肺脹醫(yī)學(xué)課件

1、肺 脹2021/4/261學(xué)習(xí)提綱2021/4/262肺脹的定義是什么？肺脹證候特征是什么？肺脹的病因病機(jī)是什么？如何診斷肺脹？肺脹辨證要點(diǎn)為辨標(biāo)本虛實(shí)與辨臟腑陰陽(yáng)，其主要內(nèi)容有哪些？肺脹治療原則是什么？肺脹分幾個(gè)證型進(jìn)行辨證論治？其主證、治法、方藥是什么？肺脹病應(yīng)如何預(yù)防及調(diào)理？2021/4/263概 念2021/4/264 定義肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿(mǎn)，不能斂降的一種病證。表覡為胸部膨滿(mǎn)，憋悶如塞，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫腹脹滿(mǎn)，肢體浮腫等。其病程纏綿，時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久難愈，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神昏、痙血、喘脫等危重證候。 2021/4/265

2、 源流1. 靈樞脹論“肺脹者，虛滿(mǎn)而咳喘?！?. 靈樞經(jīng)脈“肺手太陰之脈，是動(dòng)則病肺脹滿(mǎn)膨膨而咳喘?！?. 金匱要略“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣病?！?. 證治匯補(bǔ)“有氣散而脹者，宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治?！?021/4/266 范圍肺脹的臨床證候特點(diǎn)，與西醫(yī)學(xué)中慢性支氣管炎合并肺氣腫、肺源性心臟病相類(lèi)陛腦病則常見(jiàn)于肺脹的危重變證，可參考本節(jié)內(nèi)容進(jìn)行辨治。但由于本病是臨床常見(jiàn)賓病，病理演變復(fù)雜多端，還當(dāng)與咳嗽、痰飲(支飲、溢飲)等互參，注意與心悸、惴腫)、喘厥等病證的聯(lián)系。 2021/4/267病因病機(jī)2021/4/268肺脹的發(fā)生，多因久病肺虛，痰濁潴留，而致

3、肺不斂降，氣還肺間，肺氣脹滿(mǎn)，每因復(fù)感外邪誘使病情發(fā)作或加劇。2021/4/269 病因1. 久病肺虛如內(nèi)傷久咳、支飲、喘哮、肺癆等肺系慢性疾患，遷延失治，痰濁潴留，壅阻肺氣，氣是常，還于肺間，日久導(dǎo)致肺虛，成為發(fā)病的基礎(chǔ)。2. 感受外邪肺虛久病，衛(wèi)外不固，六淫外邪每易乘襲，誘使本病發(fā)作，病情日益加重。 2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:31:30 PM11、人總是珍惜為得到

4、。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越

5、軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12 病機(jī)病變首先在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。因肺主氣，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，職司衛(wèi)外，為人身之藩籬，故外邪從口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，以致肺之宣降功能不利，氣逆于上而為咳，升降失常則為喘。久則肺虛，肺之主氣功能失常，影響呼吸出入，氣壅滯，還于肺間，導(dǎo)致肺氣脹滿(mǎn)，張縮無(wú)力，不能斂降。2021/4/26129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 1

6、2, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:31:30 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022

7、/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12若肺病及脾，子盜母氣，脾爽運(yùn)，則可導(dǎo)致肺脾兩虛。肺為氣之主，腎為氣之根，若久病肺虛及腎，金不生水，致腎氣憊，肺不主氣，腎不納氣，則氣喘日益加重，呼吸短促難續(xù)，吸氣尤為困難，動(dòng)則更甚脈上通于肺，肺氣輔佐心臟治理、調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行，心陽(yáng)根于命門(mén)真火，故肺虛治節(jié)失

