肺和胸膜體征解析

1、肺和胸膜體征解析呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀咳嗽咳痰 cough xpectoration胸痛 chest pain呼吸困難 dyspnea咯血 hemoptysis咳嗽、咯痰 咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間、節(jié)律和音色 咯痰的性狀、量 伴隨癥狀咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間節(jié)律和音色1咳嗽的性質(zhì) 干性咳嗽濕性咳嗽2咳嗽的時(shí)間與節(jié)律 突然出現(xiàn)的發(fā)作性咳嗽長期慢性咳嗽3咳嗽的音色 咳嗽聲音嘶啞金屬音調(diào)咳嗽陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲(雞鳴樣咳嗽)咳嗽聲音低微或無聲痰的性狀和量 痰的性質(zhì)：粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘓時(shí)痰量較多，且排痰與體位有關(guān)痰量多時(shí)靜置后出現(xiàn)分層

2、現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑膿痰有惡臭氣味者：厭氧菌感染黃綠色或翠綠色痰：銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出：白色念珠菌感染日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰：彌漫性肺泡癌胸痛疼痛的部位及放射疼痛的時(shí)間疼痛的性質(zhì)誘發(fā)、加重或減輕的因素伴隨癥狀綜合分析呼吸系統(tǒng)疾病所致胸痛特點(diǎn)胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇；多伴有咳嗽和 (或) 咯痰；常伴有原發(fā)病的癥狀和體征；胸部體檢和x線檢查?？砂l(fā)現(xiàn)病變性質(zhì)及部位。此類疾病有急性氣管炎、支氣管炎、胸膜炎、氣胸、肺栓塞和肺梗死、支氣管癌、胸膜間皮細(xì)胞瘤、肺部炎癥、過度換氣綜合征等。 自發(fā)性氣胸 胸痛的特點(diǎn)是：胸痛驟然發(fā)生

3、；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時(shí)向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。胸部x線檢查可確診。 急性胸膜炎 多由感染所致，其中結(jié)核性最為常見。早期為干性(纖維蛋白性) 胸膜炎。臨床特點(diǎn)為：尖銳刺痛或撕裂痛，多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時(shí)加劇。可伴有咳嗽、呼吸淺快。體征有患側(cè)呼吸運(yùn)動受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。當(dāng)出現(xiàn)滲出性胸膜炎時(shí)，胸痛不如干性時(shí)烈，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患。 呼吸

4、困難 起病情況 發(fā)作急緩、與體位及運(yùn)動等關(guān)系 伴隨癥狀 有無中毒史呼吸困難問診要點(diǎn)呼吸困難發(fā)生的誘因、表現(xiàn)，是吸氣性、呼氣性還是吸呼都感困難起病緩急，是突發(fā)性、還是漸進(jìn)性呼吸困難與活動、體位的關(guān)系，晝夜是否一樣是否伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰，咳痰的性狀，有否咯血，咯血量及血的性狀有無排尿、飲食異常，及高血壓、腎病與代謝疾病史有無藥物、毒物攝食史及頭痛、意識障礙、顱腦外傷史等呼吸困難伴隨癥狀與疾病 發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管、肺部疾病伴發(fā)熱：感染性疾病 伴胸痛：肺、胸膜疾病 伴咳嗽吐膿痰：支氣管、肺感染性疾病 伴吐粉紅色泡沫痰：急性左心衰 類型 時(shí)相 特點(diǎn) 病因 吸氣性 吸氣 吸氣時(shí)間延長

5、上氣道梗阻 呈三凹征呼氣性 呼氣 呼氣時(shí)間延長 下呼吸道阻塞 哮鳴音 肺泡彈性減弱 混合性 吸氣與呼氣 呼吸音異常 換氣功能障礙 病理性呼吸音肺源性呼吸困難臨床分類胸骨上窩鎖 骨上窩肋間隙三 凹 征咯血 發(fā)生的時(shí)間、誘因 血量 顏色 伴隨癥狀 咯血問診要點(diǎn)首先明確是咯血還是嘔血注意發(fā)病年齡、病程及咯血量、血的顏色和性狀，是否伴有咳痰、痰量及其性狀與嗅味有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難及其程度和與咯血癥狀之間的關(guān)系有無周身出血傾向與黃疸表現(xiàn)等 咯血與嘔血的鑒別 咯 血 嘔 血 病因 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等 消化性漬病、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等 出血前癥狀 喉部癢

6、感、胸聞、咳嗽等 上腹不適、惡心、嘔吐等 出血方式 咯出 嘔出，可為噴射狀 血色 鮮紅 棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅 血中混有物 痰、泡沫 食物殘?jiān)⑽敢?反應(yīng) 堿性 酸性 黑便 除非咽下，否則沒有 有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日 出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日 無痰 呼吸系統(tǒng)疾病常見體征視診(INSPECTION)胸壁胸廓呼吸運(yùn)動（呼吸頻率、深度、節(jié)律）胸壁異常上腔靜脈阻塞皮下氣腫胸廓異常外形扁平胸 flat chest 桶狀胸 barrel chest 佝僂病胸 rachitic chest 雞胸 pigeon chest 漏斗胸 funnel chest 一側(cè)或局部凹陷一側(cè)或局部突出 桶狀胸

