀。原酵解，同時又可掩蓋低血糖的警覺癥狀。合用其他降血糖藥物，如二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素及胰島

43、素增敏合用其他降血糖藥物，如二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素及胰島素增敏藥。藥。 與升高血糖的下列藥物合用時，可能需要增加本藥劑量：糖皮質(zhì)激索、與升高血糖的下列藥物合用時，可能需要增加本藥劑量：糖皮質(zhì)激索、雌激素、噻嗪類利尿藥、苯妥英鈉、利福平等。雌激素、噻嗪類利尿藥、苯妥英鈉、利福平等。 乙醇本身具有致低血糖的作用，并可延緩本藥的代謝。與乙醇合用可乙醇本身具有致低血糖的作用，并可延緩本藥的代謝。與乙醇合用可引起腹痛、惡心、嘔吐、頭痛以及面部潮紅，且更易發(fā)生低血糖。引起腹痛、惡心、嘔吐、頭痛以及面部潮紅，且更易發(fā)生低血糖。-葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理的作用機(jī)理雙雙糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶

44、葡萄糖淀粉酶多糖多糖單糖單糖寡糖或雙糖寡糖或雙糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - - - -糖苷酶抑制劑主要作用糖苷酶抑制劑主要作用機(jī)理機(jī)理: :淀粉在小腸吸收需要淀粉在小腸吸收需要 - -葡萄糖苷酶，因葡萄糖苷酶，因而競爭性抑制這些消化酶可推遲碳水化合物的而競爭性抑制這些消化酶可推遲碳水化合物的吸收，吸收，降低餐后血糖降低餐后血糖抑制作用是可逆的，持續(xù)約抑制作用是可逆的，持續(xù)約4 46 6小時小時對葡萄糖的吸收過程沒有影響對葡萄糖的吸收過程沒有影響臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。升高的患者。對于空腹及餐后

45、血糖均升高的患者，可與其他口對于空腹及餐后血糖均升高的患者，可與其他口服降糖藥或胰島素合用服降糖藥或胰島素合用治療治療IGT的餐后高血糖，延緩或減少的餐后高血糖，延緩或減少2型糖尿病的型糖尿病的發(fā)生發(fā)生炎癥性腸病、血肌酐大于炎癥性腸病、血肌酐大于177umol/L的糖尿病患者的糖尿病患者不適合使用不適合使用不良反應(yīng)不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、排氣吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、排氣、腹痛、腹瀉、腹痛、腹瀉單獨(dú)使用不會引起低血糖。當(dāng)與胰島素促泌單獨(dú)使用不會引起低血糖。當(dāng)與胰島素促泌劑和胰島素合用時出現(xiàn)

46、低血糖，只能用葡萄糖劑和胰島素合用時出現(xiàn)低血糖，只能用葡萄糖口服或靜脈注射，口服其他糖類或淀粉無效口服或靜脈注射，口服其他糖類或淀粉無效不易與助消化的淀粉酶、胰酶合用不易與助消化的淀粉酶、胰酶合用2 2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應(yīng)用原則中國專家共識型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應(yīng)用原則中國專家共識20132013年年不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇低血糖低血糖 低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：對非糖尿病患者來說，低血糖癥的低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：對非糖尿病患者來說，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖 2.8 mmol/L2.8 mmol/L。而接受藥物治療的

47、糖尿。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平病患者只要血糖水平3.9 mmol/L3.9 mmol/L就屬低血糖范疇。就屬低血糖范疇。 可引起低血糖的降糖藥物：胰島素、磺脲類和非磺脲類可引起低血糖的降糖藥物：胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑均可引起低血糖。其他種類的降糖藥（如胰島素促泌劑均可引起低血糖。其他種類的降糖藥（如二甲雙胍、二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑）單獨(dú)使用時一般不會導(dǎo)致糖苷酶抑制劑）單獨(dú)使用時一般不會導(dǎo)致低血糖。低血糖。 應(yīng)用應(yīng)用- -抑制劑和抑制劑和- -受體激動劑受體激動劑的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小。的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小。 表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等）表現(xiàn)為交感神經(jīng)興