8、?；蚰I虛命門(mén)火衰，均可病及于心，使心氣、心陽(yáng)衰竭，甚則可以出現(xiàn)喘脫等危候。2021/4/2614病理因素主要為痰濁、水飲與血瘀互為影響，兼見(jiàn)同病。痰的產(chǎn)生，病初由肺氣郁脾失健運(yùn)，津液不歸正化而成，漸因肺虛不能化津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸化，痰濁益潴留，喘咳持續(xù)難已。久延陽(yáng)虛陰盛，氣不化津，痰從陰化為飲為水，飲留上焦，迫肺咳逆上氣，凌心則心悸氣短；痰濕困于中焦，則納減嘔惡，脘腹脹滿(mǎn)，便溏；飲溢肌膚剜水腫尿少；飲停胸脅、腹部而為懸飲、水臌之類(lèi)。痰濁潴肺，病久勢(shì)深，肺虛不能治理調(diào)心血的運(yùn)行，“心主營(yíng)運(yùn)過(guò)勞，心氣、心陽(yáng)虛衰，無(wú)力推動(dòng)血脈，則血行澀滯，可見(jiàn)心悸，脈結(jié)代，唇、舌、甲床紫紺，頸脈動(dòng)甚。肺脾

9、氣虛，氣不攝血，可致咳血、吐血、僵等。心主血而肝藏血，肝主疏泄，為調(diào)血之臟，心脈不利，肝臟疏調(diào)失職，血郁于肝，撩脅下，則致癩積。 痰濁、水飲、血瘀三者之間又互相影響和轉(zhuǎn)化。如痰從寒化則成飲；飲溢肌表則為：痰濁久留，肺氣郁滯，心脈失暢則血郁為瘀；瘀阻血脈，“血不利則為水”。但一般早期E濁為主，漸而痰瘀并見(jiàn)，終至痰濁、血瘀、水飲錯(cuò)雜為患。2021/4/2615病程中由于肺虛衛(wèi)外不固，尤易感受外邪而使病情誘發(fā)或加重。若復(fù)感風(fēng)寒，則可目外寒內(nèi)飲之證。感受風(fēng)熱或痰郁化熱，可表現(xiàn)為痰熱證。如痰濁壅盛，或痰熱內(nèi)擾，閉目道，蒙蔽神竅，則可發(fā)生煩躁、嗜睡、昏迷等變證。若痰熱內(nèi)郁，熱動(dòng)肝風(fēng)，可見(jiàn)顫，甚則抽搐，或因

10、動(dòng)血而致出血。 病理性質(zhì)多屬標(biāo)實(shí)本虛，但有偏實(shí)、偏虛的不同，且多以標(biāo)實(shí)為急。外感誘發(fā)時(shí)則邪實(shí)，平時(shí)偏于本虛。早期由肺而及脾、腎，多屬氣虛、氣陰兩虛；晚期以肺、腎、JI主，氣虛及陽(yáng)，或陰陽(yáng)兩虛，但純屬陰虛者罕見(jiàn)。正虛與邪實(shí)每多互為因果。如陽(yáng)虛衛(wèi)j固，易感外邪，痰飲難蠲；陰虛則外邪、痰濁易從熱化，故虛實(shí)諸候常夾雜出現(xiàn)，每致愈頻，甚則持續(xù)不已。2021/4/2616一般來(lái)說(shuō)，因本病多屬積漸而成，病程纏綿，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，難期根治。尤其是老。者，發(fā)病后若不及時(shí)控制，極易發(fā)生變端。故證治匯補(bǔ)咳嗽說(shuō)：“若肺脹壅遏，不眠，喘息鼻煽者難治。金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治說(shuō)：“上氣，面浮腫息，其脈浮大，不治，又

11、加利，尤甚?！比鐨獠粩z血，則見(jiàn)咳吐泡沫血痰，或吐血、僵若痰迷心竅，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則譫妄昏迷，震顫，抽搐；如見(jiàn)喘脫，神昧，汗出，肢冷，脈絕者，乃陰陽(yáng)消亡危重之候。2021/4/2617 病因病理久病肺虛 肺氣壅滯感受外邪 邪氣壅肺痰瘀內(nèi)阻 滯留于胸肺氣脹滿(mǎn)肺脹2021/4/2618診查要點(diǎn) 2021/4/2619【證候特征】有慢性肺系病患史。主證以喘息氣促、咳嗽、咳痰、胸部膨滿(mǎn)、憋悶如塞；重癥見(jiàn)唇甲紫紺、心悸、浮腫等癥；變證見(jiàn)昏迷、抽搐、喘脫等。2021/4/26201. 主證 胸部膨滿(mǎn)，脹悶如塞，喘而上氣，痰多及煩躁、心悸等，以喘、咳、痰、脹為特征。2. 病程多長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，晚期可見(jiàn)面色晦暗，唇甲