7、 異常呼吸運(yùn)動不對稱: 一側(cè)減弱或增強(qiáng)頻率異常: 呼吸過速; 呼吸過緩深度異常: 酸中毒大呼吸節(jié)律異常: 潮式呼吸; 間停呼吸呼吸類型的改變潮式呼吸間停呼吸視診小結(jié)異常呼吸運(yùn)動有關(guān)疾病快慢及深淺異常多為全身及肺疾患節(jié)律改變中樞病變?yōu)槎嘁粋?cè)呼吸減弱+胸廓外形隆起凹陷不變胸腔積液、積氣顯著胸膜肥厚、肺不張肺炎雙側(cè)呼吸運(yùn)動減弱+桶狀胸肺氣腫觸診（PALPATION） 呼吸運(yùn)動異常 語顫異常 胸膜摩擦感 皮下握雪感觸診方法語音震顫產(chǎn)生條件 氣道通暢，無分泌物 胸膜臟、壁層必須接近影響因素 支氣管通暢性 肺泡含氣量 胸壁厚薄語顫與病變的關(guān)系語顫改變有關(guān)病變增 強(qiáng) 肺實(shí)變 胸腔積液上方 肺內(nèi)大空洞減弱或消

8、失 肺氣腫 阻塞性肺不張 胸腔積液、氣胸 明顯胸膜肥厚皮下握雪感皮下氣腫 肋骨骨折 產(chǎn)氣莢膜桿菌感染 醫(yī)源性叩診（PERCUSSION） 叩診方法 間接叩診法順序: 自上而下,由外向內(nèi) 由前胸到側(cè)胸,最后背部板指放置: 平貼肋間隙,與肋骨平行 (肩胛間區(qū)與脊柱平行)注意:上下左右對比叩診內(nèi)容肺上界（肺尖清音帶）肺下界及其移動度病理性叩診音肺界叩診肺上界（肺尖清音帶）46cm，右側(cè)稍窄肺下界及其移動度平靜呼吸時(shí)鎖骨中線、腋中線、肩胛線上分別為第6、8、10肋間隙肺下界移動度68cm病理性叩診音 病理性濁實(shí)音 肺部病變：含氣減少或不含氣 胸膜病變：積液、腫瘤、增厚 胸壁病變：水腫、腫瘤等 病理性鼓

9、音：空洞、氣胸 過清音：肺氣腫濁音時(shí)常見病變的鑒別叩診觸診視診常見病變音響語顫呼吸動度胸廓外形濁音增強(qiáng)減弱正常肺實(shí)變濁音減弱減弱凹陷肺不張濁音減弱減弱隆起胸腔積液聽診（AUSCULTATION）順序: 肺尖開始,自上而下,由前至后,兩側(cè)對比部位: 前胸 鎖骨上窩；鎖骨中線上、中、下部 腋前線上、下部；腋中線上、下部 （左右兩側(cè)共16個(gè)聽診部位） 背部 腋后線上、下部；肩胛間區(qū)上、下部 肩胛下區(qū)內(nèi)、外部 （左右兩側(cè)共16個(gè)聽診部位）注意：根據(jù)需要在某一部位可多聽幾個(gè)點(diǎn)； 每處至少聽12個(gè)呼吸周期 聽診內(nèi)容 呼吸音(正常、異常) 啰音 捻發(fā)音 語音傳導(dǎo) 胸膜摩擦音正常呼吸音 肺泡呼吸音 支氣管呼吸

10、音 支氣管肺泡呼吸音三種呼吸音比較 肺泡呼吸音 支氣管呼吸音 支氣管肺泡呼吸音 性質(zhì) 呈“夫”音 呈“哈”音 混合性 微風(fēng)一樣 強(qiáng)、高 較強(qiáng)、較高 吸/呼 吸氣長而強(qiáng) 相反 相等 部位 正常肺組織 胸骨上窩 肩胛間區(qū) 第1、2胸椎附近 右肺尖 背部第6、7頸椎病理性呼吸音 病理性肺泡呼吸音 病理性支氣管呼吸音 病理性支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱見于：呼吸動力障礙，肺通氣量下降 肺泡充氣受限 胸膜疾患 肺泡呼吸音增強(qiáng)見于：生理性改變（運(yùn)動） 全身性疾病（發(fā)熱、貧血） 健側(cè)代償呼氣音延長見于：慢性阻塞性肺氣腫 支氣管哮喘 斷續(xù)性呼吸音見于：局部的肺炎 (鑒別：寒冷、緊張) 小支氣管狹窄 肺尖結(jié)核