48、奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）。迷）。胰島素或胰島素促分泌劑：應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，胰島素或胰島素促分泌劑：應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎地調(diào)整劑量。謹(jǐn)慎地調(diào)整劑量。未按時進(jìn)食，或進(jìn)食過少：患者應(yīng)定時定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐未按時進(jìn)食，或進(jìn)食過少：患者應(yīng)定時定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少則相應(yīng)減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時應(yīng)提前做好量減少則相應(yīng)減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時應(yīng)提前做好準(zhǔn)備。準(zhǔn)備。運(yùn)動量增加：運(yùn)動前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入。運(yùn)動量增加：運(yùn)動前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入。酒精攝入，

49、尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。免酗酒和空腹飲酒。 嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖：應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案，嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖：應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案，并適當(dāng)調(diào)整血糖控制目標(biāo)。并適當(dāng)調(diào)整血糖控制目標(biāo)。使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖時，應(yīng)積極尋找原因，精心調(diào)使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖時，應(yīng)積極尋找原因，精心調(diào)整胰島素治療方案和用量。整胰島素治療方案和用量。糖尿病患者應(yīng)常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品，一旦發(fā)生低糖尿病患者應(yīng)常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品，一旦發(fā)生低血糖，立即食用。血糖，立即食用。內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥

50、胰島素和口服降糖藥胰島素和口服降糖藥腎上腺皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素激素甲狀腺疾病用藥甲狀腺疾病用藥性激素性激素 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(Glucocoticoids,GC)(Glucocoticoids,GC)糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)與活性糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)與活性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素生理學(xué)功能、藥理學(xué)效應(yīng)與適應(yīng)癥生理學(xué)功能、藥理學(xué)效應(yīng)與適應(yīng)癥糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)與禁忌癥糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)與禁忌癥糖皮質(zhì)激素相互作用糖皮質(zhì)激素相互作用糖皮質(zhì)激素用法糖皮質(zhì)激素用法 內(nèi)源性內(nèi)源性 可的松可的松 Cortisone 氫化可的松氫化可的松Hydrocortisone 外源性外源性

51、潑尼松潑尼松 Prednisone 潑尼松龍潑尼松龍 Prednisolone 甲潑尼龍甲潑尼龍 Methylprednisolone 倍他米松倍他米松 Betamethasone 地塞米松地塞米松 Dexamethasone糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(Glucocoticoids,GC)(Glucocoticoids,GC)1,2位位-雙鍵雙鍵C9C9位位- -氟代基團(tuán)氟代基團(tuán)C16C16位位- -甲基取代甲基取代 地塞米松為地塞米松為構(gòu)型構(gòu)型 倍他米松為倍他米松為構(gòu)型構(gòu)型C1,2C1,2位雙鍵位雙鍵C11C11位位- -羥基羥基基本結(jié)構(gòu)為甾核基本結(jié)構(gòu)為甾核C3C3位位- -酮基酮基C4-5C4-

52、5位位- -雙鍵雙鍵C20C20位位- -羰基羰基藥理學(xué)作用改變藥理學(xué)作用改變藥代動力學(xué)特征改變藥代動力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用沒有增強(qiáng)鹽皮質(zhì)激素作用沒有增強(qiáng)略有下降略有下降生物半衰期生物半衰期抗炎作用抗炎作用血漿半衰期延長血漿半衰期延長代謝降低代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)變化化學(xué)結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留水鈉潴留蛋白結(jié)合降低蛋白結(jié)合降低游離增加游離增加抗炎作用增強(qiáng)抗炎作用增強(qiáng)作用時間延長作用時間延長C1,2C1,2位不飽和雙鍵位不飽和雙鍵環(huán)環(huán)A A幾何形態(tài)改變幾何形態(tài)改變潑尼松龍潑尼松龍潑尼松潑尼松抗炎作用強(qiáng)弱和抗炎作用強(qiáng)弱和作用時間長短的作用時間長短的藥物化學(xué)基礎(chǔ)