12、紫紺，脘腹脹滿(mǎn)，肢體浮腫。3. 有慢性肺系疾病史，多為老年人，常因感邪發(fā)病。4. 檢查見(jiàn)桶狀胸，叩診過(guò)清音，聽(tīng)診聞及干、濕性羅音，心音遙遠(yuǎn)。5. X線(xiàn)檢查、EKG、肺功能、心功能、血?dú)夥治龅瓤蓞f(xié)診。 診斷依據(jù)2021/4/2621（二）鑒別診斷1. 哮病是由喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥為主要臨床表現(xiàn)。2. 喘證是以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為主要臨床表現(xiàn)的病證。（三）辨證要點(diǎn)1. 辨標(biāo)本虛實(shí) 肺脹屬標(biāo)實(shí)本虛：標(biāo)實(shí)有感邪痰濁、痰血等；本虛有平時(shí)體虛、正氣虛衰、臟腑虛損等。2. 辨臟腑陰陽(yáng) 肺脹早期具有氣虛、氣陰兩虛表現(xiàn)，病位肺、脾、腎。3. 肺脹后期多見(jiàn)氣虛及陽(yáng)虛

13、表現(xiàn)，病位肺、腎、心為主。2021/4/2622（四）治療要點(diǎn)1. 治療原則 扶正祛邪，隨證施治。2. 善后調(diào)攝（1）及時(shí)治療肺部疾病，阻斷病程發(fā)展。（2）適寒溫、節(jié)飲食、戒煙酒、遠(yuǎn)房事，加強(qiáng)鍛煉。2021/4/2623【分證論治】（一）外寒內(nèi)飲1. 辨證依據(jù)（1）咳逆喘滿(mǎn)不得臥，氣短氣急，咳痰白稀，呈泡沫狀，胸部膨滿(mǎn)，面色青黯；（2）惡寒，周身酸楚，口干不飲；（3）舌體胖大，質(zhì)暗淡，苔白滑，脈浮緊。具備（1）（2）或（1）（3）均可。2. 治法 溫肺散寒，降逆滌痰。3. 方藥 小青龍湯麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛：溫肺散寒化飲；半夏、甘草：祛痰降逆；五味子、白芍：有防止麻、桂辛散太過(guò)之功效。4.

14、臨床應(yīng)用（1）表寒不顯者用射干麻黃湯；（2）飲郁化熱，煩躁而喘，脈浮用小青龍湯； 2021/4/2624（二）痰熱郁肺1. 辨證依據(jù)（1）咳逆喘息氣粗，胸滿(mǎn)煩躁，痰黃粘稠難咳；（2）發(fā)熱不惡寒，尿黃，便干，口不渴；（3）舌紅、苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。具備（1）（2）或（1）（3）均可。2. 治法 清肺化痰，降逆平喘。3. 方藥 越婢加半夏湯。4. 臨床應(yīng)用（1）痰熱內(nèi)盛，痰粘稠難咳出者加魚(yú)腥草、黃芪、瓜蔞、桑白皮、貝母以清熱化痰利肺；（2）痰鳴喘息，不得平臥者，加射干、葶藶子瀉肺平喘；（3）便秘腹脹加大黃，口干渴、舌燥者加花粉、知母、玉竹。 2021/4/2625（三）痰瘀阻肺1. 辨證依據(jù)（1）