11、呼吸音粗糙見于：支氣管炎 肺炎早期及消散期病理性支氣管呼吸音 肺實(shí)變 肺內(nèi)空洞 胸腔積液上方病理性支氣管肺泡呼吸音 小范圍肺實(shí)變 肺實(shí)變不全 深部實(shí)變病灶啰音 干性啰音(dry rales) 濕性啰音(moist rales) 捻發(fā)音(crepitus)干啰音的產(chǎn)生機(jī)制支氣管狹窄管腔內(nèi)粘稠分泌物產(chǎn)生機(jī)制-支氣管腔狹窄及粘稠分泌物存在,氣流通過時(shí)產(chǎn)生摩擦或出現(xiàn)渦流。干啰音的特點(diǎn)與分類 特點(diǎn)呼氣時(shí)明顯易變性大 分類鼾音(sonorous)哨笛音(sibilant)哮鳴音(wheezes)干啰音的臨床意義兩肺滿布： 支氣管哮喘 彌漫性細(xì)支氣管炎 急性左心衰（肺淤血）局限而固定： 支氣管肺癌早期 支氣

12、管內(nèi)膜結(jié)核 濕啰音的產(chǎn)生機(jī)制氣道或肺泡內(nèi)有稀薄的分泌物氣流通過液體濕啰音的特點(diǎn)與分類 特點(diǎn)吸氣末明顯易變性小大小可并存分類粗（大）中細(xì)（?。駟舻呐R床意義 兩肺廣泛存在 急性肺水腫、兩肺廣泛支氣管肺炎 兩中下肺 肺炎、雙側(cè)支擴(kuò)、慢性支氣管炎 持久局限一處 局限病灶如肺炎、結(jié)核、支擴(kuò) 響亮性濕羅音 空洞性病灶干濕性啰音鑒別干啰音濕啰音種類鼾音、笛音、 哮鳴音粗、中、細(xì)發(fā)生機(jī)理支氣管狹窄粘稠分泌物震動稀薄分泌物空氣通過產(chǎn)生水泡發(fā)生時(shí)間呼氣時(shí)明顯吸氣時(shí)明顯呼氣延長有無易變性大小捻發(fā)音的產(chǎn)生機(jī)制捻發(fā)音的特點(diǎn)與臨床意義 特點(diǎn)極細(xì)而均勻一致、音調(diào)高的破裂音吸氣末的一剎那數(shù)次呼吸后可消失 臨床意義生理性多

13、見早期肺結(jié)核肺炎初期胸膜摩擦音 發(fā)生機(jī)理 胸膜炎癥時(shí)，胸膜變粗糙，呼吸時(shí)相互摩擦產(chǎn)生的聲音。 特點(diǎn)吸氣末和呼氣開始明顯，伴摩擦感兩側(cè)腋下、側(cè)胸壁最明顯動態(tài)變化胸膜摩擦音的臨床意義 胸膜炎（急性纖維素性） 尿毒癥 SLE胸膜摩擦音與捻發(fā)音鑒別胸膜摩擦音捻發(fā)音性質(zhì)干燥、間斷、不規(guī)則破裂音、大小一致時(shí)間吸氣、呼氣吸氣末部位側(cè)胸、腋下任何部位觸診可及不可及加壓聽診增強(qiáng)不變疼痛有無咳嗽影響無可消失語音傳導(dǎo)（聽覺語音、語音共振） 產(chǎn)生機(jī)制： 聲帶震動產(chǎn)生聲波，沿氣管支氣管及肺泡傳導(dǎo)胸壁引起共振產(chǎn)生的聲音。語音傳導(dǎo)產(chǎn)生條件 氣道通暢，無分泌物 胸膜臟、壁層必須接近影響因素 支氣管通暢性 肺泡含氣量 胸壁厚薄

14、語音傳導(dǎo)增強(qiáng) 肺實(shí)變 肺內(nèi)空洞 胸腔積液上方 支氣管語音：肺實(shí)變。 胸耳語音：大范圍肺實(shí)變。 羊鳴音：中等量胸腔積液的上方；肺實(shí)變伴 少量胸水的部位。常見疾病的肺部體征視診胸廓呼吸運(yùn)動觸診氣管語顫叩診叩診音肺下界聽診呼吸音羅音語音傳導(dǎo)大葉性肺炎的肺部體征視診胸廓兩側(cè)對稱呼吸運(yùn)動病側(cè)減弱觸診氣管正中語顫病側(cè)增強(qiáng)叩診叩診音濁音或?qū)嵰舴蜗陆缯Ｂ犜\呼吸音支氣管呼吸音羅音濕羅音語音傳導(dǎo)病側(cè)增強(qiáng)右上肺大葉性肺炎胸腔積液的肺部體征視診胸廓飽滿、肋間增寬呼吸運(yùn)動病側(cè)減弱或消失觸診氣管推向健側(cè)語顫積液區(qū)減弱，液面上增強(qiáng)叩診叩診音呈實(shí)音肺下界病側(cè)升高聽診呼吸音積液區(qū)減弱，液面上可聞支氣管呼吸音羅音 右側(cè)大量胸水肺氣腫的肺部體征視診胸廓桶狀胸呼吸運(yùn)動兩側(cè)減弱觸診氣管正中語顫減弱叩診叩診音過清音肺下界兩側(cè)下降運(yùn)動減弱聽診呼吸音減弱伴呼氣延長羅音語音傳導(dǎo)減弱胸膜增厚的肺部體征視診胸廓病側(cè)凹陷呼吸運(yùn)動