53、藥物化學(xué)基礎(chǔ)藥理學(xué)作用改變藥理學(xué)作用改變藥代動力學(xué)特征改變藥代動力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體與糖皮質(zhì)激素受體親和作用親和作用鹽皮質(zhì)激素作用明顯下降鹽皮質(zhì)激素作用明顯下降組織分布組織分布生物半衰期生物半衰期抗炎作用抗炎作用組織穿透性組織穿透性加強(qiáng)加強(qiáng)代謝降低代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)變化化學(xué)結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留水鈉潴留分布體積變大分布體積變大抗炎作用增強(qiáng)抗炎作用增強(qiáng)作用時間延長作用時間延長C9C9位位- -氟代基團(tuán)氟代基團(tuán)C16C16位位- -甲基取代甲基取代C1,2位雙鍵地塞米松地塞米松脂溶性脂溶性增加增加抗炎活性抗炎活性增加增加受體親和力受體親和力增加增加蛋白結(jié)合降低游離增加蛋白結(jié)合降低游離增加生物半衰期

54、生物半衰期延長延長激素名稱激素名稱血漿半衰期血漿半衰期(h)生物半衰期生物半衰期(h)HPA 軸軸抑制時間抑制時間(天天)短效短效可的松可的松0.58 -1 21.25 - 1.50氫化可的松氫化可的松1.68 - 121.25 - 1.50中效中效潑尼松潑尼松2.6 - 318 - 361.25 - 1.50 潑尼松龍潑尼松龍2 - 418 - 361.25 - 1.50 甲潑尼龍甲潑尼龍2 - 3 18 - 361.25 - 1.50長效長效地塞米松地塞米松3 - 6 36 - 542.75 倍他米松倍他米松3 - 636 - 543.25 糖皮質(zhì)激素半衰期糖皮質(zhì)激素半衰期(血漿和生物血漿

55、和生物) 按作用時間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效作用時間多在按作用時間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效作用時間多在8 8 1212小時；中效作用時間多在小時；中效作用時間多在1212 3636小時；長效作用時間多在小時；長效作用時間多在3636 5454小時。小時。藥物名稱藥物名稱抗炎強(qiáng)度抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量等效劑量(mg)短效糖皮質(zhì)激素短效糖皮質(zhì)激素( t1/2 36h )地塞米松地塞米松20-3000.75倍他米松倍他米松25-3000.6糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用 糖皮質(zhì)激素的生理性效應(yīng)糖皮質(zhì)激素的生理性效應(yīng)相當(dāng)于日生成量的效應(yīng)相當(dāng)于

56、日生成量的效應(yīng), ,主要影響正常的物質(zhì)代謝主要影響正常的物質(zhì)代謝 糖皮質(zhì)激素的藥理性效應(yīng)糖皮質(zhì)激素的藥理性效應(yīng)只有在超過日生成量才出現(xiàn)的效應(yīng)，主要為抗炎、只有在超過日生成量才出現(xiàn)的效應(yīng)，主要為抗炎、免疫抑制和抗休克等。免疫抑制和抗休克等。 抗炎和免疫抑制作用在生理學(xué)方面的保護(hù)作用抗炎和免疫抑制作用在生理學(xué)方面的保護(hù)作用 在嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)時，在嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)時，GCGC的日生成量可顯著增加，是的日生成量可顯著增加，是機(jī)體適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境所產(chǎn)生的強(qiáng)烈刺激。機(jī)體適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境所產(chǎn)生的強(qiáng)烈刺激。糖皮質(zhì)激素的生理性及藥理性效應(yīng)糖皮質(zhì)激素的生理性及藥理性效應(yīng)糖代謝糖代謝糖皮質(zhì)激素是機(jī)體主要的升糖激素之一糖皮質(zhì)激素是