15、咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉間痰鳴，喘息不能平臥，胸部膨滿(mǎn)，憋悶如塞；（2）面色灰白而暗，唇甲紫紺；（3）舌質(zhì)紫暗或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔膩或濁膩，脈弦滑。具備（1）（2）或（1）（3）均可。2. 治法 滌痰除壅，瀉肺平喘3. 方藥 葶藶大棗瀉肺湯桂枝茯苓丸。葶藶大棗瀉肺湯：滌痰除壅，開(kāi)瀉肺氣；桂枝、丹皮、桃仁、赤芍：通血脈，化瘀血。4. 臨床應(yīng)用（1）痰多者加三子養(yǎng)親湯、（2）便秘者加大黃、厚樸通腑除壅。2021/4/2626（四）痰蒙神竅1. 辨證依據(jù)（1）意識(shí)蒙朧，譫妄，胸悶脹，煩躁不安，撮空理線(xiàn)；（2）肢體抽搐，咳逆喘促，或伴痰鳴；（3）舌質(zhì)暗，或紫暗，苔白膩或濁膩，脈細(xì)滑數(shù)。具備（1）

16、（2）或（1）（3）均可。2. 治法 滌痰、開(kāi)竅、熄風(fēng)。3. 方藥 滌痰湯加安宮牛黃丸、至寶丹。4. 臨床應(yīng)用（1）若身熱，煩躁，譫語(yǔ)，神昏，舌紅苔黃者，加黃芩、桑白皮、葶藶子、天竺黃、竹瀝清熱化痰；（2）便秘腹脹者用加鉤藤、全蝎、羚羊角；（3）肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者加鉤藤、全蝎、羚羊角；（4）熱傷血絡(luò)者，加生地、丹皮、紫珠草、水牛角、生大黃、白茅根。2021/4/2627（五）肺腎氣虛1. 辨證依據(jù)（1）胸滿(mǎn)氣短，咳聲低怯，動(dòng)則喘甚，甚則張口抬肩，倚息不能平臥；（2）咳嗽，痰白如沫，形寒汗出，面色晦暗；（3）舌淡或紫暗，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)或代結(jié)。具備（1）（2）或（1）（3）均可。2. 治法 補(bǔ)肺益氣，降氣

17、平喘。3. 方藥 補(bǔ)肺湯合參蛤散。4. 臨床應(yīng)用（1）伴怕冷，舌質(zhì)淡，加桂枝，細(xì)辛，溫陽(yáng)散寒；（2）兼低熱，舌紅苔少，加麥冬，玉竹，知母養(yǎng)陰清熱；（3）若見(jiàn)面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血壓下降，加黑錫丹或蛤蚧散補(bǔ)腎納氣，回陽(yáng)固脫。2021/4/2628（六）陽(yáng)虛水泛1. 辨證依據(jù)（1）面浮肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿(mǎn)有水，尿少，心悸，喘咳不能平臥，咳痰清??；（2）怕冷，面唇青紫；（3）舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉虛數(shù)或結(jié)代。2. 治法 溫陽(yáng)化飲利水。3. 方藥 真武湯加五苓散。附子、桂枝：溫腎通陽(yáng)。茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜：健脾利水；白芍：斂陰和陽(yáng)加紅花、赤芍、澤蘭、益母草、五加皮：行瘀利水。

18、4. 臨床應(yīng)用（1）因心悸喘滿(mǎn)，倚息不得平臥者，加沉香、黑白丑、椒目、葶藶子；（2）四肢浮腫甚者，加大腹皮、車(chē)前草。2021/4/2629病例分析王某某，男，70歲，反復(fù)咳喘20余年，近1周呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，張口，抬肩，不能平臥，咳嗽痰多，色白如沫，咯吐不利，胸悶心慌，舌淡苔白，脈細(xì)無(wú)力。根據(jù)病案資料，寫(xiě)出該病的診斷、證型、證候分析、治法、方藥（含方藥的劑量、用法）。診斷：肺脹。證型：肺腎氣虛。2021/4/2630【辨證注意點(diǎn)】一、首先應(yīng)明確肺脹的診斷，應(yīng)與哮證、喘證相鑒別。二、其次詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者既往是否有肺癆、咳嗽、喘證、哮證等慢性肺病史，有無(wú)吸煙史，了解形成肺脹的原發(fā)病史，有助于指導(dǎo)

19、治療。三、詳細(xì)望、聞、切診，注意患者面色，口唇紫紺程度，頸頸脈是否有暴露，胸廓是否膨滿(mǎn)如桶，虛里搏動(dòng)的部位，脘腹是否隆起，有無(wú)捫及痞塊，四肢是否浮腫，聞聽(tīng)患者氣息的聲音，脈象有無(wú)異常，有助于了解肺脹病情的輕重及虛實(shí)的辨證。四、了解近來(lái)是否有外感，證情有無(wú)加劇，辨清虛實(shí)夾雜情況。2021/4/2631【辨證思路】一、先應(yīng)明確肺脹的診斷，需與哮證、喘證相鑒別2021/4/2632哮證喘證肺脹共同點(diǎn)呼吸困難，氣促胸悶家族史有無(wú)有誘發(fā)因素氣候變化、花粉、粉塵、物理與化學(xué)性氣體、進(jìn)食海腥發(fā)物感受外邪、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、肺系久病長(zhǎng)期慢性肺系疾病發(fā)展而成，因感外邪而加重起病方式突然發(fā)作時(shí)緩發(fā)作持續(xù)性氣喘，

20、可短時(shí)間內(nèi)加重呼吸困難程度發(fā)作時(shí)張口抬肩、不能平臥，緩解時(shí)可一如常人時(shí)輕時(shí)重，動(dòng)則喘甚較重，且多有紫紺胸部體征發(fā)作時(shí)三凹征明顯，緩解時(shí)無(wú)三凹征可輕可重胸部膨滿(mǎn)如桶，虛里搏動(dòng)于劍突下兼見(jiàn)癥狀喉間哮鳴有聲呼吸氣粗紫紺，心悸，肢腫，嚴(yán)重者神昏，甚至出血但三者之間關(guān)系密切，哮證改兼有喘，且哮喘日久可發(fā)展為肺脹。1. 根據(jù)喉間哮鳴區(qū)分哮、喘。2. 喘之日久而嚴(yán)重者為肺脹。3. 肺脹涉及到多臟腑病變：胸部如桶；氣不帥血，心脈受累（紫紺、虛里筑動(dòng)）；水濕氣化失司（水腫）；氣血不養(yǎng)心腦（心悸、神昏）。2021/4/2633二、其次應(yīng)明確肺脹屬緩解期還是急性發(fā)作期緩解期以胸中脹滿(mǎn)、憋悶如塞、活動(dòng)后氣喘加重、氣短

21、、呼多吸少、咳嗽咯痰等虛證為主；急性發(fā)作期以動(dòng)喘加劇、咯痰量增加、汗出、惡寒發(fā)熱、唇舌紫紺、煩躁不得眠、目如脫狀，可見(jiàn)心悸，顏面、下肢浮腫等以邪實(shí)為主，甚至出現(xiàn)神志昏迷、四肢厥逆、大汗淋漓、出血等證候。2021/4/2634三、急性發(fā)作期需明確病情輕重以及有無(wú)變證喉中痰鳴神志恍惚或嗜睡昏迷面色青紫煩躁不安撮空理線(xiàn)舌暗紅或淡紫苔白膩脈細(xì)滑數(shù)治法化痰降氣健脾益肺方藥蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯加減治法清肺化痰降逆平喘方藥越婢加半夏湯合桑白皮湯加減治法滌痰、開(kāi)竅醒神方藥滌痰湯加減另服安宮牛黃丸或至寶丹治法溫陽(yáng)化氣利水瀉肺方藥真武湯合五苓散加減咳、痰、喘性質(zhì)口渴情況面色伴隨癥狀舌脈急性發(fā)作期痰熱郁肺痰濁壅肺

22、痰蒙神竅水飲凌心咳嗽痰黃質(zhì)粘稠難以咯出口渴喜冷飲面紅身熱汗出，溲黃便干舌紅苔黃或黃膩，邊尖紅，脈數(shù)或滑數(shù)咯痰清稀，咳喘氣逆倚息難平口不渴或渴不欲飲面唇青紫心悸不寧，尿少怕冷面浮肢腫舌胖質(zhì)暗，苔白滑脈沉細(xì)咳嗽痰多，色白粘膩或呈泡沫狀口干不欲飲面色晦暗脘痞納少，倦怠納少舌質(zhì)淡，苔薄膩或濁膩，脈弦滑2021/4/2635緩解期呼吸困難性質(zhì)咳嗽、咯痰性質(zhì)伴隨癥狀舌脈呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，動(dòng)則尤甚，張口抬肩，不能平臥咳嗽痰多胸悶心悸舌淡紫暗，脈沉細(xì)無(wú)力或結(jié)代氣短呼吸困難活動(dòng)后加劇咯痰量少腰膝酸軟，五心煩熱，夜尿頻數(shù)，詠甚遺尿舌紅，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)滑氣短喘息，活動(dòng)后加劇咳嗽咯痰量多困倦乏力，納差脘痞，面