57、機(jī)體主要的升糖激素之一 抑制多種外周組織對葡萄糖的利用，減少機(jī)體組織對抑制多種外周組織對葡萄糖的利用，減少機(jī)體組織對葡萄糖的利用葡萄糖的利用 增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物 促進(jìn)肝糖原合成，增加肝糖原、肌糖原含量促進(jìn)肝糖原合成，增加肝糖原、肌糖原含量 減慢葡萄糖分解為減慢葡萄糖分解為COCO2 2的氧化過程的氧化過程糖皮質(zhì)激素過多時，血糖升高，出現(xiàn)類固醇性糖尿病糖皮質(zhì)激素過多時，血糖升高，出現(xiàn)類固醇性糖尿病糖皮質(zhì)激素缺乏時則發(fā)生低血糖糖皮質(zhì)激素缺乏時則發(fā)生低血糖蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝 糖皮質(zhì)激素促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的糖皮質(zhì)激素促進(jìn)

58、蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡 長期過量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、成長期過量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、成骨細(xì)胞活力減退，骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩、影響骨細(xì)胞活力減退，骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩、影響兒童生長發(fā)育兒童生長發(fā)育多進(jìn)食高蛋白食物，少進(jìn)食糖類多進(jìn)食高蛋白食物，少進(jìn)食糖類脂肪代謝脂肪代謝 促進(jìn)脂肪分解促進(jìn)脂肪分解 直接或通過增強(qiáng)兒茶酚胺和生長激素的脂肪分解直接或通過增強(qiáng)兒茶酚胺和生長激素的脂肪分解 增加血中游離脂肪酸含量增加血中游離脂肪酸含量 升高血糖后刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，增加體升高血糖后刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，增加體內(nèi)總脂肪

59、量內(nèi)總脂肪量 超生理濃度的腎上腺皮質(zhì)激素可改變體脂分布，超生理濃度的腎上腺皮質(zhì)激素可改變體脂分布，激活四肢皮下的酯酶，促使皮下脂肪分解，而重新分激活四肢皮下的酯酶，促使皮下脂肪分解，而重新分布在面部、上胸部、頸背部、腹部和臀部，形成滿月布在面部、上胸部、頸背部、腹部和臀部，形成滿月臉和向心性肥胖臉和向心性肥胖 水和電解質(zhì)代謝水和電解質(zhì)代謝 生理濃度促進(jìn)鈉再吸收和鉀、鈣、磷較弱的鹽皮質(zhì)激生理濃度促進(jìn)鈉再吸收和鉀、鈣、磷較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排素的作用排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用；鉀作用； 腎上腺糖皮質(zhì)激素過多時，與腎上腺糖皮質(zhì)激素過多時，與11

60、 -羥類固醇脫氫酶結(jié)羥類固醇脫氫酶結(jié)合達(dá)飽和，故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲合達(dá)飽和，故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀離子交換，導(dǎo)致水鈉潴留和鉀丟失；小管鈉、鉀離子交換，導(dǎo)致水鈉潴留和鉀丟失； 腎上腺糖皮質(zhì)激素過多時使組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)，使腎上腺糖皮質(zhì)激素過多時使組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)，使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)釋放。鉀離子從細(xì)胞內(nèi)釋放。生理作用生理作用氫化可的松和可的松與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素具有等效糖鹽代謝作用氫化可的松和可的松與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素具有等效糖鹽代謝作用長期或終生服用長期或終生服用生理替代劑量生理替代劑量原發(fā)性、繼發(fā)性原發(fā)性、繼發(fā)性( (垂體性垂體性) )腎上腺皮質(zhì)功能減退癥腎