23、浮肢腫舌淡苔白厚脈滑短氣喘息，稍勞即著咳嗽痰少，色白或粘膩或呈泡沫狀怕風(fēng)易汗，脘痞納少，倦怠乏力舌淡體胖，過(guò)有齒痕，苔薄白，脈細(xì)肺腎氣虛治法補(bǔ)肺納腎降氣平喘方藥平喘固本湯、補(bǔ)肺湯加減肺腎陰虛治法滋陰納氣降氣平喘方藥麥味地黃丸脾腎陽(yáng)虛治法溫腎健脾化飲利水方藥濟(jì)生腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯加減肺脾氣虛治法健脾益氣補(bǔ)肺固表方藥六君子湯加減四、緩解期需分清氣血陰陽(yáng)及臟腑病位2021/4/2636【病例思維程序示范】劉某，女，66歲，1967年12月7日初診。慢性咳嗽連續(xù)10余年，近2年來(lái)，咳嗽咯痰加重，白色稀痰不易咯出，咳則心跳氣促，艱于平臥伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐漸減少，下肢浮腫，口唇青紫，舌質(zhì)暗紅，

24、舌潤(rùn)苔薄，脈象滑數(shù)，檢查心率110次/分，下肢凹陷性浮腫（），有肺氣腫及肺心病體征，X線(xiàn)胸透為肺氣腫、肺心病征象。2021/4/2637辨證思維程序：第一步：首先應(yīng)明確患者的診斷。根據(jù)患者年老，慢性咳嗽病史長(zhǎng)達(dá)10余年，有咳嗽咯痰，心跳氣促，食欲不振，大便溏薄等癥狀，診斷為肺脹。第二步：分清患者屬肺脹的急性發(fā)作期還是緩解期。根據(jù)患者近來(lái)咳嗽咯痰加重，咳則心跳氣促，艱于平臥，伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐漸減少，下肢浮腫，口唇青紫等癥狀，并呈進(jìn)行性加重，當(dāng)屬肺脹急性發(fā)作期。2021/4/2638第三步：辨明患者發(fā)作期有無(wú)出現(xiàn)變證。根據(jù)患者出現(xiàn)食欲不振、心悸、下肢浮腫、口唇紫紺，考慮病情危重，當(dāng)屬

25、肺脹之變證。第四步：辨明患者病位及病性。根據(jù)患者白色稀痰，不易咯出，心跳氣促，食欲不振，大便溏薄，尿量減少，下肢浮腫，舌潤(rùn)苔薄，脈象滑數(shù)等癥狀，考慮陽(yáng)虛為主；臟腑功能失調(diào)主要表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟陽(yáng)氣虛衰，水飲內(nèi)停，凌心射肺，當(dāng)屬水飲凌心之肺脹。2021/4/2639根據(jù)患者病程較長(zhǎng)，近日咳嗽咯痰加重，白色稀痰而不易咯出，咳則心跳氣促，尿量逐漸減少，下肢浮腫，口唇青紫，心率110次每分，可做以下檢查：1. 為明確是否伴有嚴(yán)重肺部感染以及感染部位、致病菌等，需做血常規(guī)、痰培養(yǎng)及藥敏、胸片等檢查。2. 為明確呼吸衰竭程度，需做動(dòng)脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查，了解患者缺氧和CO2潴留程度，以及是否有電解質(zhì)紊

26、亂。3. 為了解心、肺、腎功能，需做超聲心動(dòng)、肺功能、心電圖、腎功能等檢查。第五步：可做的相關(guān)檢查。2021/4/2640第六步：治療。因?yàn)楸孀C屬陽(yáng)虛血瘀，水飲為患，所以治療應(yīng)溫陽(yáng)和血，滌痰化飲。處方：附片12 g 當(dāng)歸10 g 麻黃9 g 五味子9 g 半夏9 g 桂枝10 g 白芍12 g 細(xì)辛3 g 炮姜6 g 干姜6 g 甘草6 g。用法：水煎服，日1劑，分2次服。（中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)案精選臨床驗(yàn)集）2021/4/2641一、常用中成藥1. 痰濁阻肺 杏蘇二陳丸、陳夏六君子丸、清氣化痰丸。2. 痰熱郁肺 祛痰靈、貝羚膠囊、魚(yú)腥草片、竹瀝水、猴棗散、羚貝止咳糖漿、蛇膽川貝膠囊、魚(yú)腥草注射液。3.

27、 痰蒙神竅 至寶丹、安宮牛黃丸、羚羊角粉、醒腦靜注射液。4. 肺腎氣虛 固本咳喘片、蛤蚧定喘膠囊、喘可治注射液、參蛤散。5. 陽(yáng)虛水泛 金匱腎氣丸、濟(jì)生腎氣丸。【常用中成藥及經(jīng)驗(yàn)方】2021/4/2642二、經(jīng)驗(yàn)方1. 周氏方（中醫(yī)雜志，1990（1）：23）功能：化痰行瘀，降氣平喘。主治：痰濁壅肺之肺脹。組成：法半夏10g 炙甘草3 g 炒蘇子10 g 葶藶子10 g 旋覆花（包）5 g 降香3 g 當(dāng)歸10 g 丹參10 g 桃仁10 g 紅花6 g用法：水煎法，日1劑，分2次服。2. 五虎二陳湯（遼寧中醫(yī)雜志，1992（3）：1）功能：清熱化痰。主治：痰熱郁肺型之肺脹。組成：麻黃10 g

28、 杏仁10 g（打） 石膏20 g（后下） 橘皮10 g 半夏10 g 茯苓15 g 桑白皮30 g 人參10 g 木香10 g 沉香10 g 生姜3片 甘草6 g用法：水煎法，日1劑，分2次服。2021/4/26433. 宋氏方（中醫(yī)雜志，1994（6）：347348）功能：滌痰祛瘀，醒神開(kāi)竅。主治：肺性腦病。組成：石菖蒲10 g 郁金10 g 膽星10 g 陳皮10 g 茯苓10 g 黃芩30 g 七葉一枝花15 g 猴棗散2支 生大黃10 g 枳殼10 g 瓜蔞仁10 g服法：水煎法，日1劑，分2次服。4. 瀉肺納氣湯（上海中醫(yī)藥雜志，1987（5）：13）功能：補(bǔ)腎益肺，納氣平喘。主治

29、：肺腎氣虛之肺脹。組成：桑白皮12g 地骨皮10 g 五味子5 g 山萸肉10g 淮山藥12 g 陳皮6 g 丹參12 g 桃仁10 g 補(bǔ)骨脂12 g 熟地10 g 茯苓15 g 瓜蔞皮12 g 人參蛤蚧散（兌服）4 g 服法：水煎法，日1劑，分2次服。2021/4/26445. 肺心號(hào)方（陜西中醫(yī)1995，（4）：165166）功能：化痰活血，益氣養(yǎng)陰。主治：氣陰兩虛之肺脹。組成：葶藶子30 g 五味子15 g 黃精30 g 沙參30 g 太子參15 g 地龍20 g 蘇子12 g 赤芍20 g 丹參30 g 制南星10 g 炙甘草10 g 菖蒲10 g 桃仁12 g 郁金12 g服法：水煎法，日1劑，分2次服。2021/4/2645課堂測(cè)驗(yàn)1. 肺脹臨床表現(xiàn) ，重者 等危重證候。2. 肺脹主要病因有 ， ， 。肺脹病理主要因素是 。3. 肺脹的辨證要點(diǎn)有 ， 。其主要病變部